Рандомизированное исследование гаплоидентичного Hct и последующей инфузии донорских nk-клеток при ОМЛ и МДС высокого риска (DNKI-4)

5.0 Дизайн исследования

5.1. Пациент для исследования должен быть зарегистрирован PI Kyoo-Hyung Lee, MD или Young-Shin Lee, RN.

5.2. Случайное назначение 5.2.1. Пациентов случайным образом распределяли в исследуемые группы за день до начала кондиционирующей терапии (день -8).

5.2.2. Стратификация Рефрактерный ОМЛ Стратификация 1: Первично-рефрактерный по сравнению с рецидивно-рефрактерным/2 или более рецидивов Стратификация 2: бласт в периферической крови <5% против ≥5% 5.2.3. дополнительный лейкаферез будет проводиться от доноров, включенных в когорту лечения.

Стратификация ОМЛ высокого риска: ОМЛ в CR1 с признаками высокого риска по сравнению с ОД CR2

Миелодиспластический синдром высокого риска (МДС) IPSS промежуточный-2 риска по сравнению с IPSS высокого риска

6.0. Право пациента

6.1. Пациенты с рефрактерным ОМЛ Рефрактерный ОМЛ определяется следующим образом;

1. Первично-рефрактерный: невозможность достижения полной ремиссии (ПР) после 2 циклов индукционной химиотерапии; или, у пациентов ≥65 лет, прогрессирующий ОМЛ после лечения гипометилирующим агентом (увеличение бластов в периферической крови на 50% или увеличение бластов в костном мозге на 25%)
2. Рецидив, затем рефрактерный: рецидив ОМЛ, который не поддается стандартной химиотерапии спасения; или, у пациентов ≥65 лет, к гипометилирующим агентам
3. ОМЛ при ≥2 рецидивах

6.2. Пациенты с ОМЛ CR1 с хромосомными особенностями высокого риска, такими как комплексная аномалия (3 или более аномалий), -5, 5q-, -7, 7q-, 11q32 abn (не t(9;11)), inv(3), t(3;3), t(6;9), t(9;22) или моносомальный кариотип 2 аномалий или Пациенты с ОМЛ CR2

6.3. Пациенты с МДС в категориях промежуточного-2 или высокого риска по классификации IPSS

6.4. Пациенты должны быть в возрасте 19 лет и старше

6.5. Пациенты должны иметь показатели по шкале Карновского ≥70.

6.6. Пациенты и доноры клеток должны полностью понимать и подписывать формы информированного согласия.

Исключение

6.7. Беременные или кормящие женщины

6.8. Пациент с нарушением функции печени (общий билирубин ≥ 5,0 мг/дл, АСТ ≥ 5 раз выше нормы)

6.9. Пациенты с нарушением функции почек (креатинин ≥ 3,0 мг/дл)

6.10. Пациенты с клинически выраженной сердечной или легочной дисфункцией

6.11. Пациенты с инфекцией, которая прогрессирует, несмотря на соответствующее антимикробное лечение.

6.12 Пациенты с повышенной чувствительностью к гентамицину

6.13. Пациенты, получавшие аллогенную клеточную терапию

7.0. План лечения

7.1. Для исследуемой группы пациентов донорские NK-клетки будут генерироваться из гемопоэтических клеток. Донорские NK-клетки будут производиться в лаборатории GCP в Асанском институте наук о жизни командой Исследовательского центра стволовых клеток Корейского научно-исследовательского института биологических наук и биотехнологий.

7.2. Пациентам будет установлен трехпросветный центральный венозный катетер Хикмана (ЦВК). Рентген грудной клетки следует сделать после установки ЦВК, чтобы подтвердить локализацию и отсутствие образования гематомы или пневмоторакса.

7.3. Будет проведена люмбальная пункция, и интратекально будет введен метотрексат без консервантов в дозе 10 мг/м2 (всего не более 15 мг).

7.4. Женщинам в период менструации назначают норэтиндрон (норлутат) по 10 мг перорально в день.

7.5. Препаративная схема (Bu-Flu-ATG; см. также Приложение V): 7.5.1. Бусульфекс (Bu) 3,2 мг/кг/день в/в ежедневно в дни -7 и -6. Пациенты старше 64 лет или имеющие серьезные сопутствующие заболевания могут получать Бу только на -7-й день.

7.5.2. Флударабин (грипп) 30 мг/м2/день в D5W 100 мл внутривенно в течение 30 минут, начиная с 16:00, ежедневно в дни -7, -6, -5, -4, -3 и -2.

7.5.3. Метилпреднизолон 2 мг/кг в D5W 100 мл внутривенно в течение 30 минут в дни -4, -3, -2 и -1.

7.5.4. Антитимоцитарный глобулин (Тимоглобулин, Genzyme Transplant, Кембридж, Массачусетс, США) 2,5 мг/кг/сут в н/с 500–800 мл (менее 4 мг/мл) в/в в течение 4 ч, начиная с 8:00, ежедневно в дни - 3, -2 и -1.

7.6. Сбор гемопоэтических стволовых клеток от доноров. 7.6.1. HLA-гаплоидентичный семейный донор будет получать гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF, Grasin) 10 мкг/кг путем подкожной (п/к) инъекции в течение 5 дней (с -3 дня по 1 день). Ежедневно будет проводиться общий анализ крови. В дни 0, 1 и 2 мононуклеарные клетки периферической крови собирают с помощью лейкафереза ​​(Amicus, Fenwal). Женщинам-донорам или донорам с плохим состоянием периферических вен может быть установлен катетер Quinton или Groshong. Будет взят образец для подсчета общего числа клеток, мононуклеарных клеток, клеток CD34+, клеток CD3+, клеток CD4+ и клеток CD8+. Клетки, собранные в дни 0 и 1, будут трансплантированы пациентам в тот же день без дальнейших манипуляций. В день 0 следует собрать не менее 2x106/кг клеток CD34+. В противном случае по усмотрению лечащего врача может быть назначен дополнительный сбор. Г-КСФ является наиболее часто назначаемым донорам агентом для сбора клеток, и за последние 25 лет не было зарегистрировано ни одного документа о долгосрочных побочных эффектах. Тем не менее, доноры клеток в исследовании будут контролироваться на предмет возможных побочных эффектов Г-КСФ.

7.6.2. Клетки, собранные на 2-й день, будут транспортированы в лабораторию GCP для получения NK-клеток (группа исследования). Подробнее о получении донорских NK-клеток см. в приложении V.

7.7. Инфузия гемопоэтических клеток периферической крови для трансплантации (дни 0 или 0-1 или 0-2).

7.7.1. Для трансплантации, соответствующей или незначительно несовместимой по системе АВО, будет проводиться премедикация авилом 45,5 мг внутривенно и ацетаминофеном 600 мг перорально. Стволовые клетки будут вводиться через CVC в течение 1 часа.

7.7.2 Для трансплантации с большим несоответствием по системе АВО премедикация авилом 45,5 мг внутривенно, ацетаминофен 600 мг перорально, 10% маннитол 100 г внутривенно в течение 4 часов, начиная за 30 минут до инфузии стволовых клеток, и гидрокортизон 250 мг внутривенно непосредственно перед инфузией стволовых клеток и за 30 минут до нее. будет дано. Стволовые клетки будут вводиться через CVC в течение 1 часа.

Инфузия донорских NK-клеток (см. приложение V) 7.8. Пациенты в группе исследования будут получать инфузию донорских NK-клеток примерно на 13-й и 20-й дни. Допустимый диапазон времени инфузии будет +/- 3 дня.

7.9. Для DNKI, вводимого на 13-й день (DNKI-1), доза клеток составляет 1-2×108/кг или примерно половину полученного количества. Для введения DNKI на 20-й день (DNKI-2) доза клеток составляет до 5×108/кг. 7.10. Ампулу Avil 1 вводят внутривенно за 30 минут до каждой инфузии NK-клеток.

8.0 Поддерживающий уход. 8.1. Дилантин 15 мг/кг (МТ) интраперитонеально 200 мл внутривенно в течение 1 часа для загрузки в день -8, затем по 200 мг перорально два раза в день в течение дня -6 или -5.

8.2. Порошок клотримазола в паховую, подмышечную и перианальную области 2 раза в день с -8 дня до абсолютного числа нейтрофилов (АНЧ) > 3000/мкл.

8.3. Бикарбонат натрия/солевой раствор для полоскания рта 4 раза в день до разрешения мукозита. 8.4.. Микафунгин 50 мг в/в 1 р/сут с 1-го дня до АЧН > 3000/мкл. 8.5. Ципрофлоксацин 500 мг перорально 2 раза в сутки (для селективной деконтаминации кишечника) до тех пор, пока АЧН не превысит 3000/мкл. При первом всплеске лихорадки прием ципрофлоксацина прекращают и назначают антибиотики широкого спектра действия.

8.6. Ацикловир 250 мг/м2 внутривенно два раза в день будет вводиться с 1-го дня и будет заменен на ацикловир 400 мг перорально два раза в день до прекращения введения циклоспорина.

8.7. Г-КСФ 450 мкг в/в ежедневно с 5-го дня до достижения АЧН >3000/мкл. 8.8. Пациентов гидратируют 0,9% раствором НС со скоростью 100 мл/ч, в то время как пациенты получают бусульфан.

8.9. Азитромицин 125 мг в/в или перорально ежедневно, начиная с АЧН >500/мкл до 1 года, если нет признаков РТПХ. У пациентов с РТПХ прием азитромицина будет продолжаться до разрешения РТПХ и прекращения иммуносупрессивной терапии.

8.10. Бактрим 2 т перорально один раз в день три раза в неделю, когда АЧН >3000/мкл. 8.11. Внутривенный иммуноглобулин 500 мг/кг (МТ) внутривенно в течение 6 часов каждые 2 недели, начиная с 7-го дня до 90-го дня, затем ежемесячно до 180-го дня.

9. Профилактика РТПХ 9.1. Циклоспорин 1,5 мг/кг внутримышечно 100 мл внутривенно в течение 2–4 часов каждые 12 часов, начиная с первого дня. Корректируйте дозу циклоспорина, чтобы обеспечить соответствующий уровень в крови (100–300 нг/мл в цельной крови) и в соответствии с изменением функции почек.

9.2. Дозировка циклоспорина будет изменена на пероральную дозировку, когда пероральное кормление станет возможным. При отсутствии РТПХ дозу циклоспорина снижают на 10-20% каждые 2-4 недели, начиная с 30-го и 60-го дня ПХТ.

9.3. Мониторинг цитомегаловируса (ЦМВ) и вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ): Анализ антигенемии ЦМВ в крови и количественная ПЦР на ВЭБ будут проводиться не реже одного раза в неделю, начиная с дня -7 до дня 100. Если антигенемия ЦМВ положительна, превентивное лечение ганцикловиром будет рассмотрено следующим образом; 5 мг/кг в/в (каждые 12 часов в течение 7 дней затем) один раз в день до 1-2 недель после отрицательной конверсии антигенемии ЦМВ. Когда ДНК ВЭБ обнаруживается с помощью ПЦР, инфузия ритуксимаба 375 мг/м2 будет проводиться еженедельно до тех пор, пока ДНК не перестанет обнаруживаться.

9.4. Профилактика ЦНС: не содержащий консервантов метотрексат будет вводиться интратекально после того, как у пациента восстановится количество тромбоцитов до уровня более 50 000/мкл. Метотрексат 10 мг/м2 (всего не более 15 мг) будет вводиться интратекально один раз каждые 2 недели три раза (всего четыре дозы, включая одну, введенную перед подготовительным режимом).

10.0. Оценка лечения

10.1. Обследование донора будет включать типирование HLA-A, -B, -C и -DRB1 на основе методов ПЦР-секвенирования, типирование ABO/Rh, общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, биохимию, BUN/фосфор, электролиты, коагуляционную батарею, анализ мочи с микроскопией. , ЭКГ, легочная и боковая грудная клетка, HBsAg, HBsAb, HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV (IgG), HSV (IgG), серология EBV, титр токсоплазмы (IgG), VZV (IgG) (Приложение II).

10.2. Работа с пациентом будет включать в себя; Типирование HLA-A, -B, -C и -DRB1 на основе методов ПЦР-секвенирования, ABO/Rh-типирование, общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, химический анализ, BUN/фосфор, электролиты, коагуляционная батарея, анализ мочи с микроскопией, сканирование MUGA или эхокардиограмма , консультация стоматолога и фильмы Panorex, консультация ЛОР и фильмы PNS, PFT с DLCO, рентген грудной клетки, ЭКГ, диагностическая люмбальная пункция с жидкостной батареей (количество клеток, глюкоза, белок, LD, грибковые и бактериальные культуры, цитоспин), костный мозг аспирация и биопсия с цитогенетическими и соответствующими молекулярными тестами (такими как bcr-abl, pml-rara, aml1-eto), HBsAg, HBsAb, HBcAb (IgG), HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV (IgG, IgM), HSV (IgG, IgM), серология EBV, титр токсоплазмы (IgG), VZV (IgG), сывороточный тест на беременность (бета-ХГЧ) у женщин и титры изоагглютинина, если ABO не соответствует HCT.

10.3. Статус смешанного химеризма будет оцениваться с помощью ПЦР-анализа коротких тандемных повторов (STR) с помощью мультиплексных праймеров. Статус химеризма будет проанализирован по ДНК цельной крови через 1, 3 и 6 месяцев после HCT.

10.4. Антигенемия цитомегаловируса (ЦМВ) крови и количественные анализы ПЦР на ВЭБ будут проводиться не реже одного раза в неделю до 100-го дня HCT.

10.5. Иммунное восстановление пациентов после трансплантации стволовых клеток будет контролироваться подсчетом субпопуляции лимфоцитов (Приложение VII) и измерением уровней IgG, IgM, IgA и субпопуляции IgG (G1, G2, G3) 1, 3, 6, и через 12 месяцев после ТГСК.

10.6. Пациентов будут сопровождать физическим осмотром и соответствующим анализом крови, включая общий анализ крови, по крайней мере, каждые 3 месяца в течение 3 лет после трансплантации, а затем ежегодно.

10.7. Исследование костного мозга с цитогенетикой будет проводиться через 3-4 недели после ТГСК и впоследствии по мере необходимости.

10.8. 5 мл костного мозга и 15 мл гепаринизированной крови, полученные на -8 день, будут отправлены в лабораторию Asan-KRIBB для иммунофенотипирования и функционального анализа. Кроме того, 15 мл гепаринизированной крови, полученной через 1, 3, 6 и 12 месяцев после ПХТ, будут отправлены в лабораторию Asan-KRIBB для иммунофенотипирования и функционального анализа (см. Приложения VII и VIII).

10.9. Уровни цитокинов плазмы (интерферон-γ, TNF-α, IL-6, IL-15, растворимый рецептор IL-2) будут измеряться через 1, 3, 6 и 12 месяцев после HCT.

10.10. В день DNKI (13 и 20 дни) 5 мл гепаринизированной периферической крови отправят в лабораторию Asan-KRIBB для определения титра АТГ.

10.11. Будет включено 96 пациентов, поддающихся оценке (48 в группе DNKI; 48 в контрольной группе). После набора 40 пациентов будет проведен промежуточный анализ.

10.12. Период регистрации составляет 60 месяцев с момента утверждения Министерством безопасности пищевых продуктов и лекарственных средств Кореи.

10.13. Непрерывные переменные будут сравниваться с использованием Т-критерия или критерия Манна-Уитни. Категориальные переменные будут сравниваться с использованием критерия хи-квадрат. Наконец, переменные время-событие будут сравниваться с использованием критерия логарифмического ранга с дополнительным многомерным анализом, если это необходимо.

10.14. Пациенты будут немедленно исключены из исследования, если пациент отзовет свое согласие на участие в исследовании.

11.0. Определение конечных точек и ответ

11.1. Возникновение и тяжесть побочных эффектов инфузии NK-клеток, наблюдаемых в исследовании, будут контролироваться и оцениваться в соответствии с Общими критериями токсичности версии 3.0 (2006; Национальный институт рака). РТПХ будет диагностироваться и оцениваться по опубликованным критериям, перечисленным в Приложении III. TRM будет определяться как любая смерть, наступившая после трансплантации без прогрессирования лейкемии.

11.2.CR определяется как бласт менее 5% в костном мозге с восстановлением количества нейтрофилов более 1000/мкл и отсутствием экстрамедуллярного заболевания. CR костного мозга определяется как бласт менее 5% в костном мозге, отсутствие бластов в периферической крови, количество нейтрофилов более 500/мкл, количество тромбоцитов более 20 000/мкл и отсутствие экстрамедуллярного заболевания.

11.3. Рецидив лейкемии определяется как более 5% лейкозных бластов в образце костного мозга после ранее задокументированного CR. У пациентов с персистирующим лейкозом после ТГСК днем ​​прогрессирования лейкоза считали день повторного появления лейкозных бластов в периферической крови при исследовании костного мозга, показывающем более 5% персистирующих бластов.

11.4. Бессобытийная выживаемость будет измеряться со дня ТГСК до рецидива лейкемии, смертности, связанной с трансплантацией, или последнего наблюдения. Общая выживаемость будет измеряться от HCT до смерти от любой причины или последнего последующего наблюдения.