Randomizovaná studie haploidentické Hct a následné infuze NK buněk dárce u vysoce rizikové AML a MDS (DNKI-4)

5.0 Návrh studie

5.1. Studovaného pacienta by měl zapsat PI Kyoo-Hyung Lee, MD nebo Young-Shin Lee, RN.

5.2. Náhodné přiřazení 5.2.1. Pacienti byli náhodně rozděleni do skupin studie den před zahájením kondicionační terapie (den -8).

5.2.2. Stratifikace Refrakterní AML Stratifikace 1: Primární refrakterní vs. relaps-refrakterní/2 nebo více relapsů Stratifikace 2: blast periferní krve <5 % vs. ≥5 % 5.2.3. extra leukaferéza bude provedena u dárců zařazených do léčebné kohorty.

Stratifikace AML s vysokým rizikem: AML v CR1 s vysoce rizikovými funkcemi vs. AML CR2

Vysoce rizikový myelodysplastický syndrom (MDS) IPSS střední-2 riziko vs. IPSS vysoké riziko

6.0. Způsobilost pacienta

6.1. Pacienti s refrakterní AML Refrakterní AML je definována následovně;

1. Primárně refrakterní: nedosažení kompletní remise (CR) po 2 cyklech indukční chemoterapie; nebo u pacienta ve věku ≥ 65 let progresivní AML po léčbě hypometylačním činidlem (zvýšení počtu blastů v periferní krvi o 50 % nebo zvýšení blastů v kostní dřeni o 25 %)
2. Relaps pak refrakterní: recidiva AML, která je refrakterní na standardní záchrannou chemoterapii; nebo u pacienta ve věku ≥65 let na hypomethylační činidlo
3. AML u ≥ 2 relapsů

6.2. Pacienti v AML CR1 s vysoce rizikovými chromozomálními znaky, jako je komplexní abnormalita (3 a více abnormalit), -5, 5q-, -7, 7q-, 11q32 abn (non t(9;11)), inv(3), t(3;3), t(6;9), t(9;22) nebo monosomální karyotyp 2 abnormalit nebo pacientů v AML CR2

6.3 Pacienti s MDS, v kategoriích středního-2 nebo vysokého rizika podle IPSS klasifikace

6.4. Pacienti by měli být starší 19 let

6.5. Pacienti by měli mít výkonnostní stupnici podle Karnofského ≥70

6.6. Pacienti a dárci buněk musí plně rozumět a podepsat informovaný souhlas

Vyloučení

6.7. Těhotné nebo kojící ženy

6.8. Pacient s abnormální funkcí jater (celkový bilirubin ≥ 5,0 mg/dl, AST ≥ 5násobek horních normálních limitů)

6.9. Pacienti s abnormální funkcí ledvin (kreatinin ≥ 3,0 mg/dl)

6.10. Pacienti s klinicky zjevnou srdeční nebo plicní dysfunkcí

6.11. Pacienti s infekcí, která progreduje navzdory vhodné antimikrobiální léčbě

6.12 Pacienti s přecitlivělostí na gentamicin

6.13. Pacienti, kteří podstoupili alogenní buněčnou terapii

7.0.Léčebný plán

7.1. Pro studovanou skupinu pacientů budou dárcovské NK buňky generovány z hematopoetických buněk. Dárcovská NK buňka bude vyrobena v laboratoři GCP v Asan Institute of Life Science týmem Centra pro výzkum kmenových buněk, Korea Research Institute of Bioscience and Biotechnology.

7.2. Pacientům bude umístěn Hickmanův centrální žilní katétr (CVC) s trojím lumenem. Po zavedení CVC by měl být pořízen RTG snímek hrudníku, aby se potvrdila lokalizace a nepřítomnost tvorby hematomu nebo pneumotoraxu.

7.3. Bude provedena lumbální punkce a intratekálně bude podán methotrexát bez konzervačních látek 10 mg/m2 (nepřekročit 15 mg celkem).

7.4. Menstruujícím ženám bude podáván norethindron (Norlutate) 10 mg po denně.

7.5. Preparativní režim (Bu-Flu-ATG; viz také Příloha V): 7.5.1. Busulfex (Bu) 3,2 mg/kg/den iv denně ve dnech -7 a -6. Pacienti, kteří jsou starší než 64 let nebo kteří mají významné komorbidity, mohou dostávat Bu pouze v den -7.

7.5.2. Fludarabin (Chřipka) 30 mg/m2/den v D5W 100 ml iv po dobu 30 minut počínaje 16:00 denně ve dnech -7, -6, -5, -4, -3 a -2.

7.5.3. Methylprednisolon 2 mg/kg v D5W 100 ml iv po dobu 30 minut ve dnech -4, -3, -2 a -1.

7.5.4. Antithymocytární globulin (Thymoglobulin, Genzyme Transplant, Cambridge, MA, USA) 2,5 mg/kg/den v N/S 500-800 ml (méně než 4 mg/ml) iv po dobu 4 hodin počínaje 8:00 denně ve dnech - 3, -2 a -1.

7.6. Odběr hematopoetických kmenových buněk od dárců. 7.6.1. HLA-haploidentický rodinný dárce bude dostávat faktor stimulující kolonie granulocytů (G-CSF, Grasin) 10 ug/kg subkutánní (sc) injekcí po dobu 5 dnů (od dne -3 do dne 1). Bude probíhat denní CBC. Ve dnech 0, 1 a 2 budou mononukleární buňky periferní krve odebrány leukaferézou (Amicus, Fenwal). Dárkyně nebo dárkyně s vadnou periferní žilou může mít zaveden Quintonův nebo Groshongův katétr. Bude odebrán vzorek pro celkový počet buněk, mononukleárních buněk, CD34+ buněk, CD3+ buněk, CD4+ buněk a CD8+ buněk. Buňky odebrané ve dnech 0 a 1 budou transplantovány pacientům ve stejný den bez další manipulace. V den 0 by mělo být odebráno alespoň 2x106/kg CD34+ buněk. Pokud ne, může být naplánován další odběr podle uvážení ošetřujícího lékaře. G-CSF je nejčastěji podávanou látkou dárcům pro odběr buněk a během posledních 25 let nebyl dokumentován žádný dokument o dlouhodobých vedlejších účincích. Dárci buněk ve studii však budou monitorováni pro možný vedlejší účinek G-CSF.

7.6.2. Buňky odebrané v den 2 budou transportovány do laboratoře GCP pro generování NK buněk (studijní rameno). Podrobnosti o generaci dárcovských NK buněk najdete v příloze V.

7.7. Infuze krvetvorných buněk periferní krve pro transplantaci (dny 0 nebo 0-1 nebo 0-2).

7.7.1. U transplantace ABO shodné nebo malé nesprávné transplantace bude podána premedikace přípravkem Avil 45,5 mg iv push a acetaminofenem 600 mg po. Kmenové buňky budou podávány infuzí přes CVC po dobu 1 hodiny.

7.7.2 U velké transplantace ABO se neshodou, premedikace přípravkem Avil 45,5 mg iv push, acetaminofenem 600 mg po, 10% manitolem 100 g iv během 4 hodin počínaje 30 minutami před infuzí kmenových buněk a hydrokortisonem 250 mg iv těsně před a 30 minut infuze kmenových buněk bude dáno. Kmenové buňky budou podávány infuzí přes CVC po dobu 1 hodiny.

Infuze NK buněk dárce (viz příloha V) 7.8. Pacienti v rameni studie dostanou infuzi dárcovských NK buněk kolem 13. a 20. dne. Přípustný rozsah doby infuze bude +/- 3 dny.

7.9. Pro DNKI, který má být podán 13. den (DNKI-1), je dávka buněk 1-2 x 108/kg nebo přibližně polovina vytvořeného množství. Pro DNKI, která má být podána 20. den (DNKI-2), je dávka buněk až 5x108/kg. 7.10. Ampulka Avil 1 bude podána intravenózně 30 minut před každou infuzí NK buněk.

8.0 Podpůrná péče. 8.1. Dilantin 15 mg/kg (ABW) v NS 200 ml iv po dobu 1 hodiny pro plnění v den -8, poté 200 mg po bid do dne -6 nebo -5.

8.2. Klotrimazolový prášek do třísel, axily a perianální oblasti bid ode dne -8 do absolutního počtu neutrofilů (ANC) > 3 000/ul.

8.3. Hydrogenuhličitan sodný/fyziologický roztok ústní voda qid, dokud se mukositida nevyřeší. 8.4.. Micafungin 50 mg iv qd od 1. dne do ANC > 3 000/ul. 8.5. Ciprofloxacin 500 mg po bid (pro selektivní dekontaminaci střev) do ANC > 3 000/ul. Při prvním vzestupu horečky se ciprofloxacin vysadí a zahájí se širokospektrá antibiotika.

8.6. Acyclovir 250 mg/m2 iv dvakrát denně bude podáván ode dne 1 a bude změněn na acyklovir 400 mg po bid až do přerušení podávání cyklosporinu.

8.7. G-CSF 450 ug iv denně od 5. dne do ANC > 3 000/ul. 8.8. Pacienti jsou hydratováni s 0,9 % NS při 100 ml/h, zatímco pacienti dostávají busulfan.

8.9. Azithromycin 125 mg iv nebo po denně počínaje, když ANC > 500/ul, do 1 roku, pokud nejsou žádné známky GVHD. U pacientů s GVHD bude podávání azithromycinu pokračovat až do vymizení GVHD a ukončení imunosupresivní léčby.

8.10. Bactrim 2 t po jednou denně třikrát týdně při ANC >3 000/ul. 8.11. Intravenózní imunoglobulin 500 mg/kg (ABW) iv po dobu 6 hodin každé 2 týdny počínaje 7. dnem až do dne 90, poté měsíčně do dne 180.

9. Profylaxe GVHD 9.1. Cyklosporin 1,5 mg/kg v N/S 100 ml iv během 2-4 hodin q12 hod. počáteční den -1. Upravte dávku cyklosporinu tak, aby byla zajištěna vhodná hladina v krvi (100-300 ng/ml v plné krvi) a podle změny funkce ledvin.

9.2. Dávkování cyklosporinu se změní na perorální, jakmile bude perorální podávání proveditelné. Za předpokladu, že nedojde k žádné GVHD, bude dávka cyklosporinu snižována o 10%-20% každé 2-4 týdny počínaje mezi 30. a 60. dnem HCT.

9.3. Monitorování cytomegaloviru (CMV) a viru Epstein-Barrové (EBV): Test antigenemie CMV v krvi a kvantitativní EBV PCR se budou provádět alespoň jednou týdně od -7 do dne 100. Pokud je CMV antigenémie pozitivní, bude zvážena preemptivní léčba ganciklovirem následovně; 5 mg/kg iv (pak každých 12 hodin po dobu 7 dnů) jednou denně do 1-2 týdnů po negativní konverzi CMV antigenemie. Když je EBV DNA detekována pomocí PCR, bude zvažována infuze rituximabu 375 mg/m2 jednou týdně, dokud DNA již nebude detekovatelná.

9.4. Profylaxe CNS: Methotrexát bez konzervačních látek bude podáván intratekálně poté, co se u pacienta obnoví počet krevních destiček nad 50 000/mcl. Methotrexát 10 mg/m2 (nepřekročit celkovou dávku 15 mg) bude podáván intratekálně jednou za 2 týdny třikrát (celkem čtyři dávky včetně jedné podané před přípravným režimem).

10,0. Hodnocení léčby

10.1. Vyšetření dárců bude zahrnovat typizaci HLA-A, -B, -C a -DRB1 založenou na metodách sekvenování PCR, typizaci ABO/Rh, CBC s počtem retikulocytů, chemii, BUN/fosfor, elektrolyty, koagulační baterii, analýzu moči s mikroskopií , EKG, hrudní PA a laterální, HBsAg, HBsAb, HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV(IgG), HSV(IgG), sérologie EBV, titr toxoplasmy (IgG), VZV (IgG) (příloha II).

10.2. Práce s pacientem bude zahrnovat; Typizace HLA-A, -B, -C a -DRB1 založená na metodách sekvenování PCR, typizace ABO/Rh, CBC s počtem retikulocytů, chemie, BUN/fosfor, elektrolyty, koagulační baterie, analýza moči s mikroskopií, sken MUGA nebo echokardiogram , stomatologické poradenství a filmy Panorex, ORL konzultace a PNS filmy, PFT s DLCO, RTG hrudníku, EKG, diagnostická lumbální punkce s tekutinovou baterií (počet buněk, glukóza, protein, LD, plísňové a bakteriální kultury, cytospin), kostní dřeň aspirace a biopsie s cytogenetikou a vhodnými molekulárními testy (jako je bcr-abl, pml-rara, aml1-eto), HBsAg, HBsAb, HBcAb (IgG), HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV (IgG, IgM), HSV (IgG, IgM), sérologie EBV, titr toxoplazmy (IgG), VZV (IgG), těhotenský test v séru (beta-hCG) u žen a titry isoaglutininu, pokud se ABO neshoduje s HCT.

10.3. Stav smíšeného chimérismu bude hodnocen pomocí PCR analýzy krátkých tandemových repetic (STR) pomocí multiplexních primerů. Stav chimerismu bude analyzován z DNA plné krve po 1, 3 a 6 měsících po HCT.

10.4. Antigenémie krevního cytomegaloviru (CMV) a kvantitativní EBV PCR testy budou prováděny alespoň jednou týdně až do 100. dne HCT.

10.5. Imunitní zotavení pacientů po transplantaci kmenových buněk bude monitorováno počtem lymfocytů podskupiny (Příloha VII) a měřením hladin Ig G, Ig M, Ig A a podskupiny Ig G (G1, G2, G3) 1., 3., 6. a 12 měsíců po HCT.

10.6. Pacienti budou sledováni fyzikálním vyšetřením a příslušným krevním testem včetně CBC alespoň každé 3 měsíce po dobu 3 let po transplantaci a poté každý rok.

10.7. Vyšetření kostní dřeně s cytogenetikou bude provedeno 3 až 4 týdny po HCT a následně podle potřeby.

10.8. 5 ml kostní dřeně a 15 ml heparinizované krve získané v den -8 bude odesláno do laboratoře Asan-KRIBB k imunitní fenotypizaci a funkční analýze. Kromě toho bude 15 ml heparinizované krve získané 1, 3, 6 a 12 měsíců po HCT odesláno do laboratoře Asan-KRIBB pro imunitní fenotypizaci a funkční analýzu (viz Přílohy VII a VIII).

10.9. Hladiny plazmatických cytokinů (interferon-y, TNF-α, IL-6, IL-15, rozpustný receptor IL-2) budou měřeny 1, 3, 6 a 12 měsíců po HCT.

10.10. V den DNKI (13. a 20. den) bude odesláno 5 ml heparinizované periferní krve do laboratoře Asan-KRIBB ke stanovení titru ATG.

10.11. Bude zařazeno 96 hodnotitelných pacientů (48 v rameni DNKI; 48 v kontrolním rameni). Po zařazení 40 pacientů bude provedena interim analýza.

10.12. Doba registrace je 60 měsíců od schválení korejským ministerstvem pro bezpečnost potravin a léčiv.

10.13. Spojité proměnné budou porovnány pomocí T-testu nebo Mann-Whitneyho testu. Kategorické proměnné budou porovnány pomocí chí-kvadrát testu. Nakonec budou proměnné časové události porovnány pomocí log-rank testu s volitelnou vícerozměrnou analýzou, pokud je to nutné.

10.14. Pacienti budou ze studie okamžitě odstraněni, pokud pacient odvolá souhlas s účastí ve studii.

11.0. Definice koncových bodů a odezvy

11.1.Výskyt a závažnost vedlejších účinků infuze NK buněk pozorovaných ve studii bude monitorován a hodnocen podle Common Toxicity Criteria v3.0(2006; Národní onkologický ústav). GVHD bude diagnostikována a klasifikována podle publikovaných kritérií uvedených v příloze III. TRM bude definováno jako jakékoli úmrtí po transplantaci bez progrese leukémie.

11.2.CR je definována jako blast menší než 5 % ve dřeni s obnovením počtu neutrofilů nad 1 000/ul a bez extramedulárního onemocnění. CRdřeň je definována jako blast menší než 5 % ve dřeni, žádný blast v periferní krvi, počet neutrofilů nad 500/ul, počet krevních destiček nad 20 000/ul a žádné extramedulární onemocnění.

11.3. Recidiva leukémie je definována jako více než 5% leukemických blastů ve vzorku kostní dřeně po dříve zdokumentovaném CR. U pacientů s perzistující leukémií po HCT byl den progrese leukémie definován jako den, kdy se leukemické blasty znovu objevily v periferní krvi, přičemž vyšetření kostní dřeně ukázalo více než 5 % perzistujících blastů.

11.4. Přežití bez příhody bude měřeno ode dne HCT do recidivy leukémie, mortality související s transplantací nebo posledního sledování. Celkové přežití bude měřeno od HCT do úmrtí z jakékoli příčiny nebo posledního sledování.