Estudo randomizado de Hct haploidêntico e infusão subsequente de células nk de doadores em AML e MDS de alto risco (DNKI-4)

5.0 Desenho do estudo

5.1. O paciente do estudo deve ser inscrito por PI Kyoo-Hyung Lee, MD ou Young-Shin Lee, RN.

5.2. Atribuição aleatória 5.2.1. Os pacientes foram aleatoriamente designados para os braços do estudo um dia antes do início da terapia de condicionamento (dia -8).

5.2.2. Estratificação LMA refratária Estratificação 1: Primária refratária vs. recidiva-refratária/2 ou mais recaídas Estratificação 2: explosão de sangue periférico <5% vs. ≥5% 5.2.3. leucaférese extra será realizada de doadores designados para a coorte de tratamento.

Estratificação AML de alto risco: AML em CR1 com características de alto risco vs. AML CR2

Síndrome mielodisplásica (SMD) de alto risco IPSS de risco intermediário-2 vs. IPSS de alto risco

6.0. Elegibilidade do paciente

6.1. Pacientes com AML refratária A AML refratária é definida como segue;

1. Refratária primária: falha em atingir a remissão completa (CR) após 2 ciclos de quimioterapia de indução; ou, em paciente ≥65 anos de idade, LMA progressiva após tratamento com agente hipometilante (aumento de blastos no sangue periférico em 50% ou aumento de blastos na medula óssea em 25%)
2. Recaída então refratária: recorrência de LMA, que é refratária à quimioterapia de resgate padrão; ou, em paciente ≥65 anos de idade, a agente hipometilante
3. AML em ≥2 recaídas

6.2. Pacientes em LMA CR1 com características cromossômicas de alto risco, como anormalidade complexa (3 ou mais anormalidades), -5, 5q-, -7, 7q-, 11q32 abn (não t(9;11)), inv(3), t(3;3), t(6;9), t(9;22), ou cariótipo monossômico de 2 anormalidades ou Pacientes em AML CR2

6.3 Pacientes com SMD, em categorias de risco intermediário-2 ou alto pela classificação IPSS

6.4. Os pacientes devem ter 19 anos de idade ou mais

6.5. Os pacientes devem ter escala de desempenho de Karnofsky ≥70

6.6. Os pacientes e doadores de células devem entender completamente e assinar os formulários de consentimento informado

Exclusão

6.7. Mulheres grávidas ou lactantes

6.8. Paciente com função hepática anormal (bilirrubina total ≥ 5,0 mg/dl, AST ≥ 5 vezes os limites normais superiores)

6.9. Pacientes com função renal anormal (creatinina ≥ 3,0 mg/dl)

6.10. Pacientes com disfunção cardíaca ou pulmonar clinicamente evidente

6.11. Pacientes com infecção progressiva apesar do tratamento antimicrobiano adequado

6.12 Pacientes com hipersensibilidade à gentamicina

6.13. Pacientes que receberam terapia celular alogênica

7.0.Plano de tratamento

7.1. Para o grupo de pacientes do estudo, as células NK doadoras serão geradas a partir das células hematopoiéticas. A célula NK doadora será produzida no laboratório GCP no Asan Institute of Life Science por uma equipe do Stem Cell Research Center, Korea Research Institute of Bioscience and Biotechnology.

7.2. Os pacientes terão um cateter venoso central Hickman de lúmen triplo (CVC). A radiografia de tórax deve ser realizada após a colocação do CVC para confirmar a localização e a ausência de formação de hematoma ou pneumotórax.

7.3. A punção lombar será realizada e metotrexato sem conservantes 10 mg/m2 (não exceder 15 mg no total) será administrado por via intratecal.

7.4. As mulheres menstruadas receberão noretindrona (Norlutate) 10 mg por via oral diariamente.

7.5. O regime preparatório (Bu-Flu-ATG; ver também Apêndice V): 7.5.1. Bussulfex (Bu) 3,2 mg/kg/dia iv diariamente nos dias -7 e -6. Pacientes com mais de 64 anos de idade ou com comorbidades significativas podem receber Bu apenas no dia -7.

7.5.2. Fludarabina (Flu) 30 mg/m2/dia em D5W 100 ml iv durante 30 minutos começando às 16h diariamente nos dias -7, -6, -5, -4, -3 e -2.

7.5.3. Metilprednisolona 2 mg/kg em D5W 100 ml iv durante 30 minutos nos dias -4, -3, -2 e -1.

7.5.4. Globulina antitimócito (Timoglobulina, Genzyme Transplant, Cambridge, MA, EUA) 2,5 mg/kg/dia em N/S 500-800 ml (menos de 4 mg/ml) iv durante 4 horas, começando às 8h diariamente nos dias - 3, -2 e -1.

7.6. Coleta de células-tronco hematopoiéticas dos doadores. 7.6.1. O doador da família HLA-haploidêntica receberá fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF, Grasin) 10 ug/kg por injeção subcutânea (sc) por 5 dias (do dia -3 ao dia 1). Será feito hemograma diário. Nos dias 0, 1 e 2, as células mononucleares do sangue periférico serão coletadas por leucaférese (Amicus, Fenwal). Um doador do sexo feminino ou um com veia periférica ruim pode ter um cateter Quinton ou Groshong colocado. Uma amostra será coletada para contagem de células totais, células mononucleares, células CD34+, células CD3+, células CD4+ e células CD8+. As células coletadas nos dias 0 e 1 serão transplantadas para os pacientes no mesmo dia sem manipulação adicional. Pelo menos 2x106/kg de células CD34+ devem ser coletadas no dia 0. Caso contrário, coletas adicionais podem ser agendadas a critério do médico assistente. O G-CSF é o agente mais comumente administrado a doadores para coleta de células e não há nenhum documento documentado sobre efeitos colaterais de longo prazo durante os últimos 25 anos de uso. No entanto, os doadores de células no estudo serão monitorados quanto a possíveis efeitos colaterais do G-CSF.

7.6.2. As células coletadas no dia 2 serão transportadas para o laboratório GCP para a geração de células NK (braço de estudo). Para obter detalhes sobre a geração de células NK de doadores, consulte o apêndice V.

7.7. Infusão de células hematopoiéticas de sangue periférico para transplante (dias 0 ou 0-1 ou 0-2).

7.7.1. Para transplante ABO compatível ou menor incompatível, será administrada pré-medicação com Avil 45,5 mg iv push e acetaminofeno 600 mg VO. As células-tronco serão infundidas via CVC durante 1 hora.

7.7.2 Para transplante com incompatibilidade ABO maior, pré-medicação com Avil 45,5 mg iv push, paracetamol 600 mg po, manitol 10% 100 g iv durante 4 horas começando 30 minutos antes da infusão de células-tronco e hidrocortisona 250 mg iv imediatamente antes e 30 minutos da infusão de células-tronco será dado. As células-tronco serão infundidas via CVC durante 1 hora.

Infusão de células NK do doador (ver apêndice V) 7.8. Os pacientes no braço do estudo receberão infusão de células NK de doadores por volta dos dias 13 e 20. Um intervalo permitido de tempo de infusão será de +/- 3 dias.

7.9. Para DNKI a ser administrado no dia 13 (DNKI-1), a dose de célula é 1-2 x108/kg ou cerca da metade da quantidade gerada. Para DNKI a ser administrado no dia 20 (DNKI-2), a dose de células é de até 5x108/kg. 7.10. Avil 1 ampola será administrada por via intravenosa 30 minutos antes de cada infusão de células NK.

8.0 Cuidados de suporte. 8.1. Dilantin 15 mg/kg (ABW) em NS 200 ml iv durante 1 hora para carga no dia -8, depois 200 mg VO duas vezes ao dia -6 ou -5.

8.2. Pó de clotrimazol na virilha, axila e área perianal bid do dia -8 até a contagem absoluta de neutrófilos (CAN) > 3.000/ul.

8.3. Bochechos com bicarbonato de sódio/soro fisiológico qid até a mucosite estar resolvida. 8.4. Micafungina 50 mg iv qd desde o Dia 1 até CAN > 3.000/ul. 8.5. Ciprofloxacina 500 mg VO duas vezes por dia (para descontaminação intestinal seletiva) até CAN > 3.000/ul. Com o primeiro pico de febre, suspende-se a ciprofloxacina e iniciam-se antibióticos de largo espectro.

8.6. Aciclovir 250 mg/m2 iv duas vezes ao dia será administrado a partir do dia 1, sendo substituído por aciclovir 400 mg VO duas vezes ao dia até a interrupção da administração da ciclosporina.

8.7. G-CSF 450ug iv diariamente desde o dia 5 até ANC >3.000/ul. 8.8. Os pacientes são hidratados com 0,9% NS a 100 ml/h enquanto os pacientes recebem busulfan.

8.9. Azitromicina 125 mg iv ou po diariamente começando quando CAN > 500/ul até 1 ano se não houver evidência de GVHD. Em pacientes com GVHD, a azitromicina será continuada até a resolução da GVHD e descontinuação da terapia imunossupressora.

8.10. Bactrim 2 t po uma vez ao dia três vezes por semana quando CAN > 3.000/ul. 8.11. Imunoglobulina intravenosa 500 mg/kg (ABW) iv durante 6 horas a cada 2 semanas, começando no dia 7 até o dia 90, depois mensalmente até o dia 180.

9. Profilaxia da DECH 9.1. Ciclosporina 1,5 mg/kg em N/S 100 ml iv durante 2-4 horas a cada 12 horas começando no dia -1. Ajustar a dose de ciclosporina para fornecer nível sanguíneo adequado (100-300 ng/ml no sangue total) e de acordo com a alteração da função renal.

9.2. A dosagem de ciclosporina será alterada para dosagem oral quando a alimentação oral se tornar viável. Desde que não haja GVHD, a dose de ciclosporina será reduzida em 10%-20% a cada 2-4 semanas, começando entre os dias 30 e 60 do HCT.

9.3. Monitoramento de citomegalovírus (CMV) e vírus Epstein-Barr (EBV): o ensaio de antigenemia de CMV no sangue e PCR quantitativo de EBV serão feitos pelo menos semanalmente a partir do dia -7 até o dia 100. Se a antigenemia para CMV for positiva, o tratamento preventivo com ganciclovir será considerado da seguinte forma; 5 mg/kg iv (a cada 12 horas por 7 dias então) uma vez ao dia até 1-2 semanas após a conversão negativa da antigenemia de CMV. Quando o DNA do EBV for detectado por PCR, a infusão de rituximabe 375 mg/m2 será considerada semanalmente até que o DNA não seja mais detectável.

9.4. Profilaxia do SNC: O metotrexato sem conservantes será administrado por via intratecal após o paciente ter recuperado a contagem de plaquetas para mais de 50.000/mcl. Metotrexato 10 mg/m2 (não exceder 15 mg no total) será administrado por via intratecal uma vez a cada 2 semanas por três vezes (total de quatro doses, incluindo uma administrada antes do regime preparatório).

10.0. Avaliação do tratamento

10.1. O trabalho do doador incluirá tipagem HLA-A, -B, -C e -DRB1 com base em métodos de sequenciamento de PCR, tipagem ABO/Rh, hemograma completo com contagem de reticulócitos, química, BUN/fósforo, eletrólitos, bateria de coagulação, exame de urina com microscopia , EKG, tórax PA e lateral, HBsAg, HBsAb, HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV(IgG), HSV(IgG), sorologia EBV, título de Toxoplasma (IgG), VZV (IgG) (Apêndice II).

10.2. O trabalho do paciente incluirá; Tipagem HLA-A, -B, -C e -DRB1 com base em métodos de sequenciamento de PCR, tipagem ABO/Rh, hemograma completo com contagem de reticulócitos, química, BUN/fósforo, eletrólitos, bateria de coagulação, exame de urina com microscopia, varredura MUGA ou ecocardiograma , consulta odontológica e filmes Panorex, consulta otorrinolaringológica e filmes PNS, PFT com DLCO, radiografia de tórax, eletrocardiograma, punção lombar diagnóstica com bateria de fluido (contagem de células, glicose, proteína, LD, culturas fúngicas e bacterianas, citocentrifugação), medula óssea aspirado e biópsia com citogenética e testes moleculares apropriados (como bcr-abl, pml-rara, aml1-eto), HBsAg, HBsAb, HBcAb (IgG), HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV (IgG, IgM), HSV (IgG, IgM), sorologia de EBV, título de Toxoplasma (IgG), VZV (IgG), teste de gravidez sérico (beta-hCG) em mulheres e títulos de isoaglutinina se ABO incompatível com HCT.

10.3. O status de quimerismo misto será avaliado por análise de PCR de repetições curtas em tandem (STRs) por primers multiplex. O status do quimerismo será analisado a partir do DNA do sangue total após 1, 3 e 6 meses após o HCT.

10.4. A antigenemia do citomegalovírus (CMV) no sangue e os ensaios quantitativos de EBV PCR serão feitos pelo menos semanalmente até o dia 100 do HCT.

10.5. A recuperação imunológica dos pacientes após o transplante de células-tronco será monitorada por contagem de subconjunto de linfócitos (Apêndice VII) e medição dos níveis de Ig G, Ig M, Ig A e subconjunto de Ig G (G1, G2, G3) em 1, 3, 6, e 12 meses após HCT.

10.6. Os pacientes serão acompanhados com exame físico e exame de sangue apropriado, incluindo hemograma completo pelo menos a cada 3 meses por 3 anos após o transplante e depois anualmente.

10.7. O exame da medula óssea com citogenética será feito 3 a 4 semanas após o HCT e, posteriormente, conforme necessário.

10.8. 5 ml de medula óssea e 15 ml de sangue heparinizado obtidos no dia -8 serão enviados ao laboratório Asan-KRIBB para imunofenotipagem e análise funcional. Além disso, 15 ml de sangue heparinizado obtidos 1, 3, 6 e 12 meses após o HCT serão enviados ao laboratório Asan-KRIBB para fenotipagem imunológica e análise funcional (ver Apêndices VII e VIII).

10.9. Os níveis de citocina plasmática (interferon-γ, TNF-α, IL-6, IL-15, receptor solúvel de IL-2) serão medidos em 1, 3, 6 e 12 meses após o HCT.

10.10. No dia da DNKI (dias 13 e 20), 5 ml de sangue periférico heparinizado serão enviados ao laboratório Asan-KRIBB para determinação do título de ATG.

10.11. 96 pacientes avaliáveis ​​serão incluídos (48 no braço DNKI; 48 no braço controle). Após a inscrição de 40 pacientes, a análise interina será realizada.

10.12. O período de inscrição é de 60 meses a partir da aprovação do Ministério Coreano de Segurança Alimentar e Medicamentosa.

10.13. As variáveis ​​contínuas serão comparadas por meio do teste t ou teste de Mann-Whitney. As variáveis ​​categóricas serão comparadas por meio do teste qui-quadrado. Por fim, as variáveis ​​de eventos de tempo serão comparadas usando o teste log-rank com análise multivariada opcional, se necessário.

10.14. Os pacientes serão retirados do estudo imediatamente, se o paciente retirar o consentimento para participar do estudo.

11.0. Definição de pontos finais e resposta

11.1. A ocorrência e a gravidade dos efeitos colaterais da infusão de células NK observadas no estudo serão monitoradas e classificadas de acordo com o Common Toxicity Criteria v3.0(2006; Instituto Nacional do Câncer). GVHD será diagnosticado e classificado por critérios publicados listados no Apêndice III. TRM será definido como qualquer óbito ocorrido após o transplante sem progressão da leucemia.

11.2. CR é definido como blasto menor que 5% na medula com recuperação da contagem de neutrófilos acima de 1.000/ul e sem doença extramedular. CRmarrow é definido como blastos inferiores a 5% na medula, sem blastos no sangue periférico, contagem de neutrófilos acima de 500/ul, contagem de plaquetas acima de 20.000/ul e sem doença extramedular.

11.3. A recorrência de leucemia é definida como mais de 5% de blastos de leucemia em uma amostra de medula óssea após uma CR previamente documentada. Em pacientes com leucemia persistente após TCH, o dia da progressão da leucemia foi definido como o dia em que os blastos leucêmicos reapareceram no sangue periférico com exame de medula óssea mostrando mais de 5% de blastos persistentes.

11.4. A sobrevida livre de eventos será medida desde o dia do HCT até a recorrência da leucemia, mortalidade relacionada ao transplante ou o último acompanhamento. A sobrevida global será medida desde o HCT até a morte por qualquer causa ou o último acompanhamento.