重症下肢虚血患者の膝窩下動脈における薬剤溶出バルーン PTA

末梢動脈閉塞性疾患 (PAOD) を患っている患者における膝窩下動脈の経皮的経管的血管形成術 (PTA) は、四肢の救済という点で良好な結果をもたらします。 それにもかかわらず、この治療は、それぞれ最大 68% と 50% の一貫した再狭窄率と再介入率によって依然として負担がかかっています。

過去 10 年間で、薬剤溶出バルーン (DEB) は、いくつかの動脈地区でアテローム性動脈硬化症の治療に効果的なツールであることが判明しました。 DEB は、内皮細胞の増殖を阻害するために抗有糸分裂薬 (通常はパクリタキセル) でコーティングされています。 パクリタキセルの有効性は、薬物の親油性によるものです。

標的血管レベルでの短時間（1～3分）のバルーン膨張は、治療用量のパクリタキセルを送達するのに十分であり、その後数ヶ月間その場で持続します。

DEB の有効性は、冠状動脈および大腿膝窩部ですでに証明されています。

重症虚血肢 (CLI) 患者の膝窩下病変部の治療における DEB の役割も記載されていますが、その特定の解剖学的部位は依然として物議を醸しています。

DEBATE-BTK 試験では、標準的な PTA と比較して、CLI を有する糖尿病患者の膝窩下病変の治療において、DEB が 1 年再狭窄、標的病変血行再建術 (TLR)、および標的血管閉塞率を低下させることが示されました。 一方、IN.PACT DEEP 試験では、標準的な PTA と比較して、DEB の方が大切断率が高く、無切断生存率が低いことが示されました。

DEB の失敗は、古い DEB の異なる材料と薬物コーティング プロセスに関連している可能性があり、その結果、標的血管壁に十分な用量が送達されないという仮説が立てられています。

この研究の目的は、単一施設の前向きランダム化試験から、CLI 患者の膝窩下地区の DEB PTA と標準 PTA の結果を比較することです。

患者と方法

研究デザイン: 単一施設、平行アーム、PROBE (Prospective Randomized Open Blinded End-Point) 試験。

この研究は IRCCS NEUROMED の倫理委員会に提出され、ヘルシンキ宣言に従って実施されます。 すべての患者は、研究に含める前にインフォームドコンセントに署名します。

包含基準：CLI（ラザフォードクラス4、5、6）、P3膝窩動脈セグメントの狭窄および/または完全閉塞、長さ40 mmを超える少なくとも1本の脚血管の狭窄および/または完全閉塞の患者、平均余命> 12ヶ月、12ヶ月のフォローアップで血管造影を行う可能性。

除外基準：余命

無作為化: ガイドワイヤーの通過が成功した後、病変は DEB PTA または標準 PTA に無作為に割り当てられます。 ランダム化は、コンピューターで生成された乱数を使用して 10 のブロックで実行され、課題は封印された封筒に入れられます。

術中の詳細:

PTA 処置は通常、全身抗凝固療法 (ヘパリン ナトリウム 70 IU/kg) の後、5 Fr シースを介した順行性アプローチによって行われます。 DEB PTA に無作為に割り付けられた患者では、標準バルーンによる事前拡張が常に行われます。 1 つ以上の DEB が必要な場合は、バルーン間の 5 mm のオーバーラップ ゾーンが常に考慮されます。 バルーンの種類にかかわらず、すべての場合において、膨張時間は 3 分です。 血管造影の完了時に、流動制限解離または残存狭窄が 30% を超える場合、さらに 3 分間の PTA が行われます。 救済手段として冠動脈ステントが使用されます。

技術的成功とは、足への直接的な流れを伴う標的血管の再疎通の成功と定義され、狭窄が残っていることとして定義されます。

すべての DEB PTA は Ranger Balloon (Boston Scientific、ナティック、マサチューセッツ州、米国) によって実施されます。 このバルーンは、動脈内ナビゲーション中の薬物損失を回避するために、シース内への挿入中にバルーン表面を保護することを目的としたローディングツールに関連付けられたスターリングプラットフォームによって提供されます。 パクリタキセルは、特異な形態のクエン酸エステルによってバルーン表面にコーティングされており、標的血管壁での最適な薬物投与量の放出を可能にします。

フォローアップ: デュプレックス超音波スキャン (DUS) は、介入から 1、3、および 6 か月後に予定されています。 1 年間のフォロー アップで、すべての患者はデジタル サブトラクション血管造影 (DSA) を受けます。 後者の DSA は、同じ投影を使用して術中診断画像と比較されます。 栄養病変のケアは、最初の 2 か月間は週 1 回の訪問、その後の 2 か月間は隔月の訪問によって行われます。 その後、潰瘍が治癒するまで、毎月の訪問がスケジュールされます。 非感染患者の計画された軽度の切断は、インデックス手順から 1 か月以内に実行されます。

主要な結果: DSA で 50% を超えるルーメン損失として定義される 12 か月のバイナリー再狭窄率。

副次的結果: 臨床的に推進された標的病変血行再建術 (CD-TLR) 率、大切断率、創傷治癒率、DSA での 12 か月の標的血管閉塞率。

取得した血管造影図と DUS スキャンは、募集に積極的に参加せず、無作為化グループの知識を持たない 2 人の盲検調査官によって審査されます。

研究力: 従来の PTA 後のバイナリー再狭窄率が 75% で、DEB 4 後に少なくとも 50% 減少すると仮定すると、グループの最小 41 の病変は、90% の統計的検出力と有意水準 alpha= を持つように評価されるべきです。 0.05 （両面）。

従来の PTA 後の標的病変の閉塞率が 55% で、DEB 4 後に少なくとも 60% の減少があると仮定すると、グループの最小 44 の病変は、90% の統計的検出力と有意水準 alpha=0.05 を持つように評価されるべきです。 （両面）。

研究の力を最大化するために、ランダム化グループの病変の数を最大 50 まで増やすことができます。

患者あたりの適格な病変の割合を 1.3 と仮定すると、最低 78 人の患者を研究に登録する必要があります。

統計分析。 連続変数は、平均値±標準偏差または四分位範囲の中央値として、およびカテゴリ変数のパーセンテージとして表されます。 正の歪度を持つ変数は、対数変換後に分析されます。

2 つの無作為化グループの特性を比較するために、連続変数にはスチューデントの t 検定が使用され、カテゴリ変数には X2 検定が使用されます (正確なフィッシャーの検定は、頻度のあるセルに使用されます

エコドップラーと血管造影の一致データは、Bland-Altman 法によってテストされます。

主要エンドポイントの分析には「治療の意図」の原則が採用されます。有効性の評価では、被験者の治療へのコンプライアンスとは別に、最初の無作為化が考慮されます。

2つの無作為化グループ間の主要転帰の割合は、カプラン・マイヤー法によって比較され、続いて多変量ロジスティック分析によるロングランク検定が行われ、交絡の可能性が調整されます。

データ分析は、SAS/STAT ソフトウェア、SAS System for Windows©2009 のバージョン 9.1.3 を使用して生成されます。 SAS Institute Inc. および SAS は、SAS Institute Inc., Cary, NC, USA の登録商標です。

タイムライン：

年間60名の適格な患者に対する当センターの募集能力を考慮すると、募集フェーズは15か月続き、研究の合計期間は36か月です。

月 0-3: プロトコルの準備、倫理委員会の承認、患者の識別 月 4-19: 患者の登録 月 12: 結果の中間分析。 他の研究で報告されている DEB の成功率が高いため、必要です。

16-31 ヶ月: フォローアップ。 月 32-36: データ分析と結果の公開