중증 사지 허혈 환자의 슬와하 동맥에서 약물 용출 풍선 PTA

말초 동맥 폐색 질환(PAOD)을 앓고 있는 환자의 무릎 아래 동맥의 경피 경혈관 성형술(PTA)은 사지 구제 측면에서 좋은 결과를 제공합니다. 그럼에도 불구하고, 이 치료는 각각 최대 68% 및 50%의 일관된 재협착 및 재개입 비율에 의해 여전히 부담됩니다.

지난 10년 동안 약물 용출 풍선(DEB)은 여러 동맥 구역에서 죽상동맥경화성 질환 치료에 효과적인 도구인 것으로 밝혀졌습니다. DEB는 내피 세포 증식을 억제하기 위해 항유사분열 약물(보통 파클리탁셀)로 코팅됩니다. 파클리탁셀의 효과는 약물의 친유성 때문입니다.

목표 혈관 수준에서 짧은(1~3분) 풍선 팽창은 치료 용량의 파클리탁셀을 전달하기에 충분하며 그 후 몇 달 동안 제자리에서 지속됩니다.

DEB의 효과는 대퇴-슬와 부위뿐만 아니라 관상동맥에서도 이미 입증되었습니다.

중증 사지 허혈(CLI) 환자의 슬와하 병변 부위 치료에서 DEB의 역할도 설명되었지만 특정 해부학적 부위는 여전히 논란의 여지가 있습니다.

DEBATE-BTK 시험은 DEB가 표준 PTA와 비교하여 CLI가 있는 당뇨병 환자의 슬와하 병변 치료에서 1년 재협착, 표적 병변 재관류화(TLR) 및 표적 혈관 폐쇄율을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 한편, IN.PACT DEEP Trial에서는 표준 PTA에 비해 DEB의 주요 절단률이 더 높고 무절단 생존율이 더 낮은 것으로 나타났다.

DEB 실패는 구형 DEB의 다른 재료 및 약물 코팅 공정과 관련되어 대상 혈관벽에 전달되는 용량이 불충분할 수 있다는 가설을 세웠습니다.

이 연구의 목적은 단일 센터 전향적 무작위 시험에서 CLI 환자의 DEB PTA 대 슬와하 영역의 표준 PTA 결과를 비교하는 것입니다.

환자 및 방법

연구 설계: 단일 센터, 병렬 암, PROBE(전향적 무작위 개방 맹검 종점) 시험.

이 연구는 IRCCS NEUROMED 윤리위원회에 제출되고 헬싱키 선언에 따라 수행됩니다. 모든 환자는 연구에 포함되기 전에 정보에 입각한 동의서에 서명합니다.

포함 기준: CLI(Rutherford 등급 4, 5, 6), P3 오금 동맥 분절의 협착 및/또는 완전 폐색, 협착 및/또는 최소 1개의 다리 혈관 길이 >40 mm의 완전 폐색, 기대 수명 > 12개월, 12개월 추적 관찰 시 혈관 조영술을 수행할 가능성.

제외 기준: 기대 수명

무작위화: 병변은 가이드와이어를 성공적으로 통과한 후 DEB PTA 또는 표준 PTA에 무작위로 할당됩니다. 컴퓨터에서 생성된 임의의 숫자를 사용하여 10개의 블록으로 무작위 추출이 수행되며 과제는 봉인된 봉투에 넣습니다.

수술 중 세부 정보:

PTA 절차는 일반적으로 전신 항응고제(Heparin Sodium 70 IU/kg) 후 5 Fr sheath를 통한 전방 접근 방식으로 수행됩니다. DEB PTA에 무작위 배정된 환자의 경우 표준 풍선을 사용한 사전 확장이 항상 수행됩니다. 1개 이상의 DEB가 필요한 경우 풍선 사이의 5mm 중첩 영역이 항상 고려됩니다. 모든 경우에 풍선의 종류에 관계없이 팽창 시간은 3분입니다. 완료 혈관 조영술에서 혈류 제한 박리 또는 >30% 잔류 협착의 경우 추가 3분 PTA가 수행됩니다. 관상 스텐트는 구제 수단으로 사용됩니다.

기술적 성공은 잔류 협착증과 함께 발로의 직접적인 흐름으로 표적 혈관의 성공적인 재개통으로 정의됩니다.

모든 DEB PTA는 Ranger Balloon(Boston Scientific, Natick, MA, USA)에서 수행합니다. 이 풍선은 동맥 내 탐색 중 약물 손실을 방지하기 위해 칼집 내부에 삽입하는 동안 풍선 표면을 보호하는 것을 목표로 하는 로딩 도구와 관련된 Sterling 플랫폼에서 제공됩니다. 파클리탁셀은 독특한 형태의 구연산 에스테르에 의해 풍선 표면에 코팅되어 표적 혈관벽에서 최적의 약물 용량 방출을 제공할 수 있습니다.

후속 조치: 이중 초음파 스캔(DUS)은 중재 후 1, 3, 6개월에 예정되어 있습니다. 1년 추적 관찰에서 모든 환자는 디지털 빼기 혈관 조영술(DSA)을 받습니다. 후자의 DSA는 동일한 프로젝션을 사용하는 수술 중 진단 이미징과 비교됩니다. 영양 병변 관리는 처음 2개월 동안 매주 방문하고 다음 2개월 동안 격월 방문으로 수행됩니다. 그런 다음 궤양이 치유될 때까지 매월 방문 일정을 잡습니다. 감염되지 않은 환자의 계획된 경미한 절단은 색인 절차로부터 1개월 이내에 수행됩니다.

1차 결과: DSA에서 내강 손실 >50%로 정의되는 12개월 이진 재협착 비율.

2차 결과: 임상적으로 유도된 표적 병변 재관류화(CD-TLR) 비율, 주요 절단 비율, 상처 치유 비율, DSA에서 12개월 목표 혈관 폐색 비율.

획득한 혈관조영상 및 DUS 스캔은 모집에 적극적으로 참여하지 않고 무작위 그룹에 대한 지식이 없는 2명의 맹검 조사자가 검토할 것입니다.

연구력: 기존 PTA 후 이진 재협착률이 75%이고 DEB 4 후 최소 50% 감소한다고 가정하면 그룹에 대한 최소 41개의 병변이 90%의 통계적 검정력과 유의 수준 α= 0.05 (양면).

기존 PTA 후 대상 병변의 폐색률이 55%이고 DEB 4 이후 최소 60% 감소한다고 가정할 때 그룹에 대한 최소 44개의 병변은 통계 검정력이 90%이고 유의 수준 α=0.05인 것으로 평가되어야 합니다. (양면).

연구의 힘을 최대화하기 위해 무작위 그룹에 대해 병변의 수를 50개까지 늘릴 수 있습니다.

환자당 적합한 병변의 비율을 1.3으로 가정하면 최소 78명의 환자가 연구에 등록되어야 합니다.

통계 분석. 연속 변수는 평균±표준편차 또는 사분위수 범위의 중앙값과 범주형 변수의 백분율로 표시됩니다. 양의 왜도가 있는 변수는 대수 변환 후에 분석됩니다.

두 무작위 그룹의 특성을 비교하기 위해 연속변수는 Student's t test, 범주변수는 X2 test를 사용한다.

에코도플러와 혈관 조영술 간의 일치 데이터는 Bland-Altman 방법으로 테스트됩니다.

"치료 의향" 원칙은 1차 종점의 분석에 채택될 것입니다: 효능 평가는 피험자의 치료 순응도와 독립적으로 초기 무작위배정을 고려합니다.

두 무작위 그룹 사이의 주요 결과 비율은 Kaplan-Meier 방법에 의해 비교되고, 뒤이어 가능한 교란을 위해 조정된 다변량 로지스틱 분석에 의한 장기 순위 테스트가 뒤따릅니다.

데이터 분석은 SAS System for Windows©2009의 SAS/STAT 소프트웨어 버전 9.1.3을 사용하여 생성됩니다. SAS Institute Inc. 및 SAS는 미국 노스캐롤라이나주 캐리에 소재한 SAS Institute Inc.의 등록 상표입니다.

일정:

연간 60명의 적격 환자에 대한 센터의 모집 능력을 고려하여 모집 단계는 총 36개월의 연구 기간 동안 15개월 동안 지속됩니다.

0-3개월: 프로토콜 준비, 윤리 위원회 승인, 환자 식별 4-19개월: 환자 등록 12개월: 중간 결과 분석. 다른 연구에서 보고된 DEB의 높은 성공률 때문에 필요합니다.

16-31개월: 후속 조치. 32-36개월: 데이터 분석 및 결과 발표