Gyógyszer eluáló ballonok PTA az infra-poplitealis artériákban kritikus végtagi ischaemiában szenvedő betegeknél

Az infra-poplitealis artériák percutan transzluminális angioplasztikája (PTA) perifériás artériás elzáródásos betegségben (PAOD) szenvedő betegeknél jó eredményeket ad a végtagmentés szempontjából. Mindazonáltal ezt a kezelést még mindig megterheli a következetes resztenózis és az ismételt beavatkozás aránya 68%-ig, illetve 50%-ig.

Az elmúlt évtizedben a gyógyszer eluáló ballonok (DEB) hatékony eszköznek bizonyultak az atheroscleroticus betegségek kezelésében számos artériás körzetben. A DEB-ket antimitotikus gyógyszerrel (általában paklitaxellel) vonják be az endothelsejtek proliferációjának gátlása érdekében. A paclitaxel hatékonysága a gyógyszer lipofil voltának köszönhető.

A ballon rövid (1-3 perces) felfújása a cél ér szintjén elegendő a paklitaxel terápiás dózisának leadásához, amely in situ hónapokig tart.

A DEB-k hatékonysága már bizonyított a coronaria és a femoro-poplitealis körzetben: a DEB-k javították az elsődleges átjárhatósági arányt mind de novo léziókban, mind femoro-poplitealis intrastent resztenózisban.

A DEB-ek szerepét a kritikus végtag-ischaemiában (CLI) szenvedő betegek infra-poplitealis lézióinak kezelésében is leírták, azonban az adott anatómiai hely eredményei továbbra is ellentmondásosak.

A DEBATE-BTK vizsgálat kimutatta, hogy a DEB-k csökkentik az 1 éves resztenózist, a célléziók revaszkularizációját (TLR) és a cél érelzáródások arányát a CLI-ben szenvedő cukorbetegek infra-poplitealis lézióinak kezelésében, összehasonlítva a standard PTA-val. Másrészt az IN.PACT DEEP Trial magasabb nagy amputációs rátát és alacsonyabb amputációmentes túlélést mutatott a DEB esetében, mint a standard PTA.

Feltételezték, hogy a DEB-k meghibásodása a régebbi DEB-k esetében különböző anyagokkal és gyógyszeres bevonási folyamatokkal hozható összefüggésbe, ami azt eredményezi, hogy nem jut elegendő dózis a cél érfalhoz.

A tanulmány célja a DEB PTA és az infra-poplitealis körzet standard PTA eredményeinek összehasonlítása CLI-ben szenvedő betegeknél, egy egyközpontos prospektív randomizált vizsgálatból.

Betegek és módszerek

A vizsgálat tervezése: egyközpontú, párhuzamos karú, PROBE (Prospective Randomized Open Blinded End-Point) próba.

A tanulmányt benyújtják az IRCCS NEUROMED Etikai Bizottságának, és a Helsinki Nyilatkozat szerint hajtják végre. A vizsgálatba való bevonása előtt minden beteg beleegyezését írja alá.

Bevételi kritériumok: CLI-ben (Rutherford osztályok 4, 5, 6), szűkületben és/vagy a P3 artéria poplitealis szegmens teljes elzáródásában szenvedő betegek, legalább 1, 40 mm-nél hosszabb lábszár szűkülete és/vagy teljes elzáródása, várható élettartam > 12 hónap, 12 hónapos utánkövetéskor angiogram elvégzésének lehetősége.

Kizárási kritériumok: várható élettartam

Randomizálás: A vezetődrót sikeres áthaladása után a léziókat véletlenszerűen hozzárendeljük a DEB PTA-hoz vagy a standard PTA-hoz. A véletlenszerűsítés 10-es blokkokban történik, számítógéppel generált véletlenszerű számjegyek felhasználásával, és a feladatokat lezárt borítékokba helyezzük.

Intraoperatív részletek:

A PTA-eljárásokat általában antegrád megközelítéssel, 5 Fr-os tokon keresztül végzik, szisztémás antikoagulációt követően (70 NE/kg heparin-nátrium). A DEB PTA-ba randomizált betegeknél mindig előtágítást végeznek standard ballonnal. Ha több mint 1 DEB-re van szükség, mindig figyelembe kell venni a ballonok közötti 5 mm-es átfedő zónát. A léggömb típusától függetlenül minden esetben a felfújás időtartama 3 perc. Az angiogram befejezésekor áramláskorlátozó disszekció vagy >30% reziduális szűkület esetén további 3 perces PTA-t végzünk. A koszorúér-stenteket mentőeszközként használják.

A technikai siker a cél ér sikeres rekanalizációja, közvetlen áramlással a lábba, reziduális szűkülettel

Az összes DEB PTA-t a Ranger Balloon (Boston Scientific, Natick, MA, USA) végzi. Ezt a ballont a Sterling platform biztosítja, amely egy töltőeszközhöz kapcsolódik, amelynek célja, hogy megvédje a ballon felületét a hüvelybe való behelyezéskor, hogy elkerülje a gyógyszerveszteséget az artérián belüli navigáció során. A paklitaxelt különleges formában citrát-észter vonja be a ballon felületére, ami lehetővé teszi az optimális gyógyszerdózis felszabadulását a cél érfalon.

Nyomon követés: A duplex ultrahangos vizsgálatokat (DUS) a beavatkozástól számított 1, 3 és 6 hónapra tervezik. 1 éves követés után minden betegen digitális kivonásos angiográfiát (DSA) végeznek. Ez utóbbi DSA-t összehasonlítják az intraoperatív diagnosztikai képalkotással, ugyanazon vetületek felhasználásával. A trofikus elváltozások ellátása az első 2 hónapban heti rendszerességgel, majd a következő 2 hónapban kéthavonta történik. A látogatásokat ezután havonta ütemezzük a fekély gyógyulásáig. A nem fertőzött betegek tervezett kisebb amputációit az indexes eljárástól számított 1 hónapon belül végzik el.

Elsődleges eredmények: a 12 hónapos bináris resztenózis aránya, a lumenvesztés >50%-a DSA-nál.

Másodlagos kimenetelek: klinikailag vezérelt célléziós revaszkularizáció (CD-TLR) aránya, nagyobb amputációk aránya, sebgyógyulási arány, 12 hónapos érelzáródás célaránya DSA-nál.

A szerzett angiogramokat és DUS-vizsgálatokat 2 vak vizsgáló fogja felülvizsgálni, akik nem vesznek részt aktívan a toborzásban, és nem ismerik a randomizációs csoportot.

Vizsgálati teljesítmény: Feltételezve, hogy a hagyományos PTA után 75%-os bináris resztenózis aránya, és a DEB 4 után legalább 50%-kal csökken, legalább 41 léziót kell értékelni a csoportban, hogy statisztikai ereje 90%, és szignifikancia szintje alfa= 0,05 (kétoldalas).

Feltételezve, hogy a hagyományos PTA után a céllézió elzáródási aránya 55%, a DEB 4 után pedig legalább 60%-kal csökken, a csoport legalább 44 lézióját kell értékelni, hogy statisztikai ereje 90%, és szignifikancia szintje alfa = 0,05 (kétoldalas).

A léziók száma 50-re növelhető a randomizációs csoportban, hogy maximalizálja a vizsgálat erejét.

Feltételezve, hogy a megfelelő léziók aránya betegenként 1,3, legalább 78 beteget kell bevonni a vizsgálatba.

Statisztikai analízis. A folytonos változókat átlag±szórásként vagy mediánként fejezzük ki interkvartilis tartományokkal és százalékban kategorikus változók esetén. A pozitív ferdeségű változókat logaritmikus transzformáció után elemezzük.

A két randomizációs csoport jellemzőinek összehasonlításához Student-féle t-próbát használunk a folytonos változókhoz, és X2-próbát a kategorikus változókhoz (az Exact Fisher-tesztet a gyakoriságú cellákhoz használjuk

Az ökodoppler és az angiográfia közötti konkordancia adatokat Bland-Altman módszerrel teszteljük.

Az elsődleges végpontok elemzésénél a "kezelési szándék" elvét alkalmazzák: a hatékonyság értékelése figyelembe veszi a kezdeti randomizálást, függetlenül az alany kezelésének való megfeleléstől.

Az elsődleges kimenetelek arányát a két randomizációs csoport között Kaplan-Meier módszerrel, majd hosszú rangú teszttel, például többváltozós logisztikus analízissel hasonlítjuk össze, az esetleges zavaró tényezőkhöz igazítva.

Az adatelemzés a SAS/STAT szoftverrel, a SAS System for Windows©2009 9.1.3-as verziójával történik. A SAS Institute Inc. és a SAS a SAS Institute Inc., Cary, NC, USA bejegyzett védjegyei.

Idővonal:

Figyelembe véve a központunk évi 60 alkalmas beteg felvételi kapacitását, a toborzási szakasz 15 hónapig tart, a vizsgálat teljes időtartama 36 hónap.

0-3. hónap: protokoll elkészítése, etikai bizottság jóváhagyása, betegazonosítás 4-19. hónap: betegek felvétele 12. hónap: az eredmények időközi elemzése. Szükséges, mert a DEB sikeressége más tanulmányok szerint magas.

16-31. hónap: utánkövetés. 32-36. hónap: Adatelemzés és eredmények publikálása