Lääkkeitä eluoivat ilmapallot PTA infra-popliteaalisissa valtimoissa potilailla, joilla on kriittinen raajan iskemia

Infra-popliteaalisten valtimoiden perkutaaninen transluminaalinen angioplastia (PTA) potilailla, jotka kärsivät ääreisvaltimoiden tukossairaudesta (PAOD), tarjoaa hyviä tuloksia raajan pelastamisen kannalta. Tästä huolimatta tätä hoitoa rasittavat edelleen jatkuva uudelleenahtauma ja uudelleeninterventiot 68 %:iin ja 50 %:iin asti.

Viimeisen vuosikymmenen aikana lääke eluointipallot (DEB) havaittiin tehokkaaksi välineeksi ateroskleroottisten sairauksien hoidossa useilla valtimoalueilla. DEB:t päällystetään antimitoottisella lääkkeellä (yleensä paklitakselilla) endoteelisolujen lisääntymisen estämiseksi. Paklitakselin tehokkuus johtuu lääkkeen lipofiilisyydestä.

Lyhyt (1-3 minuuttia) pallotäyttö kohdesuonentasolla riittää antamaan terapeuttisen annoksen paklitakselia, joka kestää in situ sen jälkeen kuukausia.

DEB:ien tehokkuus on jo todistettu sepelvaltimon sekä femoro-popliteaalin alueella: DEB:t ovat parantaneet primaaristen avoimien määrää sekä de novo -leesioissa että femoro-popliteaalisessa intrastentissa.

DEB:ien roolia intrapoliittisten leesioiden hoidossa potilailla, joilla on kriittinen raajaiskemia (CLI), on myös kuvattu, mutta tulokset kyseisestä anatomisesta kohdasta ovat edelleen kiistanalaisia.

DEBATE-BTK-tutkimus osoitti, että DEB:t vähentävät 1 vuoden restenoosia, kohdeleesioiden revaskularisaatiota (TLR) ja kohdesuonien tukkeumia hoidettaessa intrapoliittisten leesioiden hoitoa CLI:tä sairastavilla diabeetikoilla verrattuna tavanomaiseen PTA:han. Toisaalta IN.PACT DEEP -tutkimus osoitti korkeamman suuren amputaationopeuden ja alhaisemman amputaatiovapaan eloonjäämisen DEB:lle verrattuna tavalliseen PTA:han.

On oletettu, että DEB:iden epäonnistuminen voi liittyä erilaisiin materiaaleihin ja lääkkeen päällystysprosessiin vanhemmille DEB:ille, mikä johtaa riittämättömään annokseen toimitettuna kohdesuoneen seinämään.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on verrata DEB PTA:n tuloksia infra-popliteaalisen alueen standardi-PTA:han potilailla, joilla on CLI, yhden keskuksen prospektiivisesta satunnaistetusta tutkimuksesta.

Potilaat ja menetelmät

Tutkimussuunnittelu: yhden keskuksen, rinnakkaisten käsien, PROBE (Prospective Randomized Open Blinded End-Point) -koe.

Tutkimus toimitetaan IRCCS NEUROMEDin eettiselle komitealle ja suoritetaan Helsingin julistuksen mukaisesti. Kaikki potilaat allekirjoittavat tietoisen suostumuksen ennen tutkimukseen osallistumista.

Sisällyttämiskriteerit: potilaat, joilla on CLI (Rutherford-luokat 4, 5, 6), ahtauma ja/tai P3-polvivaltimon segmentin täydellinen tukkeuma, ahtauma ja/tai vähintään yhden jalan verisuonen täydellinen tukkeuma, jonka pituus on yli 40 mm, elinajanodote > 12 kuukautta, mahdollisuus tehdä angiogrammi 12 kuukauden seurannassa.

Poissulkemiskriteerit: odotettavissa oleva elinikä

Satunnaistaminen: Leesiot määritetään satunnaisesti DEB PTA:lle tai standardi PTA:lle ohjainlangan onnistuneen läpiviennin jälkeen. Satunnaistaminen suoritetaan 10:n lohkoissa käyttäen tietokoneella luotuja satunnaislukuja, ja tehtävät sijoitetaan suljetuissa kirjekuorissa.

Intraoperatiiviset tiedot:

PTA-toimenpiteet suoritetaan yleensä antegradisella lähestymistavalla 5 Fr:n vaipan läpi systeemisen antikoagulaation jälkeen (hepariininatrium 70 IU/kg). Potilaille, jotka on satunnaistettu DEB PTA:han, suoritetaan aina esilaajennus tavallisella pallolla. Kun tarvitaan enemmän kuin 1 DEB, ilmapallojen välissä on aina 5 mm limitysalue. Kaikissa tapauksissa, riippumatta ilmapallon tyypistä, täyttöpituus on 3 minuuttia. Angiogrammin päätyttyä, jos kyseessä on virtausta rajoittava dissektio tai >30 % jäännösstenoosi, suoritetaan vielä 3 minuutin PTA. Sepelvaltimon stenttejä käytetään apuvälineenä.

Tekninen menestys määritellään kohdesuoneen onnistuneeksi uudelleenkanavaksi suoralla virtauksella jalkaan ja jäännösstenoosiin

Kaikki DEB PTA:t suorittaa Ranger Balloon (Boston Scientific, Natick, MA, USA). Tämän ilmapallon tarjoaa Sterling-alusta, joka on yhdistetty lataustyökaluun, jonka tarkoituksena on suojata pallon pintaa, kun se asetetaan vaipan sisään, jotta vältetään lääkkeen häviäminen valtimonsisäisen navigoinnin aikana. Paklitakseli on päällystetty pallon pintaan sitraattiesterillä erikoisessa muodossa, mikä mahdollistaa optimaalisen lääkeannoksen vapautumisen kohdesuonen seinämässä.

Seuranta: Duplex Ultrasound Scans (DUS) -skannaukset ajoitetaan 1, 3 ja 6 kuukauden kuluttua toimenpiteestä. Vuoden seurannassa kaikille potilaille tehdään digitaalinen vähennysangiografia (DSA). Jälkimmäistä DSA:ta verrataan intraoperatiiviseen diagnostiseen kuvantamiseen käyttämällä samoja projektioita. Troofisten leesioiden hoito suoritetaan viikoittain ensimmäisten 2 kuukauden ajan, jota seuraa kahden kuukauden välein seuraavien 2 kuukauden aikana. Käyntejä järjestetään sitten kuukausittain, kunnes haava paranee. Suunnitellut pienet amputaatiot ei-infektoituneille potilaille tehdään 1 kuukauden sisällä indeksitoimenpiteestä.

Ensisijaiset tulokset: 12 kuukauden binäärinen restenoositaajuus, joka määritellään luumenin menetykseksi > 50 % DSA:ssa.

Toissijaiset tulokset: kliinisesti ohjattu kohdevaurion revaskularisaatio (CD-TLR), suurten amputaatioiden määrä, haavan paranemisnopeus, 12 kuukauden suonen tukkeumatavoite DSA:ssa.

Hankitut angiogrammit ja DUS-skannaukset tarkastelee 2 sokettua tutkijaa, jotka eivät osallistu aktiivisesti rekrytointiin ja joilla ei ole tietoa satunnaistusryhmästä.

Tutkimusteho: Olettaen, että binäärinen restenoosiaste tavanomaisen PTA:n jälkeen on 75 % ja vähennys vähintään 50 % DEB 4:n jälkeen, vähintään 41 leesiolla ryhmässä tulisi arvioida, että niiden tilastollinen teho on 90 % ja merkitsevyystaso alfa= 0,05 (kaksipuolinen).

Olettaen, että kohdeleesion okkluusionopeus tavanomaisen PTA:n jälkeen on 55 % ja väheneminen vähintään 60 % DEB 4:n jälkeen, vähintään 44 leesion ryhmässä tulisi arvioida, jotta niiden tilastollinen teho on 90 % ja merkitsevyystaso alfa = 0,05 (kaksipuolinen).

Leesioiden lukumäärää voitaisiin nostaa 50:een satunnaistusryhmässä tutkimuksen tehon maksimoimiseksi.

Olettaen, että kelvollisten leesioiden määrä potilasta kohti on 1,3, tutkimukseen tulee ottaa mukaan vähintään 78 potilasta.

Tilastollinen analyysi. Jatkuvat muuttujat ilmaistaan ​​keskiarvoina ± keskihajonta tai mediaaneja kvartiilien välisillä vaihteluväleillä ja prosentteina kategorisille muuttujille. Muuttujat, joilla on positiivinen vinouma, analysoidaan logaritmisen muunnoksen jälkeen.

Kahden satunnaistusryhmän ominaisuuksien vertaamiseksi käytetään Studentin t-testiä jatkuville muuttujille ja X2-testiä kategorisille muuttujille (Exact Fisherin testiä käytetään solulle, jonka taajuus on

Ecodoppler- ja angiografian väliset yhteensopivuustiedot testataan Bland-Altman-menetelmällä.

Ensisijaisten päätepisteiden analysoinnissa otetaan käyttöön "aikomushoito" -periaate: tehon arvioinnissa otetaan huomioon alkuperäinen satunnaistaminen riippumatta potilaan hoitomyöntyvyydestä.

Ensisijaisten tulosten määrää kahden satunnaistusryhmän välillä verrataan Kaplan-Meier-menetelmällä, jonka jälkeen suoritetaan pitkän ranking-testi, esim. monimuuttujalogistisella analyysillä, joka on mukautettu mahdolliseen hämmennykseen.

Tietojen analysointi luodaan käyttämällä SAS/STAT-ohjelmistoa, SAS System for Windows©2009:n versiota 9.1.3. SAS Institute Inc. ja SAS ovat SAS Institute Inc:n, Cary, NC, USA, rekisteröityjä tavaramerkkejä.

Aikajana:

Ottaen huomioon keskuksemme rekrytointikapasiteetin 60 soveltuvalla potilaalla vuodessa, rekrytointivaihe kestää 15 kuukautta ja tutkimuksen kokonaiskesto on 36 kuukautta.

Kuukausi 0-3: protokollan valmistelu, eettisen komitean hyväksyntä, potilaan tunnistaminen Kuukausi 4-19: potilaiden rekisteröinti Kuukausi 12: tulosten välianalyysi. Vaaditaan muiden tutkimusten raportoiman DEB:n suuren onnistumisasteen vuoksi.

Kuukausi 16-31: seuranta. Kuukausi 32-36: Tietojen analysointi ja tulosten julkaiseminen