Läkemedelseluerande ballonger PTA i infra-popliteala artärer hos patienter med kritisk extremitetsischemi

Perkutan transluminal angioplastik (PTA) av infra-popliteala artärer hos patienter som lider av perifer arteriell ocklusiv sjukdom (PAOD) ger goda resultat när det gäller räddning av extremiteter. Ändå belastas denna behandling fortfarande av konsekvent restenos och återinterventionsfrekvenser upp till 68 % respektive 50 %.

Under det senaste decenniet har läkemedelseluerande ballonger (DEB) visat sig vara ett effektivt verktyg för behandling av aterosklerotisk sjukdom i flera artärdistrikt. DEB:er beläggs med antimitotiskt läkemedel (vanligtvis paklitaxel) för att hämma endotelcellsproliferation. Paklitaxels effektivitet beror på läkemedlets lipofilicitet.

En kort (1 till 3 minuter) ballonguppblåsning vid målkärlnivån är tillräcklig för att ge en terapeutisk dos av paklitaxel, som varar in situ därefter i månader.

Effektiviteten av DEB har redan bevisats i koronar såväl som i femoro-popliteala distrikt: DEB har förbättrat primära öppenhet både i de novo lesioner och i femoro-popliteal intrastent restenos.

En roll för DEB vid behandling av infra-popliteala lesionsdistrikt hos patienter med kritisk extremitetsischemi (CLI) har också beskrivits, men resultaten i den specifika anatomiska platsen är fortfarande kontroversiella.

DEBATE-BTK-studien visade att DEB minskar 1-års restenos, mållesions revaskularization (TLR) och målkärlocklusionsfrekvenser vid behandling av infra-popliteala lesioner hos diabetespatienter med CLI, jämfört med standard PTA. Å andra sidan visade IN.PACT DEEP Trial en högre major amputationsfrekvens och lägre amputationsfri överlevnad för DEB jämfört med standard PTA.

Det har antagits att DEB-fel kan vara relaterat till olika material och läkemedelsbeläggningsprocesser för äldre DEB, vilket resulterar i en otillräcklig dos som levereras till målkärlväggen.

Syftet med denna studie är att jämföra resultat av DEB PTA mot standard PTA för infra-poplitealt distrikt hos patienter med CLI, från en prospektiv randomiserad studie med ett centrum.

Patienter och metoder

Studiedesign: singelcenter, parallella armar, PROBE (Prospective Randomized Open Blinded End-Point) försök.

Studien kommer att lämnas till IRCCS NEUROMEDs etiska kommitté och utföras enligt Helsingforsdeklarationen. Alla patienter kommer att underteckna ett informerat samtycke innan de inkluderas i studien.

Inklusionskriterier: patienter med CLI (Rutherford klass 4, 5, 6), stenos och/eller fullständig ocklusion av P3 poplitealartärsegment, stenos och/eller fullständig ocklusion av minst 1 benkärl >40 mm i längd, förväntad livslängd > 12 månader, möjlighet till angiogram vid 12 månaders uppföljning.

Uteslutningskriterier: förväntad livslängd

Randomisering: Lesioner tilldelas slumpmässigt till DEB PTA eller standard PTA efter framgångsrik passage av guidetråden. Randomisering kommer att utföras i block om 10 med användning av datorgenererade slumpmässiga siffror, och uppgifterna kommer att läggas i förseglade kuvert.

Intraoperativa detaljer:

PTA-procedurer utförs vanligtvis med en antegrad metod genom ett 5 Fr-hölje, efter systemisk antikoagulering (Heparin Sodium 70 IU/kg). Hos patienter randomiserade till DEB PTA görs alltid en predilatation med standardballong. När mer än 1 DEB behövs övervägs alltid en 5 mm överlappande zon mellan ballonger. I alla fall, oavsett typ av ballong, är uppblåsningslängden 3 minuter. Vid avslutande angiogram, vid flödesbegränsande dissektion eller >30 % kvarstående stenos, görs ytterligare 3 minuters PTA. Kranskärlsstentar används som räddningsaktion.

Teknisk framgång definieras som framgångsrik rekanalisering av målkärl med direkt flöde till foten, med kvarvarande stenos

Alla DEB PTAs utförs av Ranger Balloon (Boston Scientific, Natick, MA, USA). Denna ballong tillhandahålls av Sterling-plattformen associerad med ett lastverktyg som syftar till att skydda ballongens yta under införandet inuti höljet, för att undvika läkemedelsförlust under intraarteriell navigering. Paklitaxel beläggs på ballongytan med citratester i en speciell form, vilket möjliggör en optimal frisättning av läkemedelsdos vid målkärlväggen.

Uppföljning: Duplex ultraljudsskanning (DUS) är schemalagd 1, 3 och 6 månader från intervention. Vid 1 års uppföljning genomgår alla patienter digital subtraktionsangiografi (DSA). Den senare DSA jämförs med intraoperativ diagnostisk bildbehandling med samma projektioner. Vård av trofiska lesioner utförs med veckovisa besök under de första 2 månaderna, följt av besök varannan månad under de kommande 2 månaderna. Besök planeras sedan månadsvis tills såret läker. Planerade mindre amputationer hos icke-infekterade patienter utförs inom 1 månad från indexproceduren.

Primära utfall: 12-månaders binär restenoshastighet, definierad som lumenförlust >50 % vid DSA.

Sekundära resultat: kliniskt driven målrevaskulariseringsfrekvens (CD-TLR), frekvens av större amputationer, sårläkningshastighet, 12-månaders målfrekvens för kärlocklusion vid DSA.

Förvärvade angiogram och DUS-skanningar kommer att granskas av 2 blindade utredare som inte kommer att delta aktivt i rekryteringen och inte har någon kunskap om randomiseringsgruppen.

Studiestyrka: Om man antar en binär restenosfrekvens efter konventionell PTA på 75 % och en minskning på minst 50 % efter DEB 4, bör minst 41 lesioner för gruppen utvärderas för att ha en statistisk styrka på 90 % och en signifikansnivå alfa= 0,05 (tvåsidig).

Om man antar en ocklusionsgrad av målskada efter konventionell PTA på 55 % och en minskning på minst 60 % efter DEB 4, bör minst 44 lesioner för grupp utvärderas för att ha en statistisk styrka på 90 % och en signifikansnivå alfa=0,05 (tvåsidig).

Antalet lesioner kunde ökas upp till 50 för randomiseringsgruppen för att maximera kraften i studien.

Om man antar en frekvens av kvalificerade lesioner per patient på 1,3, bör minst 78 patienter inkluderas i studien.

Statistisk analys. Kontinuerliga variabler kommer att uttryckas som medel±standardavvikelse eller medianer med interkvartila intervall och som procent för kategoriska variabler. Variabler med positiv skevhet kommer att analyseras efter en logaritmisk transformation.

För att jämföra egenskaperna hos två randomiseringsgrupper kommer Students t-test att användas för kontinuerliga variabler och X2-test för kategoriska variabler (Exact Fishers test kommer att användas för cell med frekvens

Överensstämmelsedata mellan ekodoppler och angiografi kommer att testas med Bland-Altman-metoden.

Principen "intention to treat" kommer att antas för analysen av de primära effektmåtten: utvärderingen av effektiviteten tar hänsyn till den initiala randomiseringen oberoende av följsamheten till behandlingen av patienten.

Frekvensen av primära utfall mellan de två randomiseringsgrupperna kommer att jämföras med Kaplan-Meier-metoden, följt av långtidstest, t.ex. genom multivariat logistisk analys, justerad för eventuell förväxling.

Dataanalysen kommer att genereras med SAS/STAT-programvara, version 9.1.3 av SAS System for Windows©2009. SAS Institute Inc. och SAS är registrerade varumärken som tillhör SAS Institute Inc., Cary, NC, USA.

Tidslinje:

Med hänsyn till en rekryteringskapacitet för vårt center på 60 kvalificerade patienter per år, kommer rekryteringsfasen att pågå i 15 månader under en total varaktighet av studien på 36 månader.

Månad 0-3: protokollförberedelse, godkännande av etisk kommitté, patientidentifikation Månad 4-19: inskrivning av patienter Månad 12: ad interim analys av resultat. Krävs på grund av den höga framgångsgraden för DEB som rapporterats av andra studier.

Månad 16-31: uppföljning. Månad 32-36: Dataanalys och publicering av resultat