Воздушные шары с лекарственным покрытием PTA в подколенных артериях у пациентов с критической ишемией конечностей

Чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) подколенных артерий у пациентов с окклюзионной болезнью периферических артерий (ОЗАП) дает хорошие результаты с точки зрения сохранения конечности. Тем не менее, это лечение по-прежнему обременено стойким рестенозом и частотой повторных вмешательств до 68% и 50% соответственно.

В течение последнего десятилетия было обнаружено, что баллоны с лекарственным покрытием (БЛР) являются эффективным инструментом для лечения атеросклеротических заболеваний в нескольких артериальных областях. DEB покрывают антимитотическим препаратом (обычно паклитакселом) для ингибирования пролиферации эндотелиальных клеток. Эффективность паклитаксела обусловлена ​​липофильностью препарата.

Короткого (от 1 до 3 минут) раздувания баллона на уровне целевого сосуда достаточно для доставки терапевтической дозы паклитаксела, которая после этого сохраняется in situ в течение нескольких месяцев.

Эффективность ДЭБ уже доказана как в коронарном, так и в бедренно-подколенном отделе: ДЭБ улучшают показатели первичной проходимости как при поражениях de novo, так и при рестенозе бедренно-подколенного интрастента.

Также была описана роль DEB в лечении подколенных поражений у пациентов с критической ишемией конечностей (CLI), однако результаты в этой конкретной анатомической области все еще противоречивы.

Исследование DEBATE-BTK показало, что DEB снижают рестеноз в течение 1 года, частоту реваскуляризации целевых поражений (TLR) и целевых окклюзий сосудов при лечении подколенных поражений у пациентов с диабетом с CLI по сравнению со стандартной PTA. С другой стороны, исследование IN.PACT DEEP показало более высокую частоту больших ампутаций и более низкую выживаемость без ампутаций при DEB по сравнению со стандартной PTA.

Было высказано предположение, что отказ DEB может быть связан с различными материалами и процессом покрытия лекарственными препаратами для более старых DEB, что приводит к недостаточной дозе, доставляемой к стенке целевого сосуда.

Целью данного исследования является сравнение результатов DEB PTA со стандартной PTA подколенной области у пациентов с CLI, из одноцентрового проспективного рандомизированного исследования.

Пациенты и методы

Дизайн исследования: одноцентровое исследование с параллельными группами PROBE (проспективное рандомизированное открытое слепое конечное исследование).

Исследование будет представлено в Этический комитет IRCCS NEUROMED и выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией. Все пациенты подписывают информированное согласие перед включением в исследование.

Критерии включения: пациенты с КИНК (классы 4, 5, 6 по Резерфорду), стеноз и/или полная окклюзия сегмента подколенной артерии Р3, стеноз и/или полная окклюзия как минимум сосуда 1 ноги длиной >40 мм, ожидаемая продолжительность жизни > 12 месяцев, возможность выполнения ангиограммы через 12 месяцев наблюдения.

Критерии исключения: ожидаемая продолжительность жизни

Рандомизация: после успешного прохождения проводника очаги будут случайным образом отнесены к DEB PTA или стандартной PTA. Рандомизация будет производиться блоками по 10 с использованием сгенерированных компьютером случайных чисел, а задания будут помещены в запечатанные конверты.

Интраоперационные данные:

Процедуры PTA обычно выполняются антеградным доступом через интродьюсер 5 Fr после системной антикоагулянтной терапии (гепарин натрия 70 МЕ/кг). У пациентов, рандомизированных в группу DEB PTA, всегда выполняется предварительная дилатация стандартным баллоном. Когда требуется более 1 DEB, всегда учитывается зона перекрытия 5 мм между баллонами. Во всех случаях, независимо от типа баллона, продолжительность надувания составляет 3 минуты. По завершении ангиограммы, в случае диссекции, ограничивающей поток, или >30% остаточного стеноза, дополнительно проводят ЧТА в течение 3 минут. Коронарные стенты используются в качестве экстренной помощи.

Технический успех определяется как успешная реканализация целевого сосуда с прямым оттоком к ножке, с остаточным стенозом.

Все PTA DEB выполняются Ranger Balloon (Boston Scientific, Natick, MA, USA). Этот баллон снабжен платформой Стерлинга, связанной с загрузочным инструментом, предназначенным для защиты поверхности баллона во время введения внутрь интродьюсера, чтобы избежать потери лекарственного средства во время внутриартериальной навигации. Паклитаксел нанесен на поверхность баллона цитратным эфиром в своеобразной форме, позволяющей обеспечить высвобождение оптимальной дозы препарата на стенке сосуда-мишени.

Последующее наблюдение: дуплексное ультразвуковое сканирование (DUS) запланировано через 1, 3 и 6 месяцев после вмешательства. Через 1 год наблюдения всем пациентам проводят цифровую субтракционную ангиографию (ЦСА). Последний DSA сравнивается с интраоперационной диагностической визуализацией с использованием тех же проекций. Уход за трофическими поражениями проводят еженедельно в течение первых 2 мес, затем в течение следующих 2 мес — раз в 2 мес. Затем визиты планируются ежемесячно до заживления язвы. Плановые малые ампутации у неинфицированных пациентов выполняются в течение 1 месяца после индексной процедуры.

Первичные исходы: частота бинарного рестеноза в течение 12 месяцев, определяемая как потеря просвета >50% при DSA.

Вторичные исходы: клинически обоснованная частота реваскуляризации целевого поражения (CD-TLR), частота больших ампутаций, скорость заживления ран, 12-месячная частота окклюзии целевого сосуда при DSA.

Полученные ангиограммы и сканирование DUS будут рассмотрены двумя слепыми исследователями, которые не будут активно участвовать в наборе и не будут знать группу рандомизации.

Мощность исследования: предполагая, что частота бинарного рестеноза после традиционной ЧТА составляет 75% и снижение по меньшей мере на 50% после ДЭБ 4, необходимо оценить как минимум 41 поражение в группе, чтобы иметь статистическую мощность 90% и уровень значимости альфа= 0,05 (двусторонний).

Предполагая, что частота окклюзии целевого поражения после обычной ЧТА составляет 55%, а уменьшение не менее чем на 60% после DEB 4, необходимо оценить как минимум 44 поражения для группы, чтобы иметь статистическую мощность 90% и уровень значимости альфа = 0,05. (двусторонний).

Количество поражений может быть увеличено до 50 для группы рандомизации, чтобы максимизировать мощность исследования.

Предполагая, что частота подходящих поражений на пациента составляет 1,3, в исследование должно быть включено не менее 78 пациентов.

Статистический анализ. Непрерывные переменные будут выражены как среднее ± стандартное отклонение или медианы с межквартильными диапазонами и как процент для категориальных переменных. Переменные с положительной асимметрией будут проанализированы после логарифмического преобразования.

Чтобы сравнить характеристики двух рандомизированных групп, критерий Стьюдента будет использоваться для непрерывных переменных и критерий X2 для категориальных переменных (точный критерий Фишера будет использоваться для ячейки с частотой

Данные соответствия между экодопплером и ангиографией будут проверены методом Бланда-Альтмана.

Принцип «намерения лечить» будет принят для анализа первичных конечных точек: оценка эффективности учитывает первоначальную рандомизацию независимо от соблюдения режима лечения субъектом.

Частота первичных исходов между двумя группами рандомизации будет сравниваться по методу Каплана-Мейера с последующим тестом длинного ранга, например, с помощью многомерного логистического анализа с поправкой на возможное смешение.

Анализ данных будет производиться с использованием программного обеспечения SAS/STAT версии 9.1.3 системы SAS для Windows©2009. SAS Institute Inc. и SAS являются зарегистрированными товарными знаками SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США.

График:

Принимая во внимание способность нашего центра набирать 60 подходящих пациентов в год, фаза набора продлится 15 месяцев при общей продолжительности исследования 36 месяцев.

Месяц 0–3: подготовка протокола, одобрение этического комитета, идентификация пациентов. Месяц 4–19: регистрация пациентов. Месяц 12: промежуточный анализ результатов. Требуется из-за высокой степени успеха DEB, о которой сообщают другие исследования.

Месяц 16-31: последующее наблюдение. Месяц 32-36: Анализ данных и публикация результатов