経皮的冠動脈インターベンションにおける抗血小板療法の前向き CYP2C19 遺伝子型誘導投与の評価 (ADAPT)

クロピドグレルはチエノピリジン系抗血小板薬で、血小板上のプリン作動性 P2RY12 受容体を阻害し、血小板の凝集を防ぎます。 これは、経皮的冠動脈インターベンション (PCI) を受けている急性冠症候群 (ACS) の患者に一般的に使用されます。 CYP2C19 は、プロドラッグからその活性代謝物へのクロピドグレルの生物活性化に関与する主要な酵素の 1 つです。 最も一般的な機能喪失 (LOF) 対立遺伝子は *2 (c.681G>A; rs4244285) で、白人とアフリカ人で約 15%、アジア人で 29 ～ 35% の頻度です。 大規模なメタアナリシスにより、クロピドグレルで治療された CYP2C19*2 キャリアは、非キャリアと比較して重大な心臓有害事象のリスクが高いことが示されました。したがって、クロピドグレルは CYP2C19 の代謝が低い患者では効果が低く、代替療法が推奨されます。 新世代のチエノピリジンであるプラスグレルは、クロピドグレルと比較して主要な有害心臓イベント (死亡、心筋梗塞、脳卒中) の減少と関連していることが判明しましたが、致命的および主要な出血イベントのリスクが増加しています。

クロピドグレルが一般的な形で入手できるようになった今、薬理遺伝学 (PGx) スクリーニングにより、機能的な CYP2C19 対立遺伝子を持つ患者にクロピドグレルを処方し、より高価な薬剤を代謝状態の悪い患者に取っておくという、個別化された抗血小板療法が可能になる可能性があります。 抗血小板療法の選択のための CYP2C19 スクリーニングの費用対効果分析では、クロピドグレルまたはプラスグレルのいずれかを一様に使用するよりも、遺伝子型に基づく治療がより費用対効果の高いケアにつながることがわかりました。

より最近の経済的評価では、ロピドグレルまたはプラスグレルの日常的な使用や、LOF キャリアに対するジェノタイピングおよびプラスグレルの処方と比較した場合、ジェノタイピングおよび LOF 対立遺伝子キャリアに対するチカグレロールの処方が最も効果的な戦略であると判断されました。 ただし、これらの結果は、PCI を受けた ACS 患者の仮説コホートの決定モデルに基づいており、転帰、費用、および生活の質に関していくつかの仮定が行われました。 遺伝子型誘導抗血小板療法に関連する真のコストは不明です。 遺伝子型に基づくアプローチの費用対効果を評価する将来の前向き研究が必要です。 回避された事象、費用、質調整生存年 (QALY)、および QALY あたりの費用の比率を直接推定する前向き研究を計画するために必要な情報を提供するパイロット研究を提案しています。 このパイロットで取得される情報には、費用とその分散の推定値、選好スコア (QALY の計算用) とその分散、費用と効果の相関関係 (費用対効果比のサンプル サイズの推定に必要)、イベント率、および実装が含まれます。メトリクス (トライアルでのテストの浸透の可能性を推定するため)。 この研究の結果は、将来の試験を計画するために必要なコストと QALY の平均と分散のより正確な見積もりを提供します。

目的

• 大規模な学術医療センターでの臨床薬理遺伝学 (PGx) 検査の実施の成功に関連する要因を特定すること。
• コスト、QALY、およびコストと効果の相関関係の平均と分散を決定するために、前向きパイロット研究を実施すること。
• 臨床転帰の割合を決定すること。

アプローチ 遺伝子型ガイドアームでは、SpartanRx システムで CYP2C19 遺伝子型を決定するために、PCI/ステントの直後に被験者から口腔スワブが採取されます。 代謝が遅い状態 [CYP2C19 に 1 つまたは 2 つの機能喪失 (LOF) 変異 (*2 または *3)] がある被験者には、クロピドグレルの代わりにプラスグレルまたはチカグレロールによる治療を開始することが推奨されます。 代謝状態が正常な被験者 (CYP2C19 の *1 対立遺伝子がホモ接合体) には、クロピドグレルによる治療を開始することが推奨されます。 抗血小板剤の選択は、最終的にはすべての臨床的要因を取り入れた医師の判断によって決定されます。

対照群では、抗血小板療法の選択は、通常のケアに従って医師を治療することによって決定されます。 研究の最後にCYP2C19遺伝子型を評価するために、唾液サンプルを介してDNAを収集します。

両方のグループの被験者は、ベースラインの健康関連の生活の質に関するアンケート（HrQoL）に記入し、心臓病歴に関する追加の臨床データを医療記録から収集します。 被験者は、合計1年間、医療サービスの利用、臨床情報、およびHrQoL評価のために3か月ごとに連絡を受けます。