マレーシアにおけるオピオイドと ATS 依存症の併発に対する治療としてのミルタザピン

アンフェタミン系覚醒剤 (ATS) とオピオイドの乱用、依存および注射薬物使用 (IDU) は、マレーシアおよび近隣諸国 (中国、インドネシア、タイ、ベトナム、ミャンマー、カンボジアを含む) における主要な公衆衛生問題であり、これらの国における HIV/AIDS の流行.1 オピオイド (主にヘロイン、モルヒネ、またはそれほどではないがアヘン) は、マレーシアとその地域のほとんどの薬物使用者にとって、主に乱用される薬物です。 マレーシアには 300,000 人を超える登録薬物使用者がいます (合計で 500,000 人を超えると推定されています)。ほとんどがオピオイド依存であり、現在の IDU です。 IDU の 25 ～ 30% が HIV に感染しています。 IDU は、マレーシアの HIV 感染の 70% を占めています (1986 年から 2010 年の間に 91,360 人の登録された HIV+)6。 過去 10 年間で、ATS はさらに大きな薬物問題として浮上しています。 世界的に、ATS は現在 (マリファナに次いで) 2 番目に一般的に使用されている違法薬物の種類であり、ヘロインよりも広く使用されています. 、治療の需要、および医学的影響は、最新の 2011 年のレポートを通じて増加し続けています。 ATS を生産する研究所は、この地域の半分以上の国で確認されています。産業規模の製造が可能な大規模な研究所が、マレーシア、中国、およびインドネシアで発見されています。 メタンフェタミンの注射は、マレーシア、インドネシア、タイ、シンガポールで報告されています。 最近完了した研究やその他の研究のデータは、過去 10 年間でオピオイド IDU の ATS 使用率が急速に上昇していることを示しています。マレーシア全土の都市における未治療のヘロイン IDU に関する最新の調査では、60% 以上が現在 ATS の使用を報告しており、29% が ATS を注射しています。

ATS の使用は、HIV 感染の行動的リスクの増加と関連している (すでに高リスクのオピオイド IDU であっても)。マレーシアで実施された以前の研究では、HIV の有病率の増加、針の共有の増加、アヘン剤依存の IDU における危険な性的行動が見られた。 ATSを使用しないオピオイドIDUと比較して、生涯使用も報告されています。 ATS の使用は、抗レトロ ウイルス薬のアドヒアランスの低下とも関連しています。 ATS の使用は、多くのメカニズムを通じて HIV 感染リスクを悪化させます。ATS ユーザーは、ATS3 を使用している間、より頻繁で危険な性行為に従事し、より頻繁に IDU と機器を共有していると報告しています。 ATS の使用は性的欲求を高める可能性があり、オピオイド誘発性性腺機能低下症とその結果として生じる性欲の喪失のために、多くのアヘン剤依存者 (または MMT を維持している個人) が特に望む可能性のある効果です。 ATS は、気分や実行機能の障害にも関連しており、これは長期間持続する可能性があり、薬物使用、IDU、およびその他の高リスク行動への再発に寄与する可能性があります。 したがって、COATS 患者のオピオイドと ATS の使用、IDU、および HIV 感染リスクを軽減するための治療法を開発および評価することが重要です。

半島マレーシアの北東部に位置し、タイと国境を接するコタバルは、人口密度が高く急速に成長しているケランタン州の首都であり、提案された研究の場所であり、提案された研究を実施するためのユニークな機会を提供します。 コタバルとクランタンは、マレーシアで違法なオピオイドと ATS の使用、IDU と HIV で最も深刻な問題に直面しています。 Kelantan で ATS のために逮捕される個人の数は、過去 5 年間で 2007 年の 2900 人から 2010 年の 5300 人に増加しました。 過去 5 年間、ケランタン州はマレーシアの HIV 感染率が最も高い地域でもあります (2008 年には 10 万人あたり 47 人で、マレーシアの他の地域で報告されている感染率のほぼ 4 倍です)。 ケランタン州はまた、マレーシアで HIV に感染した女性の数が最も多く (2008 年には 1,200 人以上と報告)、HIV が一般人口に移行していることを示唆しています。 ケランタン州で治療を求めている薬物使用者の大部分は HIV + であり、死亡率が高くなりやすい: 2006 年にケランタンで MMT が最初に導入されて以来、1128 人中 623 人 (53%) の HIV 感染が判明している MMT 患者は HIV + であり、1148 人中 126 人が HIV + であった。 MMT に登録された患者は、登録後に死亡した[私信、Dr. Hazura BT Mat Zubir、Kelantan Health Department、2011 年 12 月 5 日]。

現在、アンフェタミン系覚醒剤 (ATS) 依存症またはオピオイドと ATS 依存症 (COATS) の併発を治療するための有効性が証明された薬剤はありません。 メタドンとブプレノルフィンによるオピオイドアゴニスト維持治療 (OMT) は、オピオイド依存症の治療と HIV 感染リスクの低減に効果的ですが、多くの患者は OMT 中もオピオイドと ATS の使用と HIV リスク行動を継続し、OMT の全体的な有効性は患者にとって大幅に低下します。コート付き。 COATS の患者は、薬物および性行為に関連する行動により、HIV 感染または感染のリスクが特に高くなります。

ミルタザピンの薬理

ミルタザピンは、抑制性アルファ 2 アドレナリンシナプス前受容体およびセロトニン作動性神経終末のアルファ 2 ヘテロ受容体の拮抗薬として作用する新規抗うつ薬です。 ミルタザピンは、アルファ 2 アドレナリン作動性シナプス前受容体のアンタゴニストとして作用し、ノルエピネフリン放出の増加をもたらし、セロトニン放出を増加させるセロトニン作動性神経終末のアルファ 2 ヘテロ受容体に作用することにより、ノルエピネフリン放出と選択的セロトニン作動性 (5-HT1A) 伝達を増加させます。 ミルタザピンは、5-HT2 および 5-HT3 受容体を遮断することにより、5-HT1A 神経伝達に選択的に作用します。 また、5-HT1A 活性化を介して前頭葉皮質放出ドーパミン伝達を強化し、アルファ 2 アドレナリン受容体および 5HT2C 受容体の遮断を介して前頭前皮質でのドーパミン放出を強化します。

ミルタザピンは当初、ノルエピネフリン、セロトニン、ドーパミンの神経伝達に対する薬理学的効果に基づいて、ATS離脱の潜在的な治療法として評価されました。これは、睡眠障害、不安、うつ病を効果的に治療することが示されています. ヒトおよび動物を対象とした最近の研究では、ミルタザピンが ATS 依存症の治療に有望な役割を果たしていることが証明されています。 2 つの小さなパイロット 2,4 は、ミルタザピンが睡眠を改善し、ATS 禁断症状を軽減することを示しました。 別の研究 5 ミルタザピンが睡眠や ATS 禁断症状の改善にモダフィニルほど効果的でなかったことを示した. 動物での前臨床研究は、ATS 依存症の治療におけるミルタザピンの潜在的な有効性をさらに裏付けています。 キューによって誘発された薬物渇望は、禁欲後の再発の根底にある重要なメカニズムであり、脳内でのその変調は大脳辺縁系報酬領域に関与し、グルタミン作動性およびドーパミン作動性神経伝達の両方によって媒介されます。 動物モデルでの研究では、ミルタザピン ブロック キューが、ノルアドレナリン作動系およびセロトニン作動系に対するミルタザピンの調節効果によると考えられる行動反応を誘発することが示されました。 ミルタザピン治療を繰り返すと、ラットの ATS 誘発条件付け場所選好が消失し、再暴露後の ATS 関連の記憶の固定または再固定が中断される可能性があることが示唆されます。

ミルタザピンは、ATS 依存症の治療に最も有望な薬剤の 1 つであり、二重盲検無作為化プラセボ対照臨床試験で予備的な有効性が示されています。 積極的に使用している 60 人の ATS に依存し、男性とセックスをしている男性 (MSM) を対象に実施された研究では、物質乱用カウンセリングにミルタザピンを追加すると、ATS の使用と性的リスク行動が減少することがわかりました。 ミルタザピンは重大な副作用のない安全な薬です。 ミルタザピンの潜在的な副作用には、食欲減退、体重減少、不眠症、吐き気と嘔吐、下痢、尿閉、体温上昇、過度の発汗、瞳孔散大、性機能障害などがあります。

少数の初期研究からの有望な予備的結果にもかかわらず、今日まで、異なる集団および設定で ATS 依存症を治療するためのミルタザピンの再現研究または臨床試験は発表されていません。 提案された研究は、マレーシアのクランタンにおけるオピオイドと ATS 依存症 (COATS) の同時発生の治療に対するミルタザピンの忍容性、受容性、および潜在的な有効性に関する追加データを提供します。