Mirtatsapiini hoitona samanaikaisesti esiintyvään opioidi- ja ATS-riippuvuuteen Malesiassa

Amfetamiinityyppiset piristeet (ATS) ja opioidien väärinkäyttö, riippuvuus ja injektiohuumeiden käyttö (INU) ovat suuri kansanterveysongelma Malesiassa ja sen lähimaissa (mukaan lukien Kiina, Indonesia, Thaimaa, Vietnam, Myamar ja Kambodža) ja ne ovat suurimpia tekijöitä HIV/aids-epidemia näissä maissa.1 Opioidit (pääasiassa heroiini, morfiini tai vähemmässä määrin oopiumi) ovat useimpien huumeidenkäyttäjien pääasiallisia huumeita Malesiassa ja sen alueella. Malesiassa on yli 300 000 rekisteröityä huumeiden käyttäjää (yhteensä arviolta > 500 000); useimmat ovat opioidiriippuvaisia ​​ja nykyisiä injektiokäyttäjiä; 25–30 % injektiokäyttäjistä on HIV-tartunnan saaneita; ja injektiokäyttäjien osuus hiv-tartunnoista on 70 prosenttia Malesiassa (91 360 rekisteröityä HIV+:ta vuosina 1986–2010).6 Viime vuosikymmenen aikana ATS on noussut myös suureksi huumeongelmaksi. Maailmanlaajuisesti ATS on nyt toiseksi yleisimmin käytetty laiton huumetyyppi (marihuanan jälkeen) ja sitä käytetään laajemmin kuin heroiinia.1-6, 2 ATS:n väärinkäyttö on erityisen yleistä ja ongelmallista Aasian alueella, jossa ATS:n tuotanto, käyttö, huumetakavarikot , hoidon kysyntä ja lääketieteelliset seuraukset ovat jatkaneet kasvuaan viimeisimmän 2011 raportin kautta. Yli puolessa alueen maista on tunnistettu ATS:ää tuottavia laboratorioita; Malesiasta, Kiinasta ja Indonesiasta on löydetty suuria laboratorioita, jotka pystyvät valmistamaan teollisessa mittakaavassa. Metamfetamiinin ruiskuttamista on raportoitu Malesiassa, Indonesiassa, Thaimaassa ja Singaporessa. Hiljattain valmistuneista tutkimuksistamme ja muista tutkimuksistamme saadut tiedot osoittavat, että ATS-käytön yleisyys opioidien injektiokäyttäjien keskuudessa on lisääntynyt nopeasti viimeisen vuosikymmenen aikana; Viimeisimmässä tutkimuksessa hoidon ulkopuolella olevista heroiinin injektiokäyttäjistä Malesian kaupungeissa yli 60 % ilmoitti käyttävänsä ATS:ia ja 29 % suonensisäisesti.

ATS-käyttö liittyy lisääntyneisiin käyttäytymisriskeihin HIV-tartuntana (jopa jo korkean riskin opioidien injektiokäyttäjillä). Aiemmissa Malesiassa tehdyissä tutkimuksissamme havaitsimme lisääntyneen HIV:n esiintyvyyden, lisääntyneen neulojen jakamisen ja riskialtista seksuaalista käyttäytymistä opiaattiriippuvaisten injektiokäyttäjien keskuudessa. raportoivat myös elinikäisen käytön verrattuna opioidien injektiokäyttäjiin, jotka eivät käytä ATS:ää. ATS-käyttöön liittyy myös antiretroviraalisten lääkkeiden huono sitoutuminen. ATS:n käyttö pahentaa HIV-tartuntariskiä useiden mekanismien kautta: ATS-käyttäjät raportoivat harjoittaneensa useammin ja riskialttiimpia seksuaalisia käyttäytymismalleja ATS3:n käytön aikana sekä useammin injektiokäyttäjien ja laitteiden yhteiskäyttöä. ATS:n käyttö voi lisätä seksuaalista halua, jota monet opiaattiriippuvaiset (tai MMT-hoidossa olevat) voivat erityisesti haluta opioidien aiheuttaman hypogonadismin ja siitä johtuvan libidon menetyksen vuoksi. ATS liittyy myös mielialan ja toimeenpanon toiminnan heikkenemiseen, joka voi jatkua pitkiä aikoja ja saattaa edistää uusiutumista huumeiden käyttöön, suonensisäisesti huumeiden käyttöön ja muuhun riskialttiiseen käyttäytymiseen. Tästä syystä on ratkaisevan tärkeää kehittää ja arvioida hoitoja, joilla vähennetään opioidien ja ATS-käytön, injektiokäyttäjien ja HIV-tartuntojen riskiä COATS-potilaiden keskuudessa.

Kota Bharu, joka on tiheästi asuttu ja nopeasti kasvava Kelantanin osavaltion pääkaupunki ja ehdotetun tutkimuksen kohde, sijaitsee Malesian niemimaan koillisosassa, Thaimaan rajalla, tarjoaa ainutlaatuisen mahdollisuuden ehdotetun tutkimuksen suorittamiseen. Kota Bharulla ja Kelantanilla on vakavimpia ongelmia laittoman opioidien ja ATS-käytön, suonensisäisten huumeiden ja HIV:n kanssa Malesiassa. Vuosittain ATS:n takia Kelantanilla pidätettyjen henkilöiden määrä kasvoi viimeisen viiden vuoden aikana 2900:sta vuonna 2007 5300:een vuonna 2010. Viimeisten viiden vuoden aikana Kelantan on myös johtanut Malesiaan HIV-tartunnan korkeimman esiintyvyyden väestössä (47/100 000 vuonna 2008, lähes 4 kertaa muualla Malesiassa raportoitu esiintyvyys). Kelantanilla on myös eniten HIV-tartunnan saaneita naisia ​​Malesiassa (yli 1 200 raportoitu vuonna 2008), mikä viittaa siihen, että HIV on siirtymässä yleiseen väestöön. Suuri osa Kelantanin hoitoon hakeutuvista huumeidenkäyttäjistä on HIV+ ja heillä on korkea kuolleisuus: MMT:n käyttöönoton jälkeen Kelantanissa vuonna 2006, 623 MMT-potilasta 1128:sta (53 %), joilla tiedettiin HIV-statuksen, oli HIV+ ja 126/1148. MMT-potilaat kuolivat ilmoittautumisen jälkeen [Henkilökohtainen viestintä, Dr. Hazura BT Mat Zubir, Kelantanin terveysosasto, 5. joulukuuta 2011].

Tällä hetkellä ei ole olemassa todistetusti tehokkaita lääkkeitä amfetamiinityyppisten stimulanttien (ATS) riippuvuuden tai samanaikaisesti esiintyvän opioidi- ja ATS-riippuvuuden (COATS) hoitoon. Vaikka opioidiagonistiylläpitohoito (OMT) metadonilla ja buprenorfiinilla on tehokas opioidiriippuvuuden hoidossa ja HIV-tartuntariskin vähentämisessä, monet potilaat jatkavat opioidien ja ATS:n käyttöä ja HIV-riskikäyttäytymistä OMT:n aikana, ja OMT:n yleinen hyvä tehokkuus on huomattavasti heikentynyt potilailla. COATSilla. COATS-potilailla on myös erityisen suuri riski saada HIV-infektio tai tartunta sekä huumeisiin että sukupuoleen liittyvän käyttäytymisen vuoksi.

Mirtatsapiinin farmakologia

Mirtatsapiini on uusi masennuslääke, joka toimii inhiboivien alfa 2 -adrenergisten presynaptisten reseptoreiden ja alfa 2 -heteroreseptoreiden antagonistina serotenergisissä hermopäätteissä. Mirtatsapiini lisää norepinefriinin vapautumista ja selektiivistä serotonergistä (5-HT1A) siirtymistä toimimalla alfa 2-adrenergisen presynaptisen reseptorin antagonistina, mikä johti noradrenaliinin vapautumisen lisääntymiseen ja vaikuttamalla serotonergisten hermopäätteiden alfa 2 -heteroreseptoreihin, jotka lisäävät serotoniinin vapautumista. Mirtatsapiini vaikuttaa selektiivisesti 5-HT1A-hermotransmissioon salpaamalla 5-HT2- ja 5-HT3-reseptoreita. Se myös tehostaa frontokortikaalista vapautuvaa dopaminergistä välitystä 5-HT1A-aktivaation kautta ja dopamiinin vapautumista prefrontaalisessa aivokuoressa estämällä alfa 2 -adrenergiset ja 5HT2C-reseptorit.

Mirtatsapiinia arvioitiin alun perin mahdolliseksi ATS-vieroitushoidoksi sen farmakologisen vaikutuksen perusteella, joka vaikuttaa norepinefriinin, serotoniinin ja dopamiinin neurotransmissioihin. Sen on osoitettu hoitavan tehokkaasti unihäiriöitä, ahdistusta ja masennusta. Viimeaikaiset tutkimukset ihmisillä ja eläimillä osoittivat, että mirtatsapiinilla on lupaava rooli ATS-riippuvuuden hoidossa. Kaksi pientä pilottia 2,4 osoitti, että mirtatsapiini paransi unta ja vähensi ATS-vieroitusoireita. Toinen tutkimus 5 osoitti, että mirtatsapiini ei parantanut unta tai ATS-vieroitusoireita yhtä tehokkaasti kuin modafiniili. Prekliiniset tutkimukset eläimillä tarjoavat lisätukea mirtatsapiinin mahdolliselle teholle ATS-riippuvuuden hoidossa. Vihjeen aiheuttama huumehimo on tärkeä mekanismi, joka perustuu raittiuden jälkeiseen relapsiin, ja sen modulaatio aivoissa käsitti limbisen palkitsemisalueen ja välittyy sekä glutamiinirgisen että dopaminergisen neurotransmission kautta. Eläinmalleilla tehdyt tutkimukset osoittivat, että mirtatsapiinin estomerkki sai aikaan käyttäytymisvasteen, jonka uskotaan johtuvan mirtatsapiinin moduloivasta vaikutuksesta noradrenergisiin ja serotonergisiin järjestelmiin. Toistuva mirtatsapiinihoito eliminoi rotilla ATS:n aiheuttaman ehdollisen paikan mieltymyksen, mikä viittaa siihen, että se voi häiritä ATS:hen liittyvää muistin konsolidaatiota tai uudelleenkonsolidaatiota uudelleenaltistuksen jälkeen.

Mirtatsapiini on yksi lupaavimmista lääkkeistä ATS-riippuvuuden hoidossa, ja sen alustava teho on osoitettu kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa, lumekontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa. Tutkimuksessa, jossa oli 60 aktiivisesti käyttävää, ATS-riippuvaista miestä, jotka harrastavat seksiä miesten kanssa (MSM), havaittiin, että mirtatsapiinin lisääminen päihdeneuvontaan vähensi ATS:n käyttöä ja seksuaalista riskikäyttäytymistä. Mirtatsapiini on turvallinen lääke, jolla ei ole vakavia haittavaikutuksia. Mirtatsapiinin mahdollisia haittavaikutuksia ovat ruokahalun heikkeneminen, painon lasku, unettomuus, pahoinvointi ja oksentelu, ripuli, virtsan kertymä, kehon lämpötilan nousu, liiallinen hikoilu, pupillien laajentuminen ja seksuaalinen toimintahäiriö.

Huolimatta muutaman alustavan tutkimuksen lupaavista alustavista tuloksista, mirtatsapiinilla ei ole toistaiseksi julkaistu replikaatiotutkimuksia tai kliinisiä tutkimuksia ATS-riippuvuuden hoitamiseksi eri populaatioissa ja ympäristöissä. Ehdotettu tutkimus antaa lisätietoa Mirtazapine-valmisteen siedettävyydestä, hyväksyttävyydestä ja mahdollisesta tehosta samanaikaisesti esiintyvän opioidi- ja ATS-riippuvuuden (COATS) hoidossa Kelantanissa, Malesiassa.