HPV ワクチン接種: 医師のリマインダーと推奨スクリプトの調査

研究の理論的根拠:

女性と男性の間のヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンの摂取量は、依然として容認できないほど低いままです。 医療提供者の HPV ワクチンの推奨は、ワクチンの受け入れを促進する主な要因です。 逆に、医療提供者が HPV ワクチンを推奨しないことが、ワクチン接種を受けない主な要因であることが繰り返し確認されています。 HPVワクチン接種率を高めるための多くの推奨事項の中に、特に医療提供者を対象としたものがいくつかあります。 2 つのアプローチは、電子医療記録に基づく意思決定支援システムの導入と、思春期の子供の親と性行為について話し合う際の不安に対処するために、医師が日常的で事実に即した方法で HPV ワクチンを推奨できるように設計された介入です。

ランダム化された 3 群介入研究が提案されています。

3 つのアーム (医療提供者のレベルでランダム化) は次のとおりです。

1. いつもの習慣。
2. クリニック受診時に適格な青少年男性および女性に HPV ワクチンを推奨する自動リマインダー。
3. 自動リマインダーに加えて、推奨スクリプトが提案されます。

これは、研究チームが研究の第 3 部門に対して提案している推奨スクリプトの草案です。「<名> には、髄膜炎を予防する髄膜炎菌ワクチン、癌を予防する HPV、破傷風を予防する Tdap の 3 つのワクチンが推奨されています。 この年齢では3つともお勧めです。」 脚本の草案は拡散理論の原則と学習と記憶の理論に基づいていました。

普及理論では、イノベーション (この場合は推奨スクリプト) の採用は、次の 3 つの中心的要因によって予測されると予測しています。

1. このイノベーションは、代替することを目的としたアプローチよりも優れていると見なされるべきです (ADVANTAGE)。
2. イノベーションは既存の信念や経験と一致していると見なされるべきです（互換性）。と
3. イノベーションは理解しやすく実装しやすいもの (複雑さ) であると見なされるべきです。

提案されたスクリプトは、一部の医師が苦労している問題である、青少年とその親との会話に HPV ワクチンを導入するためのシンプルで直接的な方法を提供するという点で、ADVANTAGE の基準を満たしていると考えられています。 このスクリプトは、HPV ワクチンの推奨を、青少年やその親との会話で通常推奨される他のワクチンの方法と一致させるという点で、互換性の基準を満たしています。 最後に、提案されたスクリプトは単純であり、ほとんどの場合に時間を節約できるという点で複雑さの基準を満たしています。 さらに、対象診療所の既存の電子医療記録 (EHR) インフラストラクチャにより、臨床ワークフローへの推奨事項とスクリプトの簡単な導入がサポートされます。

学習と記憶に関する研究では、シーケンスの最初または最後に提示された情報が最も顕著であるため、記憶に残る可能性が最も高いことが示されています。 私たちが提案した脚本では、HPV ワクチンは Tdap ワクチンと髄膜炎菌ワクチンの中間に意図的に配置され、HPV ワクチンの顕著性を軽減し、それによって医師が 3 つのワクチンを一貫した方法で治療できるようにしました。 HPVワクチンが最後に言及されると、それを躊躇したり、他の推奨ワクチンとは別のものとして扱う傾向があるかもしれません。

約 30 人の小児医療提供者が、3 つの部門にわたって同じ数で無作為に割り当てられます。 関心のある主要なアウトカムである HPV ワクチン接種は、プロバイダー内にネストされた患者のアウトカムとして評価されます。 医師による推奨の受け入れ、ワクチン接種率の変化と医療提供者からの定性的フィードバックの比較がさらに評価される。 定性的なフィードバックを収集するために、各クリニックの 3 ～ 4 人の小児医療提供者がインタビューされます。 参加者は、性別、診療年数、クリニックの組織構造内での役割などの提供者の人口統計に基づいて意図的に選択されます。 インタビューは、実装と普及に関する 50 年以上の研究の蓄積された結果を表す理論と証拠に基づいたフレームワークである実装研究のための統合フレームワーク (CFIR) によってガイドされます。 混合方法により、チームはワクチン接種率への影響だけでなく、リマインダーの特性（使いやすさ、ワークフローのサポートなど）、リマインダーの実装、リマインダーが実装された環境の状況（臨床構造など）も調査できるようになります。 。

目的と目的 目的 1． 医師を対象とした自動HPVワクチン接種リマインダー単独と、リマインダーと推奨スクリプトを組み合わせた場合の、9～12歳の男性および女性患者のHPVワクチン接種率に対する効果を評価する。

仮説。 通常の診療対照群と 2 つの介入条件にわたって HPV ワクチン接種率が直線的に増加すると予想され、リマインダー + スクリプト群の初回接種 HPV ワクチン接種率が最も高く、リマインダーのみのグループがそれに続くことになります。 。

第 2 の目的: 2 回目の投与の収益率を評価すること。 探索的目的: リマインダーとスクリプト介入による小児医療提供者の経験を評価すること。

材料および方法：

上で詳しく説明したコンピュータオートメーションによる児童健康改善 (CHICA) システムはすでに開発されており、2004 年 11 月から運用されています。 機能については十分に文書化されています。 この研究のためにシステムの新しいコンポーネントを開発する必要があります。 1 つ目は、プロバイダーごとにアラートをランダム化する CHICA の機能を有効にすることです。 2 つ目は、予防接種レジストリのデータをクエリし、臨床医に適切なプロンプトとリマインダーを生成するための Arden 構文ルール (医療ロジック モジュール) の開発です。 これらのルールを作成したら、展開する前に CHICA でエンコードし、臨床データを使用して徹底的にテストする必要があります。 第三に、研究チームは、HPV ワクチンが投与されたかどうかを判断するために、クリニック訪問後のある時点で CHICA が予防接種登録を照会できるメカニズムを開発します。

利用可能な方法とそれらの方法を克服するための戦略の潜在的な問題と制限を含めます。 医師によるランダム化は、患者がどの医師を受診するかについてクリニックの登録システムからの正確なデータを取得できるかどうかに依存します。 研究チームは過去にこの情報を大きな問題なく使用してきました。 ただし、かなりの数の症例でデータが欠落している、または信頼性が低いことが判明した場合、研究チームは、訪問前に診療所担当者にシステムに情報を入力するよう依頼することができます。

Arden ルールのプログラミングは、CHICA システムの運用の一部です。 そのため、研究チームはこれらの開発とテストに問題が生じるとは予想していません。 研究チームは CHICA リマインダーの表示と応答を注意深く監視しています。 問題があれば、研究チームはそれを迅速に検出して修正できます。

Health Level Seven International (HL7) メッセージングによって CHIRP 予防接種レジストリを照会する機能が最近開発されました。 CHIRP からの応答は完璧ではありませんが、90% をはるかに超える信頼性があります。 研究チームは、利用可能なデータを最大化するために、失敗したクエリを追跡して再発行するために、HPV データを CHIRP にクエリするためのシステムを構築します。

研究現場の場所。 前述したように、この研究は現在 CHICA を使用しているエスケナージ医療システム内の 5 つの診療所で実施されます。 それらは、エスケナージ外来ケア センター、ブラックバーン、ペカール、エスケナージ 38 番街、およびフォレスト マナーです。

成果測定。 主な関心事である HPV ワクチンの摂取状況は、各訪問後に CHICA システムが CHIRP システムに再クエリすることで記録されます。 研究チームはHPVワクチンが投与されたかどうかを記録する予定。 CHICA システムは、研究に登録されている患者を追跡するようにプログラムされます。 クリニック訪問後 7 ～ 30 日の間に、CHICA は各患者の HL7 ワクチン接種クエリ (VXQ) メッセージをインディアナ州保健局の CHIRP 予防接種登録簿に送信します。 このクエリ メッセージに応答して、CHIRP は患者の予防接種記録を含む HL7 ワクチン接種記録応答 (VXR) メッセージを送信します。 すべての CHICA クリニックは予防接種データを CHIRP に報告しているため、これは患者が HPV ワクチンを受けたかどうかを評価する信頼できる方法となります。

HPV ワクチンの摂取量を予測します。 研究チームは、CHIRPの再クエリを使用して、他のどのワクチン（髄膜炎菌、Tdap、インフルエンザなど）が投与されたかを決定する予定です。 記録されるその他の関心のある変数は、受診した医療提供者、患者の年齢、患者の性別などです。

5 つの CHICA クリニック研究施設は、インディアナポリス都市圏全域にあります。 これらのクリニックは主に低所得者（70％がメディケイド）と少数派（33％がヒスパニック系、49％がアフリカ系アメリカ人）の子供たちにサービスを提供しています。 CHICA は 2004 年に初めて実施されて以来、37,000 人を超える子供たちにデータを提供してきました。 パート 1 (はじめに) で示したように、これらの CHICA クリニックは複数の小児医療サービス介入研究に使用され、成功を収めています。 この研究で使用されている現実世界の実装は大きな強みです。 これにより、リマインダー システムと推奨されるスクリプトが多忙な小児科クリニックでの HPV ワクチン接種の実践にどのような影響を与えるかを評価できるようになります。 この種の研究には固有の制限があり、研究チームが収集できるデータの種類が限られているということです。 たとえば、研究チームは保護者から態度や知識に関する情報を収集することはできません。 しかし、この研究方法論の長所は限界をはるかに上回っていると考えられています。

定性的インタビュー。 インタビューはデジタルで記録され、文字に起こされます。 面接官は、トランスクリプトに含まれていない情報 (声の調子など) を把握するために、インタビューに関連するフィールド ノートを記録するよう求められます。 デジタル録音は、施錠されたオフィスにあるパスワードで保護されたコンピューターに転送されます。 記録とトランスクリプトは研究終了から 3 年間保存されます。 その時点で、デジタル録音とトランスクリプトは永久に消去されます。 内容分析により、調査員は回答者の回答のパターンを特定できるようになります。 研究チームは、推奨される HPV ワクチン接種ガイドラインの順守を向上させるために、推奨事項とスクリプトの日常的な使用を促進する文脈だけでなく、推奨事項とスクリプトの実施と使用に対する障壁を特に調査します。