Szczepienie HPV: badanie przypomnień lekarzy i skryptów zaleceń

Uzasadnienie badania:

Zainteresowanie szczepionką przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) wśród kobiet i mężczyzn pozostaje niedopuszczalnie niskie. Zalecenia personelu medycznego dotyczące szczepionki przeciw HPV są głównym czynnikiem wpływającym na akceptację szczepionki. I odwrotnie, brak zalecenia przez pracowników służby zdrowia szczepionki przeciwko HPV był wielokrotnie identyfikowany jako główny czynnik nieszczepienia. Wśród wielu zaleceń dotyczących zwiększenia wskaźników szczepień przeciw HPV jest kilka, które są skierowane konkretnie do pracowników służby zdrowia. Dwa podejścia to wdrożenie systemów wspomagania decyzji opartych na elektronicznej dokumentacji medycznej i interwencje mające na celu pomóc lekarzom w zalecaniu szczepionki HPV w rutynowy, rzeczowy sposób, który rozwiązuje niepokój podczas omawiania aktywności seksualnej z rodzicami nastolatków.

Proponuje się randomizowane, 3-ramienne badanie interwencyjne.

Trzy ramiona (randomizowane na poziomie świadczeniodawcy) będą następujące:

1. zwykła praktyka;
2. automatyczne przypomnienia o zaleceniu szczepienia przeciwko HPV kwalifikującym się nastolatkom płci męskiej i żeńskiej podczas wizyt w klinice;
3. automatyczne przypomnienia PLUS sugerowany skrypt rekomendacji.

Oto szkic scenariusza zaleceń, który zespół badawczy proponuje dla trzeciej części badania: „Zalecane są trzy szczepionki dla <imię>, meningokokowa, aby zapobiegać zapaleniu opon mózgowych, HPV, aby zapobiegać rakowi, i Tdap, aby zapobiegać tężcowi. Wszystkie trzy są zalecane w tym wieku”. Szkic scenariusza został oparty na zasadach Teorii Dyfuzji oraz na teoriach uczenia się i pamięci.

Teoria dyfuzji przewiduje, że przyjęcie innowacji (w tym przypadku skryptu rekomendacji) jest przewidywane przez trzy główne czynniki:

1. Innowacja powinna być postrzegana jako lepsza od podejścia, które ma zastąpić (PRZEWAGA);
2. Innowację należy postrzegać jako zgodną z wcześniej istniejącymi przekonaniami i doświadczeniami (ZGODNOŚĆ); I
3. Innowacja powinna być postrzegana jako łatwa do zrozumienia i wdrożenia (KOMPLEKSOWOŚĆ).

Uważa się, że proponowany scenariusz spełnia kryterium KORZYŚCI, ponieważ zapewnia prosty, bezpośredni sposób wprowadzenia szczepionki HPV do rozmów z młodzieżą i ich rodzicami, z czym boryka się część lekarzy. Scenariusz spełnia kryterium KOMPATYBILNOŚCI, ponieważ sprawia, że ​​rekomendacja szczepionki HPV jest spójna ze sposobem, w jaki inne szczepionki są zwykle zalecane w rozmowach z nastolatkami i ich rodzicami. Wreszcie, proponowany skrypt spełnia kryterium ZŁOŻONOŚCI, ponieważ jest prosty i prawdopodobnie w większości przypadków zaoszczędzi czas. Ponadto istniejąca infrastruktura elektronicznej dokumentacji medycznej (EHR) w docelowych klinikach ułatwi łatwe wprowadzenie zaleceń i skryptów do przepływu pracy klinicznej.

Badania nad uczeniem się i pamięcią wykazały, że informacje prezentowane jako pierwsze lub ostatnie w sekwencji mają największą wyrazistość i dlatego mają największe szanse na zapamiętanie. W naszym sugerowanym scenariuszu szczepionka przeciw HPV celowo znalazła się pośrodku, pomiędzy szczepionkami Tdap a szczepionkami przeciw meningokokom, aby zmniejszyć istotność szczepień przeciwko HPV, pomagając w ten sposób lekarzom w leczeniu tych trzech szczepionek w spójny sposób. Kiedy szczepionka przeciw HPV jest wymieniona jako ostatnia, może pojawić się tendencja do wahania się lub traktowania jej oddzielnie od innych zalecanych szczepionek.

Około 30 świadczeniodawców pediatrycznej opieki zdrowotnej zostanie losowo przydzielonych do 3 ramion w równej liczbie. Główny wynik będący przedmiotem zainteresowania, szczepienie przeciwko HPV, zostanie oceniony jako wynik pacjenta zagnieżdżony w świadczeniodawcy. Akceptacja zaleceń przez lekarzy, porównanie zmian we wskaźnikach szczepień z jakościowymi informacjami zwrotnymi od świadczeniodawców będzie dalej oceniane. Aby zebrać jakościowe informacje zwrotne, w każdej klinice zostaną przeprowadzone wywiady z 3-4 pracownikami pediatrycznej opieki zdrowotnej. Uczestnicy zostaną celowo wybrani na podstawie danych demograficznych świadczeniodawców, w tym płci, lat praktyki i roli w strukturze organizacyjnej kliniki. Wywiady będą prowadzone w oparciu o skonsolidowane ramy badań wdrożeniowych (CFIR), ramy oparte na teorii i dowodach, które reprezentują skumulowane wyniki ponad 50 lat badań nad wdrażaniem i rozpowszechnianiem. Mieszane metody umożliwią zespołowi zbadanie nie tylko wpływu na wskaźniki szczepień, ale także charakterystyki przypomnienia (np. .

Cele i zadania Cel 1. Aby ocenić wpływ samych automatycznych przypomnień o szczepieniach przeciwko HPV skierowanych do lekarzy i przypomnień oraz zalecanego skryptu na wskaźniki szczepień przeciwko HPV wśród pacjentów płci męskiej i żeńskiej w wieku 9-12 lat.

Hipoteza. Oczekuje się, że liniowy wzrost odsetka szczepień przeciwko HPV w grupie kontrolnej stosującej zwykłą praktykę i w dwóch warunkach interwencji, tak że grupa przypominająca + scenariusz będzie miała najwyższe wskaźniki szczepienia HPV pierwszą dawką, a następnie grupa tylko przypominająca .

Cel drugorzędny: Ocena stóp zwrotu dla drugiej dawki. Cel eksploracyjny: Ocena doświadczeń pracowników pediatrycznej opieki zdrowotnej z interwencjami przypominającymi i skryptowymi.

Materiały i metody:

Szczegółowo opisany powyżej system Poprawy Zdrowia Dziecka poprzez Automatyzację Komputerową (CHICA) został już opracowany i działa od listopada 2004 roku. Funkcjonalność jest dobrze udokumentowana. Na potrzeby tego badania będą musiały zostać opracowane nowe komponenty systemu. Pierwszym z nich będzie aktywacja zdolności firmy CHICA do losowego losowania alertów według dostawcy. Drugim będzie opracowanie zasad składni Arden (moduły logiki medycznej) w celu przeszukiwania danych z rejestru szczepień i generowania odpowiednich monitów i przypomnień dla klinicysty. Po napisaniu zasady te muszą zostać zakodowane w CHICA i dokładnie przetestowane z danymi klinicznymi przed ich wdrożeniem. Po trzecie, zespół badawczy opracuje mechanizm, za pomocą którego firma CHICA będzie mogła przeszukiwać rejestr szczepień w pewnym momencie po wizycie w klinice, aby ustalić, czy podano szczepionkę przeciw HPV.

Uwzględnij potencjalne trudności i ograniczenia dostępnych metod oraz strategie przezwyciężenia tych metod. Randomizacja przez lekarza zależy od posiadania dokładnych danych z systemu rejestracji kliniki o tym, do jakiego lekarza trafi pacjent. Zespół badawczy wykorzystywał te informacje w przeszłości bez większych problemów. Jednak w przypadku stwierdzenia, że ​​w znacznej liczbie przypadków brakuje danych lub są one niewiarygodne, zespół badawczy może poprosić personel kliniki o wprowadzenie tych informacji do systemu przed wizytą.

Programowanie reguł Arden jest nieodłączną częścią obsługi systemu CHICA. Dlatego zespół badawczy nie przewiduje problemów z ich opracowywaniem i testowaniem. Zespół badawczy ściśle monitoruje wyświetlanie i reakcje na przypomnienia firmy CHICA. Jeśli wystąpi problem, zespół badawczy będzie w stanie szybko go wykryć i naprawić.

Niedawno opracowano możliwość wysyłania zapytań do rejestru szczepień CHIRP za pomocą komunikatów Health Level Seven International (HL7). Odpowiedzi z CHIRP nie są idealne, ale są wiarygodne w ponad 90%. Zespół badawczy zbuduje nasz system do wysyłania zapytań CHIRP o dane HPV w celu śledzenia i ponownego wysyłania nieudanych zapytań w celu maksymalizacji dostępnych danych.

Lokalizacja miejsc do nauki. Jak wcześniej wspomniano, badanie zostanie przeprowadzone w pięciu klinikach Eskenazi Health System, które obecnie korzystają z CHICA. Są to: Ambulatorium Eskenazi, Blackburn, Pecar, Eskenazi 38th St. i Forest Manor.

Pomiar wyników. Wynik będący przedmiotem zainteresowania głównego, przyjmowanie szczepionki przeciw HPV, zostanie odnotowany poprzez ponowne wysłanie zapytania przez system CHICA do systemu CHIRP po każdej wizycie. Zespół badawczy odnotuje, czy podano szczepionkę przeciw HPV. System CHICA zostanie zaprogramowany do śledzenia pacjentów włączonych do badania. W okresie od 7 do 30 dni po wizycie w klinice firma CHICA wyśle ​​zapytanie HL7 o szczepienie (VXQ) dla każdego pacjenta do rejestru szczepień CHIRP Departamentu Zdrowia stanu Indiana. W odpowiedzi na tę wiadomość z zapytaniem, CHIRP wyśle ​​wiadomość z odpowiedzią na rekord szczepień HL7 (VXR) z historią szczepień pacjenta. Ponieważ wszystkie kliniki CHICA zgłaszają swoje dane dotyczące szczepień do CHIRP, będzie to wiarygodny sposób oceny, czy pacjent otrzymał szczepionkę przeciw HPV.

Predyktory przyjęcia szczepionki HPV. Zespół badawczy użyje ponownego zapytania CHIRP w celu ustalenia, które inne szczepionki (np. meningokokowe; Tdap; grypa) zostały podane. Inne zmienne będące przedmiotem zainteresowania, które zostaną zarejestrowane, to odwiedzany dostawca, wiek pacjenta i płeć pacjenta.

5 ośrodków badawczych klinik CHICA znajduje się w metropolii Indianapolis. Kliniki te służą głównie dzieciom o niskich dochodach (70% Medicaid) i mniejszościom (33% Latynosów, 49% Afroamerykanów). CHICA dostarczyła dane ponad 37 000 dzieci od pierwszego wdrożenia w 2004 roku. Jak wskazano w Części 1 (Wprowadzenie), te kliniki CHICA były z powodzeniem wykorzystywane w wielu badaniach interwencyjnych pediatrycznej służby zdrowia. Implementacja w świecie rzeczywistym zastosowana w tym badaniu jest wielką zaletą. Pozwoli nam to ocenić, w jaki sposób system przypomnień i zalecany skrypt wpływają na praktyki szczepień przeciwko HPV w ruchliwych klinikach pediatrycznych. Nieodłącznym ograniczeniem tego rodzaju badań jest to, że zespół badawczy jest ograniczony pod względem rodzaju danych, które można zebrać. Zespół badawczy nie może na przykład zbierać informacji na temat postaw/wiedzy od rodziców. Uważa się jednak, że mocne strony tej metodologii badawczej znacznie przewyższają ograniczenia.

Wywiady jakościowe. Wywiady będą nagrywane cyfrowo i transkrybowane. Ankieterzy zostaną poproszeni o zapisanie notatek terenowych związanych z wywiadem w celu uchwycenia informacji nieuwzględnionych w transkrypcjach (np. Ton głosu). Nagrania cyfrowe zostaną przeniesione na chroniony hasłem komputer w zamkniętym biurze. Nagrania i stenogramy będą przechowywane przez okres 3 lat od zakończenia badania. W tym momencie cyfrowe nagrania i transkrypcje zostaną trwale usunięte. Analiza treści umożliwi śledczym zidentyfikowanie wzorców w odpowiedziach respondentów. Zespół badawczy będzie w szczególności szukał barier we wdrażaniu i stosowaniu zaleceń i skryptów, a także aspektów kontekstowych, które ułatwiły rutynowe stosowanie zaleceń i skryptów w celu poprawy przestrzegania zalecanych wytycznych dotyczących szczepień przeciwko HPV.