HPV-rokotus: lääkärin muistutusten ja suositusskriptien tutkimus

Tutkimuksen perustelut:

Ihmisen papilloomavirus (HPV) -rokotteen saanti naisilla ja miehillä on edelleen liian alhainen. Terveydenhuollon tarjoajan HPV-rokotteen suositus on tärkeä tekijä rokotteen hyväksymisessä. Sitä vastoin terveydenhuollon tarjoajien kyvyttömyys suositella HPV-rokotetta on toistuvasti tunnistettu ensisijaiseksi tekijäksi rokottamatta jättämiseen. Monien HPV-rokotusasteen nostamista koskevien suositusten joukossa on useita, jotka on kohdistettu erityisesti terveydenhuollon tarjoajille. Kaksi lähestymistapaa ovat sähköisten terveystietoihin perustuvien päätöksenteon tukijärjestelmien käyttöönotto ja interventiot, jotka on suunniteltu auttamaan lääkäreitä suosittelemaan HPV-rokotetta rutiininomaisella ja asiallisella tavalla, joka vähentää levottomuutta keskustelussa seksuaalisesta toiminnasta nuorten vanhempien kanssa.

Ehdotetaan satunnaistettua, 3-haaraista interventiotutkimusta.

Kolme haaraa (satunnaistettuna terveydenhuollon tarjoajan tasolla) ovat:

1. tavanomainen käytäntö;
2. automaattiset muistutukset HPV-rokotteen suosittelemisesta tukikelpoisille mies- ja naisnuoreille klinikkakäyntien aikana;
3. automaattiset muistutukset PLUS suositusskripti.

Tässä on luonnos suositusskriptistä, jota tutkimusryhmä ehdottaa tutkimuksen kolmannelle osalle: "Kolmea rokotetta suositellaan <etunimi>:lle, meningokokkirokote aivokalvontulehduksen ehkäisyyn, HPV syövän ehkäisyyn ja Tdap tetanuksen ehkäisyyn. Kaikkia kolmea suositellaan tässä iässä." Käsikirjoitusluonnos perustui diffuusioteorian periaatteisiin sekä oppimisen ja muistin teorioihin.

Diffuusioteoria ennustaa, että innovaation (tässä tapauksessa suositusskriptin) käyttöönoton ennustaa kolme keskeistä tekijää:

1. Innovaatio on nähtävä parempana kuin lähestymistapa, jonka se on tarkoitus korvata (EDU);
2. Innovaatiota tulisi pitää johdonmukaisena olemassa olevien uskomusten ja kokemusten kanssa (YHTEENSOPIVUUS); ja
3. Innovaatio tulee nähdä helposti ymmärrettävänä ja toteutettavana (MONIMUTTAVUUS).

Uskotaan, että ehdotettu käsikirjoitus täyttää ADVANTAGE-kriteerin, koska se tarjoaa yksinkertaisen, suoraviivaisen tavan ottaa HPV-rokote käyttöön nuorten ja heidän vanhempiensa kanssa käytävissä keskusteluissa, minkä kanssa jotkut lääkärit kamppailevat. Käsikirjoitus täyttää YHTEENSOPIVUUSkriteerin, koska se tekee HPV-rokotesuosituksesta yhdenmukainen sen kanssa, miten muita rokotteita tyypillisesti suositellaan keskusteluissa nuorten ja heidän vanhempiensa kanssa. Lopuksi ehdotettu komentosarja täyttää MONITTAVUUSkriteerin, koska se on yksinkertainen ja todennäköisesti säästää aikaa useimmissa tapauksissa. Lisäksi kohdeklinikoiden olemassa oleva sähköisen sairauskertomuksen (EHR) infrastruktuuri tukee suosituksen ja käsikirjoituksen helppoa käyttöönottoa kliiniseen työnkulkuun.

Oppimista ja muistia koskeva tutkimus on osoittanut, että järjestyksessä ensimmäisenä tai viimeisenä esitetyllä tiedolla on suurin merkitys ja siksi se todennäköisimmin muistetaan. Ehdotetussa käsikirjoituksessamme HPV-rokote oli tarkoituksella keskellä Tdap- ja meningokokkirokotteiden välissä HPV-rokotusten merkityksen vähentämiseksi, mikä auttoi lääkäreitä käsittelemään kolmea rokotetta johdonmukaisella tavalla. Kun HPV-rokote mainitaan viimeisenä, saattaa olla taipumusta epäröidä tai käsitellä sitä erillään muista suositelluista rokotteista.

Noin 30 lasten terveydenhuollon tarjoajaa satunnaistetaan kolmeen haaraan yhtä paljon. Kiinnostava ensisijainen tulos, HPV-rokotus, arvioidaan palveluntarjoajan sisällä olevana potilaan tuloksena. Lääkärin suositusten hyväksyntää ja rokotusmäärien muutosten vertaamista palveluntarjoajien laadulliseen palautteeseen arvioidaan edelleen. Laadullisen palautteen saamiseksi haastatellaan 3-4 lasten terveydenhuollon tarjoajaa jokaiselta klinikalta. Osallistujat valitaan tarkoituksella palveluntarjoajan demografisten tietojen, mukaan lukien sukupuolen, käytännön vuosien ja roolin perusteella klinikan organisaatiorakenteessa. Haastatteluja ohjaa Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR), teoria- ja näyttöön perustuva viitekehys, joka edustaa yli 50 vuoden täytäntöönpanoa ja levittämistä koskevan tutkimuksen kumuloituneita tuloksia. Sekamenetelmien avulla tiimi voi tutkia paitsi vaikutusta rokotusmääriin, myös muistutuksen ominaisuuksia (esim. käytettävyys, työnkulun tuki), sen toteutusta ja kontekstia, jossa se toteutettiin (esim. kliininen rakenne). .

Tavoitteet ja tavoitteet Tavoite 1. Arvioida pelkästään lääkäriin kohdistettujen automaattisten HPV-rokotusmuistutusten ja muistutusten sekä suositeltujen skriptien vaikutuksia HPV-rokotusmääriin 9–12-vuotiailla mies- ja naispotilailla.

Hypoteesi. On odotettavissa, että HPV-rokotusasteiden lineaarinen nousu tavanomaisen käytännön kontrolliryhmässä ja kahdessa interventiotilanteessa niin, että muistutus + käsikirjoitus -ryhmällä on korkein ensimmäisen annoksen HPV-rokotusaste, jota seuraa vain muistutusryhmä. .

Toissijainen tavoite: Arvioida toisen annoksen tuottoaste. Selvitystavoite: Arvioida lasten terveydenhuollon tarjoajien kokemuksia muistutus- ja käsikirjoitustoimenpiteistä.

Materiaalit ja menetelmät:

Yllä yksityiskohtaisesti kuvattu Child Health Improvement by Computer Automation (CHICA) -järjestelmä on jo kehitetty ja se on ollut käytössä marraskuusta 2004 lähtien. Toimivuus on hyvin dokumentoitu. Tätä tutkimusta varten on kehitettävä järjestelmän uusia komponentteja. Ensimmäinen niistä on CHICA:n kyvyn satunnaistaminen palveluntarjoajan mukaan. Toinen on Ardenin syntaksisääntöjen (Medical Logic Modules) kehittäminen rokotusrekisterin tietojen hakemiseksi ja asianmukaisten kehotteiden ja muistutusten luomiseksi kliinikolle. Kun nämä säännöt on kirjoitettu, ne on koodattava CHICA:ssa ja testattava laajasti kliinisillä tiedoilla ennen niiden käyttöönottoa. Kolmanneksi tutkimusryhmä kehittää mekanismin, jolla CHICA voi tehdä kyselyn immunisaatiorekisteristä jossain vaiheessa klinikkakäynnin jälkeen määrittääkseen, onko HPV-rokote annettu.

Sisällytä mahdolliset vaikeudet ja rajoitukset käytettävissä oleviin menetelmiin ja strategioihin näiden menetelmien voittamiseksi. Lääkärin suorittama satunnaistaminen riippuu siitä, onko klinikan rekisteröintijärjestelmästä saatava tarkat tiedot siitä, kenen lääkärin vastaanotolle potilas tulee. Tutkimusryhmä on käyttänyt näitä tietoja aiemmin ilman merkittäviä ongelmia. Jos kuitenkin havaitaan, että tiedot puuttuvat tai ovat epäluotettavia merkittävässä osassa tapauksia, tutkimusryhmä voi pyytää klinikan henkilökuntaa syöttämään tiedot järjestelmään ennen käyntiä.

Arden-sääntöjen ohjelmointi on osa CHICA-järjestelmän toimintaa. Tutkimusryhmä ei siis ennakoi ongelmia näiden kehittämisessä ja testaamisessa. Tutkimusryhmä seuraa tarkasti näyttöä ja vastausta CHICA-muistutuksiin. Jos ongelma ilmenee, tutkimusryhmä pystyy havaitsemaan ja korjaamaan sen nopeasti.

Äskettäin on kehitetty mahdollisuus tehdä kyselyitä CHIRP-immunisaatiorekisteristä Health Level Seven International (HL7) -viestinnällä. CHIRPin vastaukset eivät ole täydellisiä, mutta ne ovat reilusti yli 90 % luotettavia. Tutkimusryhmä rakentaa järjestelmämme HPV-tietojen CHIRP-kyselyyn, jotta voidaan seurata epäonnistuneita kyselyitä ja lähettää ne uudelleen käytettävissä olevien tietojen maksimoimiseksi.

Opintopisteiden sijainti. Kuten aiemmin mainittiin, tutkimus suoritetaan viidessä Eskenazi Health Systemin klinikalla, jotka tällä hetkellä käyttävät CHICAa. Ne ovat: Eskenazi Outpatient Care Center, Blackburn, Pecar, Eskenazi 38th St. ja Forest Manor.

Tuloksen mittaus. Ensisijainen tulos, HPV-rokotteen otto, kirjataan pyytämällä CHICA-järjestelmä kysymään uudelleen CHIRP-järjestelmästä jokaisen käynnin jälkeen. Tutkimusryhmä kirjaa, onko HPV-rokotetta annettu. CHICA-järjestelmä ohjelmoidaan seuraamaan tutkimukseen osallistuvia potilaita. 7–30 päivää klinikkakäynnin jälkeen CHICA lähettää jokaiselle potilaalle HL7-rokotuskyselyn (VXQ) Indianan osavaltion terveysministeriön CHIRP-immunisaatiorekisteriin. Vastauksena tähän kyselysanomaan CHIRP lähettää HL7-rokotustietueen (VXR) -viestin, jossa on potilaan immunisaatiotietue. Koska kaikki CHICA-klinikat raportoivat rokotustietonsa CHIRP:lle, tämä on luotettava tapa arvioida, onko potilas saanut HPV-rokotteen.

HPV-rokotteen oton ennustajat. Tutkimusryhmä käyttää CHIRP:n uudelleenkyselyä määrittääkseen, mitä muita rokotteita (esim. meningokokki; Tdap; influenssa) annettiin. Muita kiinnostavia muuttujia, jotka tallennetaan, ovat palveluntarjoaja, potilaan ikä ja potilaan sukupuoli.

5 CHICA-klinikan tutkimuspaikkaa sijaitsevat eri puolilla Indianapolista. Nämä klinikat palvelevat suurelta osin pienituloisia (70 % Medicaid) ja vähemmistöjen (33 % latinalaisamerikkalaisia, 49 % afroamerikkalaisia) lapsia. CHICA on toimittanut tietoja yli 37 000 lapselle ensimmäisen käyttöönoton jälkeen vuonna 2004. Kuten osassa 1 (johdanto) todetaan, näitä CHICA-klinikoita on käytetty menestyksekkäästi useisiin lasten terveyspalvelujen interventiotutkimuksiin. Tässä tutkimuksessa käytetty tosielämän toteutus on suuri vahvuus. Sen avulla voimme arvioida, kuinka muistutusjärjestelmä ja suositeltava kirjoitus vaikuttavat HPV-rokotuskäytäntöihin kiireisillä lastenklinikoilla. Tällaisten tutkimusten luontainen rajoitus on, että tutkimusryhmällä on rajallinen kerättävä tieto. Tutkimusryhmä ei voi esimerkiksi kerätä asenne-/tietotietoa vanhemmilta. Uskotaan kuitenkin, että tämän tutkimusmetodologian vahvuudet ovat paljon suurempia kuin rajoitukset.

Laadulliset haastattelut. Haastattelut tallennetaan ja kirjoitetaan digitaalisesti. Haastattelijoita pyydetään nauhoittamaan haastatteluun liittyviä kenttämuistiinpanoja saadakseen talteen tietoja, jotka eivät sisälly tekstikirjoitukseen (esim. äänensävy). Digitaaliset tallenteet siirretään salasanalla suojattuun tietokoneeseen, lukittuun toimistoon. Nauhoitukset ja kopiot säilytetään 3 vuoden ajan tutkimuksen päättymisestä. Tuolloin digitaaliset tallenteet ja transkriptit poistetaan pysyvästi. Sisältöanalyysin avulla tutkijat voivat tunnistaa vastaajien vastauksissa olevia malleja. Tutkimusryhmä etsii erityisesti esteitä suositusten ja komentosarjojen toteuttamiselle ja käytölle sekä asiayhteyteen liittyviä näkökohtia, jotka helpottavat suositusten ja komentosarjojen rutiininomaista käyttöä suositeltujen HPV-rokotusohjeiden noudattamisen parantamiseksi.