Vaccination contre le VPH : une enquête sur les rappels aux médecins et les scripts de recommandation

Justification de l'étude :

Le taux de vaccination contre le virus du papillome humain (VPH) chez les femmes et les hommes reste à un niveau inacceptable. La recommandation du fournisseur de soins de santé concernant le vaccin contre le VPH est un moteur majeur de l'acceptation du vaccin. À l'inverse, le fait que les fournisseurs de soins de santé ne recommandent pas le vaccin contre le VPH a été identifié à maintes reprises comme le principal facteur de non-vaccination. Parmi les nombreuses recommandations visant à augmenter les taux de vaccination contre le VPH, plusieurs ciblent spécifiquement les prestataires de soins de santé. Deux approches sont la mise en œuvre de systèmes d'aide à la décision basés sur les dossiers de santé électroniques et d'interventions conçues pour aider les médecins à recommander le vaccin contre le VPH d'une manière systématique et pragmatique qui résout le malaise à discuter de l'activité sexuelle avec les parents d'adolescents.

Une étude interventionnelle randomisée à 3 bras est proposée.

Les 3 bras (randomisés au niveau du prestataire de soins) seront :

1. pratique habituelle;
2. des rappels automatisés pour recommander le vaccin contre le VPH aux adolescents et adolescentes éligibles lors des visites à la clinique ;
3. rappels automatisés PLUS un script de recommandation suggéré.

Voici une ébauche du script de recommandation que l'équipe de l'étude propose pour le troisième volet de l'étude : "Trois vaccins sont recommandés pour <prénom>, le méningocoque pour prévenir la méningite, le VPH pour prévenir le cancer et le Tdap pour prévenir le tétanos. Tous les trois sont recommandés à cet âge". Le projet de scénario était basé sur les principes de la théorie de la diffusion et sur les théories de l'apprentissage et de la mémoire.

La théorie de la diffusion prédit que l'adoption d'une innovation (dans ce cas, le scénario de recommandation) est prédite par trois facteurs centraux :

1. L'innovation doit être perçue comme supérieure à l'approche qu'elle est censée remplacer (AVANTAGE) ;
2. L'innovation doit être considérée comme cohérente avec les croyances et les expériences préexistantes (COMPATIBILITÉ) ; et
3. L'innovation doit être perçue comme facile à comprendre et à mettre en œuvre (COMPLEXITÉ).

On pense que le script proposé répond au critère AVANTAGE en ce sens qu'il fournit un moyen simple et direct d'introduire le vaccin contre le VPH dans les conversations avec les adolescents et leurs parents, un problème avec lequel certains médecins se débattent. Le script répond au critère de COMPATIBILITÉ en ce sens qu'il rend la recommandation de vaccin contre le VPH cohérente avec la manière dont les autres vaccins sont généralement recommandés dans les conversations avec les adolescents et leurs parents. Enfin, le script proposé répond au critère de COMPLEXITÉ en ce sens qu'il est simple et fera probablement gagner du temps dans la plupart des cas. En outre, l'infrastructure de dossier de santé électronique (DSE) existante dans les cliniques cibles facilitera l'introduction de la recommandation et du script dans le flux de travail clinique.

La recherche sur l'apprentissage et la mémoire a montré que les informations présentées en premier ou en dernier dans une séquence ont la plus grande importance et sont donc les plus susceptibles d'être mémorisées. Dans notre scénario suggéré, le vaccin contre le VPH était délibérément au milieu, entre le Tdap et les vaccins contre le méningocoque pour diminuer l'importance de la vaccination contre le VPH, aidant ainsi les médecins à traiter les trois vaccins de manière cohérente. Lorsque le vaccin contre le VPH est mentionné en dernier, il peut y avoir une tendance à hésiter ou à le traiter séparément des autres vaccins recommandés.

Environ 30 prestataires de soins pédiatriques seront randomisés dans les 3 bras en nombre égal. Le principal résultat d'intérêt, la vaccination contre le VPH, sera évalué comme un résultat pour le patient imbriqué dans le fournisseur. L'acceptation des recommandations par les médecins, en comparant les changements dans les taux de vaccination avec les commentaires qualitatifs des prestataires, sera évaluée plus en détail. Pour recueillir des commentaires qualitatifs, 3 à 4 fournisseurs de soins de santé pédiatriques dans chaque clinique seront interviewés. Les participants seront délibérément sélectionnés en fonction des données démographiques des prestataires, y compris le sexe, les années de pratique et le rôle au sein de la structure organisationnelle de la clinique. Les entretiens seront guidés par le Cadre consolidé pour la recherche sur la mise en œuvre (CFIR), un cadre théorique et fondé sur des preuves qui représente les résultats accumulés de plus de 50 ans de recherche sur la mise en œuvre et la diffusion. Les méthodes mixtes permettront à l'équipe d'examiner non seulement l'impact sur les taux de vaccination, mais également les caractéristiques du rappel (par exemple, la convivialité, le soutien du flux de travail), sa mise en œuvre et le contexte du contexte dans lequel il a été mis en œuvre (par exemple, la structure clinique) .

Buts et objectifs But 1. Évaluer les effets des rappels de vaccination contre le VPH automatisés destinés aux médecins seuls et des rappels plus un scénario recommandé sur les taux de vaccination contre le VPH chez les patients de sexe masculin et féminin de 9 à 12 ans.

Hypothèse. On s'attend à ce qu'une augmentation linéaire des taux de vaccination contre le VPH dans le groupe témoin de pratique habituelle et les deux conditions d'intervention, de sorte que le groupe rappel + scénario ait les taux de vaccination contre le VPH à la première dose les plus élevés, suivi du groupe rappel uniquement, sera noté .

Objectif secondaire : Évaluer les taux de retour pour la deuxième dose. Objectif exploratoire : Évaluer les expériences des fournisseurs de soins de santé pédiatriques avec les interventions de rappel et de scénario.

Matériels et méthodes:

Le système CHICA (Child Health Improvement through Computer Automation), décrit en détail ci-dessus, a déjà été développé et est opérationnel depuis novembre 2004. La fonctionnalité est bien documentée. De nouveaux composants du système devront être développés pour cette étude. Le premier d'entre eux sera l'activation de la capacité de CHICA de randomiser ses alertes par fournisseur. Le second sera le développement des règles de syntaxe Arden (modules de logique médicale) pour interroger les données du registre de vaccination et générer des invites et des rappels appropriés pour le clinicien. Une fois écrites, ces règles doivent être encodées dans CHICA et largement testées avec des données cliniques avant d'être déployées. Troisièmement, l'équipe de l'étude développera un mécanisme par lequel CHICA pourra interroger le registre d'immunisation à un certain moment après la visite à la clinique pour déterminer si un vaccin contre le VPH a été administré.

Inclure les difficultés potentielles et les limites des méthodes et stratégies disponibles pour surmonter ces méthodes. La randomisation par médecin dépend de la disponibilité de données précises du système d'inscription de la clinique sur le médecin que le patient verra. L'équipe chargée de l'étude a utilisé ces informations dans le passé sans problèmes majeurs. Cependant, s'il est constaté que les données manquent ou ne sont pas fiables dans un nombre important de cas, l'équipe de l'étude peut demander que les informations soient saisies dans le système par le personnel de la clinique avant la visite.

La programmation des règles Arden fait partie intégrante du fonctionnement du système CHICA. L'équipe de l'étude ne prévoit donc pas de problèmes de développement et de test de ceux-ci. L'équipe d'étude surveille de près l'affichage et la réponse aux rappels de CHICA. S'il y a un problème, l'équipe d'étude sera en mesure de le détecter et de le corriger rapidement.

La possibilité d'interroger le registre de vaccination CHIRP par la messagerie Health Level Seven International (HL7) a récemment été développée. Les réponses de CHIRP ne sont pas parfaites, mais sont fiables à plus de 90 %. L'équipe d'étude construira notre système d'interrogation du CHIRP pour les données HPV afin de suivre et de réémettre les requêtes ayant échoué afin de maximiser les données disponibles.

La localisation des sites d'étude. Comme indiqué précédemment, l'étude sera menée dans les cinq cliniques du système de santé Eskenazi qui utilisent actuellement CHICA. Ce sont: Eskenazi Outpatient Care Center, Blackburn, Pecar, Eskenazi 38th St. et Forest Manor.

Mesure des résultats. Le résultat d'intérêt principal, la prise du vaccin contre le VPH, sera enregistré en faisant en sorte que le système de CHICA interroge à nouveau le système CHIRP après chaque visite. L'équipe de l'étude enregistrera si le vaccin contre le VPH a été administré. Le système de CHICA sera programmé pour suivre les patients qui sont inscrits à l'étude. Entre 7 et 30 jours après la visite à la clinique, CHICA enverra un message de requête HL7 pour la vaccination (VXQ) pour chaque patient au registre de vaccination CHIRP du Département de la santé de l'État de l'Indiana. En réponse à ce message de requête, CHIRP enverra un message de réponse au dossier de vaccination HL7 (VXR) avec le dossier de vaccination du patient. Étant donné que toutes les cliniques de CHICA transmettent leurs données d'immunisation au CHIRP, ce sera un moyen fiable d'évaluer si le patient a reçu un vaccin contre le VPH.

Prédicteurs de la vaccination contre le VPH. L'équipe de l'étude utilisera la nouvelle requête du CHIRP pour déterminer quels autres vaccins (par exemple, méningocoque ; Tdap ; grippe) ont été administrés. D'autres variables d'intérêt qui seront enregistrées seront le fournisseur vu, l'âge du patient et le sexe du patient.

Les 5 sites d'étude clinique de CHICA sont situés dans la région métropolitaine d'Indianapolis. Ces cliniques desservent en grande partie les enfants à faible revenu (70 % Medicaid) et issus de minorités (33 % hispaniques, 49 % afro-américains). CHICA a fourni des données à plus de 37 000 enfants depuis la première mise en œuvre en 2004. Comme indiqué dans la Partie 1 (Introduction), ces cliniques de CHICA ont été utilisées avec succès pour de multiples études d'intervention sur les services de santé pédiatrique. La mise en œuvre dans le monde réel utilisée dans cette étude est une grande force. Cela nous permettra d'évaluer comment un système de rappel et un scénario recommandé influencent les pratiques de vaccination contre le VPH dans les cliniques pédiatriques achalandées. Une limitation inhérente à ce type d'étude est que l'équipe d'étude est limitée dans le type de données pouvant être collectées. L'équipe d'étude ne peut pas, par exemple, collecter des informations sur les attitudes/connaissances des parents. Cependant, on pense que les points forts de cette méthodologie de recherche l'emportent largement sur les limites.

Entretiens qualitatifs. Les entretiens seront enregistrés et transcrits numériquement. Les enquêteurs seront invités à enregistrer des notes de terrain liées à l'entretien pour saisir les informations non incluses dans les transcriptions (par exemple, le ton de la voix). Les enregistrements numériques seront transférés sur un ordinateur protégé par un mot de passe, dans un bureau verrouillé. Les enregistrements et les transcriptions seront conservés pendant une période de 3 ans à compter de la fin de l'étude. À ce moment-là, les enregistrements numériques et les transcriptions seront définitivement effacés. L'analyse du contenu permettra aux enquêteurs d'identifier des tendances dans les réponses des répondants. L'équipe de l'étude recherchera spécifiquement les obstacles à la mise en œuvre et à l'utilisation des recommandations et des scripts ainsi que les aspects contextuels qui ont facilité l'utilisation systématique des recommandations et des scripts pour améliorer le respect des directives recommandées en matière de vaccination contre le VPH.