HPV-vaksinasjon: En undersøkelse av legepåminnelser og anbefalingsskript

Studiebegrunnelse:

Vaksineopptaket av humant papillomavirus (HPV) blant kvinner og menn er fortsatt uakseptabelt lavt. Helsepersonells anbefaling av HPV-vaksine er en viktig driver for vaksineaksept. Omvendt har helsepersonells unnlatelse av å anbefale HPV-vaksine gjentatte ganger blitt identifisert som den primære faktoren ved ikke-vaksinering. Blant mange anbefalinger for å øke HPV-vaksinasjonsraten er flere som spesifikt retter seg mot helsepersonell. To tilnærminger er implementering av elektroniske helsejournalbaserte beslutningsstøttesystemer og intervensjoner designet for å hjelpe leger med å anbefale HPV-vaksine på en rutinemessig, saklig måte som adresserer uro ved å diskutere seksuell aktivitet med foreldre til ungdom.

En randomisert, 3-arms intervensjonsstudie er foreslått.

De 3 armene (randomisert på nivå med helsepersonell) vil være:

1. vanlig praksis;
2. automatiserte påminnelser om å anbefale HPV-vaksine for kvalifiserte mannlige og kvinnelige ungdommer under klinikkbesøk;
3. automatiserte påminnelser PLUSS et foreslått anbefalingsskript.

Her er et utkast til anbefalingsskriptet som studieteamet foreslår for den tredje delen av studien: "Tre vaksiner anbefales for <fornavn>, meningokokk for å forhindre hjernehinnebetennelse, HPV for å forhindre kreft, og Tdap for å forhindre stivkrampe. Alle tre anbefales i denne alderen". Manusutkastet var basert på prinsippene til diffusjonsteori og på teorier om læring og hukommelse.

Diffusjonsteori forutsier at adopsjon av en innovasjon (i dette tilfellet anbefalingsskriptet) er spådd av tre sentrale faktorer:

1. Innovasjonen skal sees på som overlegen tilnærmingen den er ment å erstatte (ADVANTAGE);
2. Innovasjonen bør sees på som konsistent med allerede eksisterende tro og erfaringer (KOMPATIBILITET); og
3. Innovasjonen skal sees på som enkel å forstå og implementere (KOMPLEKSITET).

Det antas at det foreslåtte manuset oppfyller ADVANTAGE-kriteriet ved at det gir en enkel og grei måte å introdusere HPV-vaksinen på i samtaler med ungdom og deres foreldre, et problem som noen leger sliter med. Skriptet oppfyller KOMPATIBILITET-kriteriet ved at det gjør HPV-vaksineanbefalingen i samsvar med måten andre vaksiner vanligvis anbefales i samtaler med ungdom og deres foreldre. Til slutt oppfyller det foreslåtte skriptet KOMPLEKSITET-kriteriet ved at det er enkelt og vil sannsynligvis være tidsbesparende i de fleste tilfeller. Videre vil den eksisterende infrastrukturen for elektronisk helsejournal (EPJ) ved målklinikkene støtte enkel introduksjon av anbefalingen og skriptet i klinisk arbeidsflyt.

Forskning innen læring og hukommelse har vist at informasjon som presenteres først eller sist i en sekvens har størst fremtreden og derfor mest sannsynlig vil bli husket. I vårt foreslåtte skript var HPV-vaksine med hensikt i midten, mellom Tdap- og meningokokkvaksiner for å redusere fremtredenen av HPV-vaksinasjon, og dermed hjelpe leger med å behandle de tre vaksinene på en konsistent måte. Når HPV-vaksine nevnes sist, kan det være en tendens til å nøle eller å behandle den som atskilt fra de andre anbefalte vaksinene.

Omtrent 30 pediatriske helsepersonell vil bli randomisert over de 3 armene i like antall. Det primære resultatet av interesse, HPV-vaksinasjon, vil bli evaluert som et pasientutfall som ligger i leverandøren. Legens aksept av anbefalingene, sammenligning av endringer i vaksinasjonsrater med kvalitativ tilbakemelding fra tilbydere vil bli videre vurdert. For å samle kvalitativ tilbakemelding, vil 3-4 pediatriske helsepersonell i hver klinikk bli intervjuet. Deltakerne vil bli valgt med vilje basert på leverandørdemografi, inkludert kjønn, år i praksis og rolle innenfor klinikkens organisasjonsstruktur. Intervjuene vil bli veiledet av Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR), et teori- og evidensbasert rammeverk som representerer de akkumulerte resultatene fra over 50 års forskning på implementering og diffusjon. Blandede metoder vil gjøre teamet i stand til å undersøke ikke bare innvirkningen på vaksinasjonsraten, men også egenskapene til påminnelsen (f.eks. brukervennlighet, støtte for arbeidsflyten), implementeringen av den og konteksten for setting den ble implementert i (f.eks. klinisk struktur) .

Mål og mål Mål 1. For å evaluere effekten av legemålrettede automatiske HPV-vaksinasjonspåminnelser alene og påminnelser pluss et anbefalt skript på HPV-vaksinasjonsrater blant 9-12 år gamle mannlige og kvinnelige pasienter.

Hypotese. Det forventes at en lineær økning i HPV-vaksinasjonsrater på tvers av den vanlige praksiskontrollgruppen og de to intervensjonsbetingelsene, slik at påminnelses- + skriptgruppen vil ha de høyeste HPV-vaksinasjonsratene for første dose, etterfulgt av gruppen som kun har påminnelse. .

Sekundært mål: Å evaluere avkastningen for andre dose. Undersøkende mål: Å evaluere erfaringer fra pediatriske helsepersonell med påminnelse og manusintervensjoner.

Materialer og metoder:

Child Health Improvement through Computer Automation (CHICA), beskrevet i detalj ovenfor, er allerede utviklet og har vært i drift siden november 2004. Funksjonaliteten er godt dokumentert. Nye komponenter i systemet vil måtte utvikles for denne studien. Den første av disse vil være aktiveringen av CHICAs evne til å randomisere sine varsler etter leverandør. Den andre vil være utviklingen av Arden Syntax-reglene (Medical Logic Modules) for å spørre etter dataene fra immuniseringsregisteret og generere passende meldinger og påminnelser til klinikeren. Når de er skrevet, må disse reglene kodes i CHICA og testes grundig med kliniske data før de distribueres. For det tredje vil studieteamet utvikle en mekanisme der CHICA kan spørre immuniseringsregisteret på et tidspunkt etter klinikkbesøket for å avgjøre om en HPV-vaksine ble administrert.

Inkluder potensielle vanskeligheter og begrensninger ved de tilgjengelige metodene og strategiene for å overvinne disse metodene. Randomisering etter lege er avhengig av å ha nøyaktige data fra klinikkens registreringssystem om hvilken lege pasienten skal oppsøke. Studieteamet har brukt denne informasjonen tidligere uten vesentlige problemer. Men hvis det blir registrert at dataene mangler eller er upålitelige i et betydelig antall tilfeller, kan studieteamet be om at informasjonen legges inn i systemet av klinikkpersonell før besøket.

Programmering av Arden-regler er en del av driften av CHICA-systemet. Så studieteamet forventer ikke problemer med å utvikle og teste disse. Studieteamet overvåker visningen og responsen på CHICA-påminnelser nøye. Hvis det er et problem, vil studieteamet raskt kunne oppdage og rette opp det.

Muligheten til å søke i CHIRP-vaksinasjonsregisteret ved hjelp av Health Level Seven International (HL7)-meldinger er nylig utviklet. Svarene fra CHIRP er ikke perfekte, men er godt over 90 % pålitelige. Studieteamet vil bygge systemet vårt for å spørre CHIRP for HPV-data for å spore og utstede mislykkede søk på nytt for å maksimere tilgjengelige data.

Plasseringen av studiestedene. Som tidligere nevnt, vil studien bli utført i de fem klinikkene i Eskenazi Health System som for tiden bruker CHICA. De er: Eskenazi poliklinisk senter, Blackburn, Pecar, Eskenazi 38th St., og Forest Manor.

Resultatmåling. Resultatet av primær interesse, HPV-vaksineopptak, vil bli registrert ved å la CHICA-systemet spørre CHIRP-systemet på nytt etter hvert besøk. Studieteamet vil registrere om HPV-vaksine ble administrert. CHICA-systemet vil bli programmert til å spore pasienter som er registrert i studien. Mellom 7 og 30 dager etter klinikkbesøket vil CHICA sende en HL7-forespørsel om vaksinasjon (VXQ)-melding for hver pasient til CHIRP-vaksinasjonsregisteret til Indiana State Department of Health. Som svar på denne spørringsmeldingen vil CHIRP sende en HL7-vaksinasjonsjournalsvar (VXR)-melding med pasientens immuniseringsjournal. Fordi alle CHICA-klinikkene rapporterer sine immuniseringsdata til CHIRP, vil dette være en pålitelig måte å vurdere om pasienten mottok en HPV-vaksine.

Prediktorer for HPV-vaksineopptak. Studieteamet vil bruke re-forespørselen fra CHIRP for å finne ut hvilke andre vaksiner (f.eks. meningokokker; Tdap; influensa) som ble administrert. Andre variabler av interesse som vil bli registrert vil være leverandør sett, pasientens alder og pasientens kjønn.

De 5 studiestedene for CHICA-klinikken er lokalisert i hele hovedstaden Indianapolis. Disse klinikkene betjener stort sett barn med lav inntekt (70 % Medicaid) og minoritetsbarn (33 % latinamerikanske, 49 % afroamerikanske). CHICA har gitt data til over 37 000 barn siden den ble implementert første gang i 2004. Som angitt i del 1 (Innledning), har disse CHICA-klinikkene blitt brukt med suksess for flere intervensjonsstudier for barnehelsetjenesten. Den virkelige implementeringen som brukes i denne studien er en stor styrke. Det vil gjøre oss i stand til å evaluere hvordan et påminnelsessystem og anbefalt skript påvirker HPV-vaksinasjonspraksis i travle barneklinikker. En iboende begrensning med denne typen studier er at studieteamet er begrenset i hva slags data som kan samles inn. Studieteamet kan for eksempel ikke innhente holdnings-/kunnskapsinformasjon fra foreldre. Det antas imidlertid at styrkene ved denne forskningsmetodikken langt oppveier begrensningene.

Kvalitative intervjuer. Intervjuer vil bli tatt opp digitalt og transkribert. Intervjuer vil bli bedt om å ta opp feltnotater relatert til intervjuet for å fange opp informasjon som ikke er inkludert i transkripsjonene (f.eks. tonefall). Digitale opptak vil bli overført til en passordbeskyttet datamaskin, på et låst kontor. Opptak og transkripsjoner vil bli lagret i en 3-års periode fra slutten av studien. På det tidspunktet vil digitale opptak og utskrifter bli permanent slettet. Innholdsanalyse vil gjøre det mulig for etterforskere å identifisere mønstre i respondentenes svar. Studieteamet vil spesifikt se etter barrierer for implementering og bruk av anbefalingene og skriptene, samt kontekstuelle aspekter som muliggjorde rutinemessig bruk av anbefalingene og skriptene for å forbedre overholdelse av anbefalte HPV-vaksinasjonsretningslinjer.