Vaccinazione HPV: un'indagine sui promemoria dei medici e sugli script di raccomandazione

Motivazione dello studio:

L'assorbimento del vaccino contro il papillomavirus umano (HPV) tra femmine e maschi rimane inaccettabilmente basso. La raccomandazione degli operatori sanitari del vaccino HPV è uno dei principali motori dell'accettazione del vaccino. Al contrario, l'incapacità degli operatori sanitari di raccomandare il vaccino contro l'HPV è stata ripetutamente identificata come il fattore principale della non vaccinazione. Tra le molte raccomandazioni per aumentare i tassi di vaccinazione contro l'HPV ce ne sono diverse che si rivolgono specificamente agli operatori sanitari. Due approcci sono l'implementazione di sistemi di supporto decisionale basati su cartelle cliniche elettroniche e interventi progettati per aiutare i medici a raccomandare il vaccino HPV in modo pratico e di routine che affronti il ​​disagio nel discutere l'attività sessuale con i genitori degli adolescenti.

Viene proposto uno studio interventistico randomizzato a 3 bracci.

I 3 bracci (randomizzati a livello di operatore sanitario) saranno:

1. pratica abituale;
2. promemoria automatici per raccomandare il vaccino HPV per adolescenti maschi e femmine idonei durante le visite cliniche;
3. promemoria automatici PIÙ uno script di raccomandazione suggerito.

Ecco una bozza dello script di raccomandazione che il team di studio propone per il terzo braccio dello studio: "Sono raccomandati tre vaccini per <nome>, meningococco per prevenire la meningite, HPV per prevenire il cancro e Tdap per prevenire il tetano. Tutti e tre sono raccomandati a questa età". La bozza della sceneggiatura era basata sui principi della teoria della diffusione e sulle teorie dell'apprendimento e della memoria.

La teoria della diffusione prevede che l'adozione di un'innovazione (in questo caso lo script di raccomandazione) sia prevista da tre fattori centrali:

1. L'innovazione dovrebbe essere vista come superiore all'approccio che intende sostituire (VANTAGGIO);
2. L'innovazione deve essere vista come coerente con credenze ed esperienze preesistenti (COMPATIBILITÀ); E
3. L'innovazione dovrebbe essere vista come facile da capire e da implementare (COMPLESSITÀ).

Si ritiene che il copione proposto soddisfi il criterio ADVANTAGE in quanto fornisce un modo semplice e diretto per introdurre il vaccino HPV nelle conversazioni con gli adolescenti ei loro genitori, un problema con cui alcuni medici hanno difficoltà. Il copione soddisfa il criterio di COMPATIBILITÀ in quanto rende la raccomandazione del vaccino HPV coerente con il modo in cui altri vaccini sono generalmente raccomandati nelle conversazioni con gli adolescenti e i loro genitori. Infine, lo script proposto soddisfa il criterio di COMPLESSITÀ in quanto è semplice e probabilmente farà risparmiare tempo nella maggior parte dei casi. Inoltre, l'infrastruttura di cartelle cliniche elettroniche (EHR) esistente presso le cliniche target supporterà una facile introduzione della raccomandazione e del copione nel flusso di lavoro clinico.

La ricerca sull'apprendimento e la memoria ha dimostrato che le informazioni presentate per prime o per ultime in una sequenza hanno la massima rilevanza ed è quindi più probabile che vengano ricordate. Nella nostra sceneggiatura suggerita, il vaccino HPV era volutamente nel mezzo, tra Tdap e vaccini meningococcici per diminuire l'importanza della vaccinazione HPV, aiutando così i medici a trattare i tre vaccini in modo coerente. Quando il vaccino HPV viene menzionato per ultimo, potrebbe esserci la tendenza a esitare oa trattarlo come separato dagli altri vaccini raccomandati.

Circa 30 operatori sanitari pediatrici saranno randomizzati nei 3 bracci in numero uguale. L'esito primario di interesse, la vaccinazione contro l'HPV, sarà valutato come risultato del paziente annidato all'interno del fornitore. Sarà ulteriormente valutata l'accettazione da parte dei medici delle raccomandazioni, confrontando i cambiamenti nei tassi di vaccinazione con il feedback qualitativo dei fornitori. Per raccogliere un feedback qualitativo, verranno intervistati 3-4 operatori sanitari pediatrici in ciascuna clinica. I partecipanti saranno appositamente selezionati in base ai dati demografici del fornitore, inclusi sesso, anni di pratica e ruolo all'interno della struttura organizzativa della clinica. Le interviste saranno guidate dal Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR), un framework basato su teoria e prove che rappresenta i risultati accumulati di oltre 50 anni di ricerca sull'implementazione e la diffusione. I metodi misti consentiranno al team di esaminare non solo l'impatto sui tassi di vaccinazione, ma anche le caratteristiche del promemoria (ad esempio, usabilità, supporto del flusso di lavoro), la sua implementazione e il contesto in cui è stato implementato (ad esempio, struttura clinica) .

Finalità e obiettivi Finalità 1. Valutare gli effetti dei soli promemoria automatizzati per la vaccinazione contro l'HPV mirati dal medico e dei promemoria più uno script raccomandato sui tassi di vaccinazione contro l'HPV tra pazienti di sesso maschile e femminile di 9-12 anni.

Ipotesi. Si prevede un aumento lineare dei tassi di vaccinazione HPV nel gruppo di controllo della pratica abituale e nelle due condizioni di intervento, in modo tale che il gruppo promemoria + copione abbia i tassi di vaccinazione HPV prima dose più elevati, seguito dal gruppo di solo promemoria. .

Obiettivo secondario: valutare i tassi di ritorno per la seconda dose. Obiettivo esplorativo: valutare le esperienze degli operatori sanitari pediatrici con il promemoria e gli interventi di copione.

Materiali e metodi:

Il sistema Child Health Improvement through Computer Automation (CHICA), descritto in dettaglio sopra, è già stato sviluppato ed è operativo dal novembre 2004. La funzionalità è ben documentata. Per questo studio dovranno essere sviluppati nuovi componenti del sistema. Il primo di questi sarà l'attivazione della capacità di CHICA di randomizzare i suoi avvisi per provider. Il secondo sarà lo sviluppo delle regole della sintassi di Arden (moduli di logica medica) per interrogare i dati dal registro delle vaccinazioni e generare prompt e promemoria appropriati per il medico. Una volta scritte, queste regole devono essere codificate in CHICA e ampiamente testate con dati clinici prima di essere implementate. In terzo luogo, il team di studio svilupperà un meccanismo mediante il quale CHICA può interrogare il registro delle vaccinazioni in un momento successivo alla visita clinica per determinare se è stato somministrato un vaccino contro l'HPV.

Includere potenziali difficoltà e limitazioni dei metodi e delle strategie disponibili per superare tali metodi. La randomizzazione da parte del medico dipende dalla disponibilità di dati accurati dal sistema di registrazione della clinica su quale medico vedrà il paziente. Il team di studio ha utilizzato queste informazioni in passato senza problemi significativi. Tuttavia, se si nota che i dati sono mancanti o inaffidabili in un numero significativo di casi, il team dello studio può chiedere che le informazioni vengano inserite nel sistema dal personale della clinica prima della visita.

La programmazione delle regole di Arden è parte integrante del funzionamento del sistema CHICA. Quindi il team di studio non prevede problemi con lo sviluppo e il test di questi. Il team di studio monitora attentamente la visualizzazione e la risposta ai promemoria CHICA. Se c'è un problema, il team di studio sarà in grado di rilevarlo e correggerlo rapidamente.

Recentemente è stata sviluppata la capacità di interrogare il registro delle vaccinazioni CHIRP tramite la messaggistica Health Level Seven International (HL7). Le risposte di CHIRP non sono perfette, ma sono affidabili oltre il 90%. Il team di studio costruirà il nostro sistema per interrogare CHIRP per i dati HPV per tracciare e riemettere le query non riuscite al fine di massimizzare i dati disponibili.

L'ubicazione dei siti di studio. Come notato in precedenza, lo studio sarà condotto nelle cinque cliniche del sistema sanitario Eskenazi che attualmente utilizzano CHICA. Sono: Eskenazi Outpatient Care Center, Blackburn, Pecar, Eskenazi 38th St. e Forest Manor.

Misurazione dei risultati. L'esito di interesse primario, l'assorbimento del vaccino HPV, verrà registrato facendo in modo che il sistema CHICA riinterroghi il sistema CHIRP dopo ogni visita. Il team di studio registrerà se il vaccino HPV è stato somministrato. Il sistema CHICA sarà programmato per tracciare i pazienti che sono arruolati nello studio. Tra 7 e 30 giorni dopo la visita clinica, CHICA invierà un messaggio di richiesta HL7 per la vaccinazione (VXQ) per ciascun paziente al registro delle vaccinazioni CHIRP del Dipartimento della Salute dello Stato dell'Indiana. In risposta a questo messaggio di richiesta, CHIRP invierà un messaggio di risposta al record di vaccinazione HL7 (VXR) con il record di immunizzazione del paziente. Poiché tutte le cliniche CHICA comunicano i loro dati di immunizzazione al CHIRP, questo sarà un modo affidabile per valutare se il paziente ha ricevuto un vaccino HPV.

Predittori dell'assorbimento del vaccino HPV. Il team dello studio utilizzerà la riinterrogazione del CHIRP per determinare quali altri vaccini (ad es. Meningococco; Tdap; influenza) sono stati somministrati. Altre variabili di interesse che verranno registrate saranno il fornitore visto, l'età del paziente e il sesso del paziente.

I 5 siti di studio della clinica CHICA si trovano in tutta l'Indianapolis metropolitana. Queste cliniche servono bambini in gran parte a basso reddito (70% Medicaid) e appartenenti a minoranze (33% ispanici, 49% afroamericani). CHICA ha fornito dati a oltre 37.000 bambini dalla prima implementazione nel 2004. Come indicato nella Parte 1 (Introduzione), queste cliniche CHICA sono state utilizzate con successo per molteplici studi di intervento del servizio sanitario pediatrico. L'implementazione del mondo reale utilizzata in questo studio è un grande punto di forza. Ci consentirà di valutare come un sistema di promemoria e uno script raccomandato influenzino le pratiche di vaccinazione contro l'HPV nelle cliniche pediatriche affollate. Una limitazione inerente a questo tipo di studio è che il gruppo di studio è limitato nel tipo di dati che possono essere raccolti. Il gruppo di studio non può, ad esempio, raccogliere informazioni sull'atteggiamento/conoscenza dai genitori. Tuttavia, si ritiene che i punti di forza di questa metodologia di ricerca superino di gran lunga i limiti.

Interviste qualitative. Le interviste saranno registrate e trascritte digitalmente. Agli intervistatori verrà chiesto di registrare note sul campo relative all'intervista per acquisire informazioni non incluse nelle trascrizioni (ad esempio, tono di voce). Le registrazioni digitali saranno trasferite su un computer protetto da password, in un ufficio chiuso a chiave. Le registrazioni e le trascrizioni verranno salvate per un periodo di 3 anni dalla fine dello studio. A quel punto, le registrazioni digitali e le trascrizioni verranno definitivamente cancellate. L'analisi del contenuto consentirà agli investigatori di identificare i modelli nelle risposte degli intervistati. Il team di studio cercherà in particolare le barriere all'implementazione e all'uso delle raccomandazioni e degli script, nonché gli aspetti contestuali che hanno facilitato l'uso di routine delle raccomandazioni e degli script per migliorare l'aderenza alle linee guida raccomandate per la vaccinazione HPV.