Očkování proti HPV: zkoumání lékařských připomenutí a doporučení

Zdůvodnění studie:

Příjem vakcíny proti lidskému papilomaviru (HPV) mezi ženami a muži zůstává nepřijatelně nízký. Doporučení poskytovatele zdravotní péče ohledně HPV vakcíny je hlavní hnací silou přijetí vakcíny. Naopak neschopnost poskytovatelů zdravotní péče doporučit vakcínu proti HPV byla opakovaně identifikována jako primární faktor neočkování. Mezi mnoha doporučeními pro zvýšení míry proočkovanosti proti HPV je několik, která se specificky zaměřují na poskytovatele zdravotní péče. Dva přístupy jsou implementace systémů podpory rozhodování založených na elektronických zdravotních záznamech a intervencí navržených tak, aby pomohly lékařům doporučit vakcínu proti HPV rutinním, věcným způsobem, který řeší neklid při diskuzi o sexuální aktivitě s rodiči dospívajících.

Navrhuje se randomizovaná tříramenná intervenční studie.

3 ramena (randomizovaná na úrovni poskytovatele zdravotní péče) budou:

1. běžná praxe;
2. automatické připomínky k doporučení vakcíny proti HPV pro způsobilé dospívající muže a ženy během návštěv na klinikách;
3. automatické připomenutí PLUS doporučený skript doporučení.

Zde je návrh doporučujícího scénáře, který studijní tým navrhuje pro třetí větev studie: „Tři vakcíny jsou doporučeny pro <křestní jméno>, meningokoka k prevenci meningitidy, HPV k prevenci rakoviny a Tdap k prevenci tetanu. V tomto věku se doporučují všechny tři“. Návrh scénáře byl založen na principech teorie difúze a na teoriích učení a paměti.

Teorie difúze předpovídá, že přijetí inovace (v tomto případě skriptu doporučení) je predikováno třemi hlavními faktory:

1. Inovace by měla být považována za lepší než přístup, který má nahradit (VÝHODA);
2. Inovace by měla být považována za konzistentní s již existujícími přesvědčeními a zkušenostmi (KOMPATIBILITA); a
3. Inovace by měla být považována za snadno pochopitelnou a implementovatelnou (KOMPLEXNÍ).

Předpokládá se, že navrhovaný scénář splňuje kritérium ADVANTAGE v tom, že poskytuje jednoduchý a přímočarý způsob uvedení vakcíny proti HPV do rozhovorů s dospívajícími a jejich rodiči, což je problém, se kterým se někteří lékaři potýkají. Scénář splňuje kritérium KOMPATIBILITY v tom smyslu, že činí doporučení vakcíny proti HPV konzistentní se způsobem, jakým jsou obvykle doporučovány jiné vakcíny v rozhovorech s dospívajícími a jejich rodiči. Nakonec navrhovaný skript splňuje kritérium SLOŽITOST v tom, že je jednoduchý a ve většině případů bude pravděpodobně časově úsporný. Kromě toho stávající infrastruktura elektronických zdravotních záznamů (EHR) na cílových klinikách bude podporovat snadné zavedení doporučení a skriptu do klinického pracovního toku.

Výzkum v oblasti učení a paměti ukázal, že informace prezentované jako první nebo poslední v řadě mají největší význam, a proto si je s největší pravděpodobností zapamatují. V našem navrhovaném scénáři byla vakcína proti HPV záměrně uprostřed, mezi vakcínami Tdap a meningokokovými vakcínami, aby snížila význam očkování proti HPV, a pomohla tak lékařům léčit tyto tři vakcíny konzistentním způsobem. Když je HPV vakcína zmíněna jako poslední, může existovat tendence váhat nebo ji považovat za oddělenou od ostatních doporučených vakcín.

Přibližně 30 poskytovatelů dětské zdravotní péče bude náhodně rozděleno do 3 ramen ve stejném počtu. Primární sledovaný výsledek, očkování proti HPV, bude hodnocen jako výsledek pacienta vnořený u poskytovatele. Dále bude posouzeno přijetí doporučení lékařem, porovnání změn v proočkovanosti s kvalitativní zpětnou vazbou od poskytovatelů. Pro získání kvalitativní zpětné vazby budou provedeny rozhovory se 3–4 poskytovateli dětské zdravotní péče v každé klinice. Účastníci budou záměrně vybráni na základě demografie poskytovatele, včetně pohlaví, let praxe a role v organizační struktuře kliniky. Rozhovory se budou řídit konsolidovaným rámcem pro výzkum implementace (CFIR), rámcem založeným na teorii a důkazech, který představuje nashromážděné výsledky více než 50 let výzkumu implementace a šíření. Smíšené metody umožní týmu zkoumat nejen dopad na míru proočkovanosti, ale také charakteristiky připomínky (např. použitelnost, podpora pracovního postupu), její implementaci a kontext prostředí, ve kterém byla implementována (např. klinická struktura). .

Cíle a cíle Cíl 1. Vyhodnotit účinky samotných automatických připomenutí očkování proti HPV zacílených na lékaře a připomenutí plus doporučeného scénáře míry očkování proti HPV u pacientů mužského a ženského pohlaví ve věku 9–12 let.

Hypotéza. Očekává se, že bude zaznamenán lineární nárůst míry očkování proti HPV napříč kontrolní skupinou s obvyklou praxí a dvěma intervenčními podmínkami, takže skupina připomenutí + scénář bude mít nejvyšší míru očkování proti HPV první dávkou, po níž bude následovat skupina pouze připomenutí .

Sekundární cíl: Vyhodnotit míru návratnosti pro druhou dávku. Výzkumný cíl: Vyhodnotit zkušenosti dětských poskytovatelů zdravotní péče s připomínkovými a skriptovými intervencemi.

Materiály a metody:

Systém Child Health Improvement through Computer Automation (CHICA), podrobně popsaný výše, již byl vyvinut a je v provozu od listopadu 2004. Funkčnost je dobře zdokumentována. Pro tuto studii bude nutné vyvinout nové součásti systému. První z nich bude aktivace schopnosti CHICA náhodně rozdělovat výstrahy podle poskytovatele. Druhým bude vývoj pravidel syntaxe Arden (Medical Logic Modules) pro dotazování na data z imunizačního registru a generování příslušných výzev a připomenutí pro lékaře. Jakmile jsou tato pravidla napsána, musí být zakódována v CHICA a rozsáhle testována s klinickými daty před jejich nasazením. Za třetí, studijní tým vyvine mechanismus, pomocí kterého může CHICA v určitém časovém okamžiku po návštěvě kliniky dotazovat imunizační registr, aby zjistil, zda byla podána vakcína proti HPV.

Zahrňte potenciální potíže a omezení dostupných metod a strategií pro překonání těchto metod. Randomizace lékařem závisí na přesných údajích z registračního systému kliniky o tom, ke kterému lékaři se pacient dostane. Studijní tým tyto informace v minulosti bez výraznějších problémů použil. Pokud se však zjistí, že údaje ve značném počtu případů chybí nebo jsou nespolehlivé, může studijní tým požádat o vložení informací do systému personálem kliniky před návštěvou.

Programování pravidel Arden je nedílnou součástí provozu systému CHICA. Studijní tým tedy nepředpokládá problémy s jejich vývojem a testováním. Studijní tým bedlivě sleduje displej a reakci na připomenutí CHICA. Pokud se vyskytne problém, studijní tým jej bude schopen rychle odhalit a opravit.

Nedávno byla vyvinuta možnost dotazovat se na imunizační registr CHIRP prostřednictvím zpráv Health Level Seven International (HL7). Odpovědi od CHIRP nejsou dokonalé, ale jsou více než 90% spolehlivé. Studijní tým vybuduje náš systém pro dotazování CHIRP na data HPV pro sledování a opětovné zadání neúspěšných dotazů, aby se maximalizovala dostupná data.

Umístění studijních míst. Jak již bylo uvedeno, studie bude provedena na pěti klinikách v Eskenazi Health System, které v současné době používají CHICA. Jsou to: Eskenazi centrum ambulantní péče, Blackburn, Pecar, Eskenazi 38th St., a Forest Manor.

Měření výsledku. Výsledek primárního zájmu, absorpce HPV vakcíny, bude zaznamenán tak, že systém CHICA po každé návštěvě znovu požádá o systém CHIRP. Studijní tým zaznamená, zda byla podána vakcína proti HPV. Systém CHICA bude naprogramován tak, aby sledoval pacienty, kteří jsou zařazeni do studie. Mezi 7 a 30 dny po návštěvě kliniky zašle CHICA zprávu HL7 dotaz na očkování (VXQ) pro každého pacienta do imunizačního registru CHIRP ministerstva zdravotnictví státu Indiana. Jako odpověď na tuto zprávu CHIRP odešle zprávu o odpovědi na záznam očkování HL7 (VXR) se záznamem o imunizaci pacienta. Protože všechny kliniky CHICA hlásí své údaje o imunizaci CHIRP, bude to spolehlivý způsob, jak posoudit, zda pacient dostal vakcínu proti HPV.

Prediktory absorpce HPV vakcínou. Studijní tým použije re-query CHIRP k určení, které další vakcíny (např. meningokokové; Tdap; chřipkové) byly podány. Dalšími zajímavými proměnnými, které budou zaznamenány, bude viděný poskytovatel, věk pacienta a pohlaví pacienta.

5 studijních míst kliniky CHICA se nachází po celé metropoli Indianapolis. Tyto kliniky slouží převážně dětem s nízkými příjmy (70 % Medicaid) a menšinám (33 % Hispánců, 49 % Afroameričanů). CHICA poskytla údaje více než 37 000 dětem od prvního zavedení v roce 2004. Jak je uvedeno v části 1 (Úvod), tyto kliniky CHICA byly úspěšně použity pro četné intervenční studie pediatrické zdravotnické služby. Implementace v reálném světě použitá v této studii je velkou předností. Umožní nám vyhodnotit, jak systém připomenutí a doporučený scénář ovlivňují postupy očkování proti HPV na vytížených dětských klinikách. Neodmyslitelným omezením tohoto druhu studie je, že studijní tým má omezený druh dat, která lze shromáždit. Studijní tým nemůže například sbírat informace o postojích/znalostech od rodičů. Předpokládá se však, že silné stránky této výzkumné metodologie daleko převažují nad omezeními.

Kvalitativní rozhovory. Rozhovory budou digitálně nahrávány a přepisovány. Tazatelé budou požádáni, aby zaznamenali terénní poznámky související s rozhovorem, aby zachytili informace, které nejsou obsaženy v přepisech (např. tón hlasu). Digitální nahrávky budou přeneseny do počítače chráněného heslem v uzamčené kanceláři. Nahrávky a přepisy budou uchovávány po dobu 3 let od ukončení studie. V tomto okamžiku budou digitální nahrávky a přepisy trvale vymazány. Obsahová analýza umožní vyšetřovatelům identifikovat vzorce v odpovědích respondentů. Studijní tým bude konkrétně hledat překážky pro implementaci a použití doporučení a skriptů a také kontextové aspekty, které usnadnily rutinní používání doporučení a skriptů ke zlepšení dodržování doporučených zásad očkování proti HPV.