HPV-vaccinatie: een onderzoek naar artsherinneringen en aanbevelingsscripts

Bestudeer de grondgedachte:

De opname van vaccins tegen humaan papillomavirus (HPV) onder vrouwen en mannen blijft onaanvaardbaar laag. Aanbeveling door zorgverleners van het HPV-vaccin is een belangrijke drijfveer voor de acceptatie van vaccins. Omgekeerd is het falen van zorgverleners om het HPV-vaccin aan te bevelen herhaaldelijk geïdentificeerd als de belangrijkste factor bij niet-vaccinatie. Onder de vele aanbevelingen voor het verhogen van de HPV-vaccinatiegraad zijn er verschillende die specifiek gericht zijn op zorgverleners. Twee benaderingen zijn de implementatie van op elektronische medische dossiers gebaseerde beslissingsondersteunende systemen en interventies die zijn ontworpen om artsen te helpen het HPV-vaccin aan te bevelen op een routinematige, nuchtere manier die het ongemak bij het bespreken van seksuele activiteit met ouders van adolescenten aanpakt.

Een gerandomiseerde, 3-armige interventionele studie wordt voorgesteld.

De 3 armen (gerandomiseerd op het niveau van de zorgverlener) zijn:

1. gebruikelijke praktijk;
2. geautomatiseerde herinneringen om het HPV-vaccin aan te bevelen voor in aanmerking komende mannelijke en vrouwelijke adolescenten tijdens kliniekbezoeken;
3. geautomatiseerde herinneringen PLUS een voorgesteld aanbevelingsscript.

Hier is een concept van het aanbevelingsscript dat het onderzoeksteam voorstelt voor de derde tak van de studie: "Drie vaccins worden aanbevolen voor <voornaam>, meningokokken om meningitis te voorkomen, HPV om kanker te voorkomen en Tdap om tetanus te voorkomen. Alle drie worden aanbevolen op deze leeftijd". Het scriptontwerp was gebaseerd op de principes van de diffusietheorie en op theorieën over leren en geheugen.

Diffusion Theory voorspelt dat adoptie van een innovatie (in dit geval het aanbevelingsscript) wordt voorspeld door drie centrale factoren:

1. De innovatie moet worden gezien als superieur aan de aanpak die ze moet vervangen (ADVANTAGE);
2. De innovatie moet worden beschouwd als consistent met reeds bestaande overtuigingen en ervaringen (COMPATIBILITEIT); En
3. De innovatie moet worden gezien als eenvoudig te begrijpen en te implementeren (COMPLEXITEIT).

Aangenomen wordt dat het voorgestelde script voldoet aan het ADVANTAGE-criterium omdat het een eenvoudige, ongecompliceerde manier biedt om het HPV-vaccin te introduceren in gesprekken met adolescenten en hun ouders, een probleem waarmee sommige artsen worstelen. Het script voldoet aan het COMPATIBILITEIT-criterium doordat het de HPV-vaccinaanbeveling consistent maakt met de manier waarop andere vaccins doorgaans worden aanbevolen in gesprekken met adolescenten en hun ouders. Ten slotte voldoet het voorgestelde script aan het COMPLEXITEIT-criterium in die zin dat het eenvoudig is en waarschijnlijk in de meeste gevallen tijd bespaart. Bovendien zal de bestaande infrastructuur voor elektronische medische dossiers (EHR) in de doelklinieken een gemakkelijke introductie van de aanbeveling en het script in de klinische workflow ondersteunen.

Onderzoek op het gebied van leren en geheugen heeft aangetoond dat informatie die als eerste of laatste in een reeks wordt gepresenteerd, de grootste opvallendheid heeft en daarom het meest waarschijnlijk wordt onthouden. In ons voorgestelde script zat het HPV-vaccin met opzet in het midden tussen Tdap- en meningokokkenvaccins om de opvallendheid van HPV-vaccinatie te verminderen, waardoor artsen de drie vaccins op een consistente manier konden behandelen. Wanneer het HPV-vaccin als laatste wordt genoemd, kan er een neiging zijn om te aarzelen of om het los van de andere aanbevolen vaccins te behandelen.

Ongeveer 30 pediatrische zorgverleners zullen in gelijke aantallen worden gerandomiseerd over de 3 armen. De primaire uitkomst van belang, HPV-vaccinatie, zal worden geëvalueerd als een patiëntuitkomst die binnen de provider is genest. De acceptatie door artsen van de aanbevelingen, waarbij veranderingen in vaccinatiegraad worden vergeleken met kwalitatieve feedback van zorgverleners, zal verder worden beoordeeld. Om kwalitatieve feedback te verzamelen, zullen 3-4 pediatrische zorgverleners in elke kliniek worden geïnterviewd. Deelnemers worden met opzet geselecteerd op basis van demografische gegevens van de aanbieder, inclusief geslacht, jaren in de praktijk en rol binnen de organisatiestructuur van de kliniek. De interviews zullen worden geleid door het Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR), een theoretisch en evidence-based raamwerk dat de verzamelde resultaten weergeeft van meer dan 50 jaar onderzoek naar implementatie en verspreiding. Gemengde methoden stellen het team in staat om niet alleen de impact op de vaccinatiegraad te onderzoeken, maar ook de kenmerken van de herinnering (bijv. bruikbaarheid, ondersteuning van de workflow), de implementatie ervan en de context van de omgeving waarin deze is geïmplementeerd (bijv. klinische structuur). .

Doelen en doelstellingen Doel 1. Het evalueren van de effecten van alleen op artsen gerichte geautomatiseerde HPV-vaccinatieherinneringen en herinneringen plus een aanbevolen script op HPV-vaccinatiepercentages bij 9-12-jarige mannelijke en vrouwelijke patiënten.

Hypothese. Er wordt verwacht dat er een lineaire toename van de HPV-vaccinatiepercentages zal worden opgemerkt in de controlegroep met de gebruikelijke praktijk en de twee interventiecondities, zodat de herinnering + scriptgroep de hoogste HPV-vaccinatiepercentages met de eerste dosis zal hebben, gevolgd door de groep die alleen een herinnering heeft. .

Secundair doel: rendementspercentages voor de tweede dosis evalueren. Verkennend doel: Ervaringen van pediatrische zorgverleners met de herinnerings- en scriptinterventies evalueren.

Materialen en methodes:

Het Child Health Improvement through Computer Automation (CHICA)-systeem, hierboven in detail beschreven, is al ontwikkeld en in gebruik sinds november 2004. De functionaliteit is goed gedocumenteerd. Voor dit onderzoek zullen nieuwe componenten van het systeem ontwikkeld moeten worden. De eerste hiervan is de activering van CHICA's vermogen om zijn waarschuwingen willekeurig per provider te verdelen. De tweede is de ontwikkeling van de Arden Syntax-regels (Medical Logic Modules) om de gegevens van het immunisatieregister op te vragen en passende prompts en herinneringen voor de clinicus te genereren. Eenmaal geschreven, moeten deze regels worden gecodeerd in CHICA en uitgebreid worden getest met klinische gegevens voordat ze worden geïmplementeerd. Ten derde zal het onderzoeksteam een ​​mechanisme ontwikkelen waarmee CHICA op enig moment na het bezoek aan de kliniek het immunisatieregister kan doorzoeken om te bepalen of een HPV-vaccin is toegediend.

Vermeld mogelijke moeilijkheden en beperkingen van de beschikbare methoden en strategieën om deze methoden te overwinnen. Randomisatie door arts hangt af van nauwkeurige gegevens uit het registratiesysteem van de kliniek over welke arts de patiënt zal zien. Het onderzoeksteam heeft deze informatie in het verleden zonder noemenswaardige problemen gebruikt. Als echter wordt vastgesteld dat de gegevens in een aanzienlijk aantal gevallen ontbreken of onbetrouwbaar zijn, kan het onderzoeksteam vragen om de informatie vóór het bezoek door het personeel van de kliniek in het systeem in te voeren.

Het programmeren van Arden-regels is een essentieel onderdeel van het CHICA-systeem. Het onderzoeksteam verwacht dus geen problemen bij het ontwikkelen en testen hiervan. Het onderzoeksteam houdt de weergave en reactie op CHICA-herinneringen nauwlettend in de gaten. Als er een probleem is, kan het onderzoeksteam dit snel opsporen en corrigeren.

De mogelijkheid om het CHIRP-vaccinatieregister te doorzoeken via Health Level Seven International (HL7)-berichten is onlangs ontwikkeld. De antwoorden van CHIRP zijn niet perfect, maar wel ruim 90% betrouwbaar. Het onderzoeksteam zal ons systeem bouwen voor het opvragen van CHIRP voor HPV-gegevens om mislukte zoekopdrachten op te sporen en opnieuw uit te voeren om de beschikbare gegevens te maximaliseren.

De locatie van de studieplekken. Zoals eerder opgemerkt, zal de studie worden uitgevoerd in de vijf klinieken in het Eskenazi Health System die momenteel CHICA gebruiken. Dit zijn: Eskenazi Outpatient Care Center, Blackburn, Pecar, Eskenazi 38th St. en Forest Manor.

Uitkomst meting. De uitkomst van primair belang, HPV-vaccinopname, zal worden geregistreerd door het CHICA-systeem het CHIRP-systeem na elk bezoek opnieuw te laten opvragen. Het onderzoeksteam zal vastleggen of het HPV-vaccin is toegediend. Het CHICA-systeem zal worden geprogrammeerd om patiënten te volgen die zijn ingeschreven voor het onderzoek. Tussen 7 en 30 dagen na het bezoek aan de kliniek stuurt CHICA voor elke patiënt een HL7-query voor vaccinatie (VXQ) naar het CHIRP-immunisatieregister van het Indiana State Department of Health. Als antwoord op dit vraagbericht stuurt CHIRP een HL7-vaccinatierecordantwoordbericht (VXR) met het immunisatierecord van de patiënt. Omdat alle CHICA-klinieken hun immunisatiegegevens aan CHIRP rapporteren, is dit een betrouwbare manier om te beoordelen of de patiënt een HPV-vaccin heeft gekregen.

Voorspellers van HPV-vaccinopname. Het onderzoeksteam zal de re-query van CHIRP gebruiken om te bepalen welke andere vaccins (bijv. meningokokken; Tdap; influenza) zijn toegediend. Andere variabelen die van belang zijn en die zullen worden geregistreerd, zijn gezien door de zorgverlener, de leeftijd van de patiënt en het geslacht van de patiënt.

De 5 studielocaties van de CHICA-kliniek bevinden zich in het grootstedelijke Indianapolis. Deze klinieken dienen grotendeels kinderen met een laag inkomen (70% Medicaid) en minderheden (33% Spaans, 49% Afro-Amerikaans). CHICA heeft gegevens verstrekt aan meer dan 37.000 kinderen sinds de eerste implementatie in 2004. Zoals aangegeven in Deel 1 (Inleiding), zijn deze CHICA-klinieken met succes gebruikt voor meerdere onderzoeken naar interventies in de pediatrische gezondheidszorg. De real-world implementatie die in deze studie wordt gebruikt, is een grote kracht. Het zal ons in staat stellen om te evalueren hoe een herinneringssysteem en aanbevolen script de HPV-vaccinatiepraktijken in drukke kinderklinieken beïnvloeden. Een inherente beperking van dit soort onderzoek is dat het onderzoeksteam beperkt is in het soort gegevens dat kan worden verzameld. Het onderzoeksteam kan bijvoorbeeld geen attitude-/kennisinformatie van ouders verzamelen. Er wordt echter aangenomen dat de sterke punten van deze onderzoeksmethodologie ruimschoots opwegen tegen de beperkingen.

Kwalitatieve interviews. Interviews worden digitaal opgenomen en getranscribeerd. Interviewers zal worden gevraagd om veldnotities met betrekking tot het interview op te nemen om informatie vast te leggen die niet in de transcripties is opgenomen (bijv. Tone of voice). Digitale opnames worden overgebracht naar een met een wachtwoord beveiligde computer in een afgesloten kantoor. Opnames en transcripties worden gedurende 3 jaar vanaf het einde van het onderzoek bewaard. Op dat moment worden digitale opnamen en transcripties definitief gewist. Inhoudsanalyse stelt onderzoekers in staat om patronen in de antwoorden van respondenten te identificeren. Het onderzoeksteam zal specifiek zoeken naar belemmeringen voor de implementatie en het gebruik van de aanbevelingen en scripts, evenals naar contextuele aspecten die het routinematige gebruik van de aanbevelingen en scripts mogelijk maakten om de naleving van de aanbevolen HPV-vaccinatierichtlijnen te verbeteren.