Вакцинация против ВПЧ: исследование напоминаний и рекомендаций врачей

Обоснование исследования:

Использование вакцины против вируса папилломы человека (ВПЧ) среди женщин и мужчин остается неприемлемо низким. Рекомендация поставщика медицинских услуг о вакцине против ВПЧ является основным фактором принятия вакцины. И наоборот, неспособность поставщиков медицинских услуг рекомендовать вакцину против ВПЧ неоднократно указывалась как основной фактор отказа от вакцинации. Среди многих рекомендаций по повышению уровня вакцинации против ВПЧ есть несколько, специально предназначенных для поставщиков медицинских услуг. Два подхода — это внедрение систем поддержки принятия решений на основе электронных медицинских карт и вмешательства, призванные помочь врачам рекомендовать вакцину против ВПЧ в рутинной, фактической манере, которая устраняет беспокойство при обсуждении сексуальной активности с родителями подростков.

Предлагается рандомизированное интервенционное исследование с тремя группами.

3 группы (рандомизированные на уровне поставщика медицинских услуг) будут:

1. обычная практика;
2. автоматические напоминания рекомендовать вакцину против ВПЧ подходящим подросткам мужского и женского пола во время визитов в клинику;
3. автоматические напоминания ПЛЮС предлагаемый сценарий рекомендаций.

Вот черновик сценария рекомендаций, который исследовательская группа предлагает для третьего этапа исследования: «Рекомендуются три вакцины для <имя>: менингококковая для предотвращения менингита, ВПЧ для профилактики рака и Tdap для профилактики столбняка. Все три рекомендуются в этом возрасте». Проект сценария был основан на принципах теории распространения и на теориях обучения и памяти.

Теория распространения предсказывает, что принятие инновации (в данном случае сценария рекомендации) определяется тремя центральными факторами:

1. Инновацию следует рассматривать как превосходящую подход, который она призвана заменить (ПРЕИМУЩЕСТВО);
2. Нововведение следует рассматривать как соответствующее ранее существовавшим убеждениям и опыту (СОВМЕСТИМОСТЬ); и
3. Инновация должна рассматриваться как простая для понимания и реализации (СЛОЖНОСТЬ).

Считается, что предложенный сценарий соответствует критерию ПРЕИМУЩЕСТВА, поскольку он обеспечивает простой и прямой способ введения вакцины против ВПЧ в беседы с подростками и их родителями, с чем сталкиваются некоторые врачи. Сценарий соответствует критерию СОВМЕСТИМОСТЬ, поскольку он делает рекомендацию по вакцине против ВПЧ совместимой с тем, как другие вакцины обычно рекомендуются в беседах с подростками и их родителями. Наконец, предлагаемый сценарий соответствует критерию СЛОЖНОСТИ в том смысле, что он прост и, вероятно, в большинстве случаев сэкономит время. Кроме того, существующая инфраструктура электронных медицинских карт (EHR) в целевых клиниках будет способствовать легкому внедрению рекомендаций и сценариев в клинический рабочий процесс.

Исследования в области обучения и памяти показали, что информация, представленная первой или последней в последовательности, имеет наибольшую значимость и, следовательно, с большей вероятностью будет запомнена. В предложенном нами сценарии вакцина против ВПЧ была намеренно помещена посередине между Tdap и менингококковой вакциной, чтобы уменьшить значимость вакцинации против ВПЧ, тем самым помогая врачам последовательно лечить все три вакцины. Когда вакцина против ВПЧ упоминается последней, может возникнуть тенденция колебаться или относиться к ней отдельно от других рекомендуемых вакцин.

Приблизительно 30 поставщиков педиатрических медицинских услуг будут рандомизированы в 3 группы в равных количествах. Первичный интересующий результат, вакцинация против ВПЧ, будет оцениваться как результат для пациента, связанный с поставщиком. В дальнейшем будет оцениваться принятие врачами рекомендаций, сравнение изменений в показателях вакцинации с качественными отзывами поставщиков. Для получения качественной обратной связи будут опрошены 3-4 педиатра в каждой клинике. Участники будут специально отобраны на основе демографических данных поставщиков, включая пол, годы практики и роль в организационной структуре клиники. Интервью будут проводиться в соответствии с Консолидированной структурой исследований по внедрению (CFIR), основанной на теории и фактических данных, которая представляет собой накопленные результаты более чем 50-летних исследований по внедрению и распространению. Смешанные методы позволят команде изучить не только влияние на уровень вакцинации, но и характеристики напоминания (например, удобство использования, поддержка рабочего процесса), его реализацию и условия, в которых оно было реализовано (например, клиническую структуру). .

Цели и задачи Цель 1. Оценить влияние предназначенных для врачей автоматических напоминаний о вакцинации против ВПЧ в отдельности и напоминаний в сочетании с рекомендуемым сценарием на уровень вакцинации против ВПЧ среди пациентов мужского и женского пола в возрасте 9–12 лет.

Гипотеза. Ожидается линейное увеличение показателей вакцинации против ВПЧ в контрольной группе с обычной практикой и двух условиях вмешательства, так что группа с напоминанием + сценарий будет иметь самые высокие показатели вакцинации против ВПЧ первой дозой, за которой следует группа с только напоминанием. .

Второстепенная цель: оценить уровень возврата для второй дозы. Исследовательская цель: оценить опыт педиатрических медицинских работников с помощью напоминаний и вмешательств по сценарию.

Материалы и методы:

Система «Оздоровление ребенка с помощью компьютерной автоматизации» (CHICA), подробно описанная выше, уже разработана и работает с ноября 2004 года. Функционал хорошо документирован. Для этого исследования необходимо будет разработать новые компоненты системы. Первым из них будет активация способности CHICA рандомизировать свои оповещения по провайдерам. Вторым будет разработка правил синтаксиса Arden (модулей медицинской логики) для запроса данных из реестра иммунизации и создания соответствующих подсказок и напоминаний для врача. После написания эти правила должны быть закодированы в CHICA и тщательно протестированы с клиническими данными, прежде чем они будут развернуты. В-третьих, исследовательская группа разработает механизм, с помощью которого программа CHICA сможет запрашивать реестр прививок через некоторое время после посещения клиники, чтобы определить, вводилась ли вакцина против ВПЧ.

Включите потенциальные трудности и ограничения доступных методов и стратегий для преодоления этих методов. Рандомизация по врачам зависит от наличия точных данных из системы регистрации клиники о том, к какому врачу будет приходить пациент. Исследовательская группа использовала эту информацию в прошлом без существенных проблем. Однако, если будет отмечено, что данные отсутствуют или ненадежны в значительном числе случаев, исследовательская группа может попросить персонал клиники ввести информацию в систему до визита.

Программирование правил Arden является неотъемлемой частью работы системы CHICA. Таким образом, исследовательская группа не ожидает проблем с их разработкой и тестированием. Исследовательская группа внимательно следит за отображением и реакцией на напоминания CHICA. Если есть проблема, исследовательская группа сможет быстро обнаружить и исправить ее.

Недавно была разработана возможность запрашивать реестр иммунизации CHIRP с помощью обмена сообщениями Health Level Seven International (HL7). Ответы от CHIRP не идеальны, но надежны более чем на 90%. Исследовательская группа создаст нашу систему для запроса данных CHIRP для данных о ВПЧ, чтобы отслеживать и повторно выдавать неудачные запросы, чтобы максимизировать доступные данные.

Расположение учебных мест. Как отмечалось ранее, исследование будет проводиться в пяти клиниках системы здравоохранения Эскенази, которые в настоящее время используют CHICA. Это: Центр амбулаторного ухода Эскенази, Блэкберн, Пекар, Эскенази, 38-я улица и Лесное поместье.

Измерение результата. Исход, представляющий первостепенный интерес, использование вакцины против ВПЧ, будет регистрироваться путем повторного запроса системой CHICA системы CHIRP после каждого визита. Исследовательская группа зафиксирует, вводилась ли вакцина против ВПЧ. Система CHICA будет запрограммирована на отслеживание пациентов, включенных в исследование. В период от 7 до 30 дней после визита в клинику CHICA отправит запрос HL7 для вакцинации (VXQ) для каждого пациента в регистр иммунизации CHIRP Департамента здравоохранения штата Индиана. В ответ на это запросное сообщение CHIRP отправит сообщение ответа на запись вакцинации HL7 (VXR) с записью иммунизации пациента. Поскольку все клиники CHICA сообщают свои данные об иммунизации в CHIRP, это будет надежным способом оценить, получил ли пациент вакцину против ВПЧ.

Предикторы использования вакцины против ВПЧ. Исследовательская группа будет использовать повторный запрос CHIRP, чтобы определить, какие другие вакцины (например, менингококковая, Tdap, гриппозная) были введены. Другими представляющими интерес переменными, которые будут записаны, будут посещение врача, возраст пациента и пол пациента.

5 исследовательских центров клиник CHICA расположены по всему столичному Индианаполису. Эти клиники обслуживают в основном детей с низким доходом (70% Medicaid) и меньшинств (33% латиноамериканцев, 49% афроамериканцев). CHICA предоставила данные более чем 37 000 детей с момента первого внедрения в 2004 году. Как указано в Части 1 (Введение), эти клиники CHICA успешно использовались для многочисленных интервенционных исследований педиатрической службы здравоохранения. Реальная реализация, используемая в этом исследовании, является большой силой. Это позволит нам оценить, как система напоминаний и рекомендуемый сценарий влияют на практику вакцинации против ВПЧ в загруженных детских клиниках. Неотъемлемым ограничением такого рода исследований является то, что исследовательская группа ограничена в типе данных, которые могут быть собраны. Исследовательская группа не может, например, собирать информацию об отношении/знаниях родителей. Однако считается, что сильные стороны этой методологии исследования намного перевешивают ограничения.

Качественные интервью. Интервью будут записаны в цифровом виде и расшифрованы. Интервьюеров попросят записывать полевые заметки, связанные с интервью, чтобы зафиксировать информацию, не включенную в стенограммы (например, тон голоса). Цифровые записи будут перенесены на защищенный паролем компьютер в запертом офисе. Записи и стенограммы будут храниться в течение 3 лет с момента окончания исследования. В этот момент цифровые записи и стенограммы будут безвозвратно стерты. Контент-анализ позволит исследователям выявить закономерности в ответах респондентов. Исследовательская группа будет специально искать препятствия для внедрения и использования рекомендаций и сценариев, а также контекстуальные аспекты, которые облегчают рутинное использование рекомендаций и сценариев для улучшения соблюдения рекомендуемых руководств по вакцинации против ВПЧ.