HPV-vaccination: En undersøgelse af lægepåmindelser og anbefalingsskrifter

Studiets begrundelse:

Human papillomavirus (HPV)-vaccineoptagelse blandt kvinder og mænd er fortsat uacceptabelt lav. Sundhedsudbyderes anbefaling af HPV-vaccine er en vigtig drivkraft for vaccineaccept. Omvendt er sundhedspersonalets manglende anbefalede HPV-vaccine gentagne gange blevet identificeret som den primære faktor i ikke-vaccination. Blandt mange anbefalinger til at øge HPV-vaccinationsraten er flere, der specifikt retter sig mod sundhedsudbydere. To tilgange er implementering af elektroniske sundhedsjournaler-baserede beslutningsstøttesystemer og interventioner designet til at hjælpe læger med at anbefale HPV-vaccine på en rutinemæssig, saglig måde, der adresserer uro ved at diskutere seksuel aktivitet med forældre til teenagere.

Der foreslås et randomiseret 3-arms interventionsstudie.

De 3 arme (randomiseret på sundhedsplejerskeniveau) vil være:

1. sædvanlig praksis;
2. automatiserede påmindelser om at anbefale HPV-vaccine til berettigede mandlige og kvindelige unge under klinikbesøg;
3. automatiserede påmindelser PLUS et foreslået anbefalingsscript.

Her er et udkast til det anbefalingsscript, som undersøgelsesholdet foreslår for den tredje del af undersøgelsen: "Tre vacciner anbefales til <fornavn>, meningokok for at forhindre meningitis, HPV for at forhindre kræft og Tdap for at forhindre stivkrampe. Alle tre anbefales i denne alder". Manuskriptudkastet var baseret på principperne for diffusionsteori og på teorier om læring og hukommelse.

Diffusionsteori forudsiger, at vedtagelsen af ​​en innovation (i dette tilfælde anbefalingsskriftet) forudsiges af tre centrale faktorer:

1. Innovationen skal ses som overlegen i forhold til den tilgang, den skal erstatte (ADVANTAGE);
2. Innovationen skal ses som i overensstemmelse med allerede eksisterende overbevisninger og erfaringer (KOMPATIBILITET); og
3. Innovationen skal ses som let at forstå og implementere (KOMPLEKSITET).

Det menes, at det foreslåede script opfylder ADVANTAGE-kriteriet, idet det giver en enkel og ligetil måde at introducere HPV-vaccinen på i samtaler med unge og deres forældre, et problem som nogle læger kæmper med. Scriptet opfylder KOMPATIBILITET-kriteriet, idet det gør HPV-vaccineanbefalingen i overensstemmelse med den måde, andre vacciner typisk anbefales på i samtaler med unge og deres forældre. Endelig opfylder det foreslåede script KOMPLEKSITET-kriteriet, idet det er enkelt og sandsynligvis vil være tidsbesparende i de fleste tilfælde. Ydermere vil den eksisterende elektroniske sygejournal (EPJ)-infrastruktur på målklinikkerne understøtte nem introduktion af anbefalingen og scriptet i den kliniske arbejdsgang.

Forskning i indlæring og hukommelse har vist, at information, der præsenteres først eller sidst i en sekvens, har den største fremtræden og derfor er mest tilbøjelig til at blive husket. I vores foreslåede script var HPV-vaccinen med vilje i midten mellem Tdap- og meningokokvacciner for at mindske fremtræden af ​​HPV-vaccination og derved hjælpe læger med at behandle de tre vacciner på en ensartet måde. Når HPV-vaccine nævnes sidst, kan der være en tendens til at tøve eller behandle den som adskilt fra de andre anbefalede vacciner.

Cirka 30 pædiatriske sundhedsudbydere vil blive randomiseret på tværs af de 3 arme i lige mange. Det primære resultat af interesse, HPV-vaccination, vil blive evalueret som et patientresultat indlejret hos udbyderen. Lægens accept af anbefalingerne, sammenligning af ændringer i vaccinationsrater med kvalitativ feedback fra udbydere vil blive vurderet yderligere. For at indsamle kvalitativ feedback vil 3-4 pædiatriske sundhedsudbydere i hver klinik blive interviewet. Deltagerne vil med vilje blive udvalgt baseret på udbyderens demografi, herunder køn, år i praksis og rolle inden for klinikkens organisationsstruktur. Interviewene vil blive styret af Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR), en teori- og evidensbaseret ramme, der repræsenterer de akkumulerede resultater af over 50 års forskning om implementering og spredning. Blandede metoder vil gøre det muligt for teamet at undersøge ikke kun indvirkningen på vaccinationsraterne, men også karakteristikaene ved påmindelsen (f.eks. brugervenlighed, understøttelse af arbejdsgangen), dens implementering og konteksten af ​​den situation, hvor den blev implementeret (f.eks. klinisk struktur) .

Mål og mål Mål 1. At evaluere virkningerne af lægemålrettede automatiske HPV-vaccinationspåmindelser alene og påmindelser plus et anbefalet script på HPV-vaccinationsrater blandt 9-12-årige mandlige og kvindelige patienter.

Hypotese. Det forventes, at en lineær stigning i HPV-vaccinationsraterne på tværs af den sædvanlige praksiskontrolgruppe og de to interventionsbetingelser, således at reminder + script-gruppen vil have de højeste HPV-vaccinationsrater for første dosis, efterfulgt af påmindelsesgruppen. .

Sekundært mål: At evaluere afkastet for anden dosis. Udforskende mål: At evaluere erfaringer fra pædiatriske sundhedsudbydere med påmindelse og script-interventioner.

Materialer og metoder:

Child Health Improvement through Computer Automation (CHICA) systemet, beskrevet i detaljer ovenfor, er allerede blevet udviklet og har været i drift siden november 2004. Funktionaliteten er veldokumenteret. Nye komponenter i systemet skal udvikles til denne undersøgelse. Den første af disse vil være aktiveringen af ​​CHICAs evne til at randomisere sine advarsler efter udbyder. Den anden vil være udviklingen af ​​Arden Syntax-reglerne (Medical Logic Modules) for at forespørge dataene fra immuniseringsregistret og generere passende prompter og påmindelser til klinikeren. Når først disse regler er skrevet, skal de kodes i CHICA og testes grundigt med kliniske data, før de implementeres. For det tredje vil undersøgelsesholdet udvikle en mekanisme, hvorved CHICA kan forespørge immuniseringsregistret på et tidspunkt efter klinikbesøget for at afgøre, om en HPV-vaccine blev administreret.

Inkluder potentielle vanskeligheder og begrænsninger ved de tilgængelige metoder og strategier til at overvinde disse metoder. Randomisering efter læge afhænger af at have præcise data fra klinikkens registreringssystem om, hvilken læge patienten skal til. Studieholdet har tidligere brugt denne information uden væsentlige problemer. Men hvis det konstateres, at data mangler eller er upålidelige i et betydeligt antal tilfælde, kan undersøgelsesteamet bede om, at oplysningerne indtastes i systemet af klinikpersonale forud for besøget.

Programmering af Arden regler er en del af driften af ​​CHICA systemet. Så studieholdet forventer ikke problemer med at udvikle og teste disse. Undersøgelsesholdet overvåger nøje visningen og responsen på CHICA-påmindelser. Hvis der er et problem, vil studieholdet hurtigt kunne opdage og rette det.

Muligheden for at forespørge i CHIRP-immuniseringsregistret ved hjælp af Health Level Seven International (HL7)-meddelelser er for nylig blevet udviklet. Svarene fra CHIRP er ikke perfekte, men er langt over 90 % pålidelige. Undersøgelsesteamet vil bygge vores system til at forespørge CHIRP for HPV-data for at spore og genudsende mislykkede forespørgsler for at maksimere de tilgængelige data.

Studiestedernes placering. Som tidligere nævnt vil undersøgelsen blive udført i de fem klinikker i Eskenazi Health System, der i øjeblikket bruger CHICA. De er: Eskenazi Ambulatoriecenter, Blackburn, Pecar, Eskenazi 38th St. og Forest Manor.

Resultatmåling. Resultatet af primær interesse, HPV-vaccineoptagelse, vil blive registreret ved at lade CHICA-systemet genforespørge CHIRP-systemet efter hvert besøg. Undersøgelsesholdet vil registrere, om HPV-vaccine blev administreret. CHICA-systemet vil blive programmeret til at spore patienter, der er tilmeldt undersøgelsen. Mellem 7 og 30 dage efter klinikbesøget sender CHICA en HL7-forespørgsel om vaccination (VXQ)-meddelelse for hver patient til CHIRP-immuniseringsregistret i Indiana State Department of Health. Som svar på denne forespørgselsmeddelelse sender CHIRP en HL7-vaccinationsregistreringssvar-meddelelse (VXR) med patientens immuniseringsjournal. Fordi alle CHICA-klinikkerne indberetter deres immuniseringsdata til CHIRP, vil dette være en pålidelig måde at vurdere, om patienten har modtaget en HPV-vaccine.

Forudsigere for HPV-vaccineoptagelse. Undersøgelsesholdet vil bruge genforespørgslen fra CHIRP til at bestemme, hvilke andre vacciner (f.eks. meningokok; Tdap; influenza) blev administreret. Andre variabler af interesse, der vil blive registreret, vil være udbyder set, patientens alder og patientens køn.

De 5 CHICA-klinikstudiesteder er placeret i hele hovedstaden Indianapolis. Disse klinikker betjener stort set lavindkomst- (70 % Medicaid) og minoritetsbørn (33 % latinamerikanske, 49 % afroamerikanske). CHICA har leveret data til over 37.000 børn siden den første gang blev implementeret i 2004. Som angivet i del 1 (Introduktion) er disse CHICA-klinikker blevet brugt med succes til flere pædiatriske sundhedstjenesteinterventionsundersøgelser. Implementeringen i den virkelige verden, der bliver brugt i denne undersøgelse, er en stor styrke. Det vil sætte os i stand til at evaluere, hvordan et påmindelsessystem og anbefalet script påvirker HPV-vaccinationspraksis i travle pædiatriske klinikker. En iboende begrænsning ved denne form for undersøgelse er, at undersøgelsesholdet er begrænset i den slags data, der kan indsamles. Studieholdet kan fx ikke indsamle holdnings-/videnoplysninger fra forældre. Det menes dog, at styrkerne ved denne forskningsmetodologi langt opvejer begrænsningerne.

Kvalitative interviews. Samtaler optages digitalt og transskriberes. Interviewere vil blive bedt om at optage feltnoter relateret til interviewet for at fange oplysninger, der ikke er inkluderet i transskriptionerne (f.eks. tonefald). Digitale optagelser vil blive overført til en adgangskodebeskyttet computer i et aflåst kontor. Optagelser og transskriptioner vil blive gemt i en 3-årig periode fra afslutningen af ​​undersøgelsen. På det tidspunkt vil digitale optagelser og transskriptioner blive slettet permanent. Indholdsanalyse vil gøre det muligt for efterforskere at identificere mønstre i respondenternes svar. Undersøgelsesteamet vil specifikt lede efter barrierer for implementering og brug af anbefalingerne og scripts samt kontekstuelle aspekter, der lettede rutinemæssig brug af anbefalingerne og scripts for at forbedre overholdelse af anbefalede HPV-vaccinationsretningslinjer.