HPV-oltás: Az orvosi emlékeztetők és ajánlási szkriptek vizsgálata

A tanulmány indoklása:

A humán papillomavírus (HPV) elleni vakcina felvétele a nők és a férfiak körében továbbra is elfogadhatatlanul alacsony. Az egészségügyi szolgáltató HPV-oltásra vonatkozó ajánlása a vakcina elfogadásának fő mozgatórugója. Ezzel szemben, az egészségügyi szolgáltatók elmulasztását a HPV-oltás ajánlásában többször is a védőoltás elmaradásának elsődleges tényezőjeként azonosították. A HPV elleni védőoltások arányának növelésére vonatkozó számos ajánlás közül néhány kifejezetten az egészségügyi szolgáltatókat célozza meg. Két megközelítés az elektronikus egészségügyi nyilvántartásokon alapuló döntéstámogató rendszerek bevezetése, és olyan beavatkozások, amelyek célja, hogy segítsenek az orvosoknak a HPV-oltás rutinszerű, tárgyilagos ajánlásában, amely a serdülőkorúak szüleivel való szexuális tevékenység megvitatása során felmerülő kényelmetlenséget kezeli.

Randomizált, 3 karból álló intervenciós vizsgálatot javasolnak.

A 3 kar (az egészségügyi szolgáltató szintjén randomizálva) a következő lesz:

1. szokásos gyakorlat;
2. automatizált emlékeztetők a HPV-oltás ajánlására a jogosult férfi és női serdülők számára a klinikai látogatások során;
3. automatikus emlékeztetők PLUSZ egy javasolt ajánlási szkript.

Íme az ajánlási forgatókönyv vázlata, amelyet a tanulmányozó csoport a vizsgálat harmadik ágához javasol: "Három vakcina ajánlott a <keresztnév> ellen, a meningococcus elleni oltás az agyhártyagyulladás megelőzésére, a HPV a rák megelőzésére és a Tdap a tetanusz megelőzésére. Mindhárom ajánlott ebben a korban." A forgatókönyv-tervezet a diffúzióelmélet elvein, valamint a tanulás és a memória elméletein alapult.

A diffúziós elmélet azt jósolja, hogy egy innováció (jelen esetben az ajánlási szkript) elfogadását három központi tényező jósolja meg:

1. Az innovációt jobbnak kell tekinteni, mint azt a megközelítést, amelyet le kíván váltani (ELŐNY);
2. Az innovációt úgy kell tekinteni, mint amely összhangban van a már meglévő hiedelmekkel és tapasztalatokkal (KOMPATIBILITÁS); és
3. Az innovációt könnyen érthetőnek és megvalósíthatónak kell tekinteni (COMPLEXITÁS).

Úgy gondolják, hogy a javasolt forgatókönyv megfelel az ELŐNY kritériumának, mivel egyszerű és egyértelmű módszert kínál a HPV-oltás bevezetésére a serdülőkkel és szüleikkel folytatott beszélgetések során, amivel egyes orvosok küzdenek. A forgatókönyv megfelel a KOMPATIBILITÁSI kritériumnak, mivel a HPV-oltás ajánlását összhangba hozza a többi oltóanyag tipikus ajánlásával a serdülőkkel és szüleikkel folytatott beszélgetések során. Végül, a javasolt szkript megfelel a KOMPLEXITÁS feltételnek, mivel egyszerű, és a legtöbb esetben valószínűleg időtakarékos. Ezenkívül a célklinikák meglévő elektronikus egészségügyi nyilvántartási (EHR) infrastruktúrája támogatja az ajánlások és a szkript egyszerű bevezetését a klinikai munkafolyamatba.

A tanulással és a memóriával kapcsolatos kutatások kimutatták, hogy a sorozatban először vagy utoljára bemutatott információknak van a legnagyobb jelentősége, és ezért a legvalószínűbb, hogy emlékezni fognak rá. Javasolt forgatókönyvünkben a HPV-oltás szándékosan középen, a Tdap és a meningococcus elleni vakcinák között volt, hogy csökkentse a HPV-oltás jelentőségét, ezáltal segítve az orvosokat a három vakcina következetes kezelésében. Amikor a HPV vakcinát utoljára említik, hajlamos lehet habozni, vagy a többi ajánlott vakcinától elkülönítve kezelni.

Körülbelül 30 gyermekgyógyászati ​​szolgáltató kerül véletlenszerű besorolásra a 3 karon egyenlő számban. Az érdeklődésre számot tartó elsődleges eredményt, a HPV-oltást a szolgáltatón belüli betegeredményként értékeljük. Az ajánlások orvos általi elfogadása, az oltási arányok változásának és a szolgáltatóktól kapott minőségi visszajelzések összehasonlítása további értékelésre kerül. A minőségi visszajelzések gyűjtése érdekében minden klinikán 3-4 gyermekgyógyászati ​​szolgáltatót kérdeznek meg. A résztvevőket szándékosan választják ki a szolgáltató demográfiai adatai alapján, beleértve a nemet, a gyakorlatban eltöltött éveket és a klinika szervezeti felépítésében betöltött szerepüket. Az interjúkat a Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) vezérli, egy elméleti és bizonyítékokon alapuló keretrendszer, amely több mint 50 éves végrehajtási és terjesztési kutatás felhalmozott eredményeit reprezentálja. A vegyes módszerek lehetővé teszik a csapat számára, hogy ne csak az oltási arányra gyakorolt ​​hatást vizsgálja meg, hanem az emlékeztető jellemzőit (pl. használhatóság, a munkafolyamat támogatása), a megvalósítást és a környezet kontextusát is, amelyben végrehajtották (pl. klinikai szerkezet). .

Célok és célkitűzések 1. cél. A 9-12 éves férfi és női betegek HPV elleni oltási arányára vonatkozó, orvos által megcélzott automatizált HPV-oltási emlékeztetők és emlékeztetők, valamint egy ajánlott forgatókönyv hatásának értékelése.

Hipotézis. Várhatóan lineárisan nő a HPV-oltási arány a szokásos gyakorlati kontrollcsoportban és a két beavatkozási körülmény között, így az emlékeztető + script csoportban lesz a legmagasabb az első dózisú HPV-oltási arány, amelyet a csak emlékeztető csoport követ. .

Másodlagos cél: A második adag megtérülési arányának értékelése. Feltáró cél: A gyermekgyógyászati ​​szolgáltatók tapasztalatainak értékelése az emlékeztető és script beavatkozásokkal kapcsolatban.

Anyagok és metódusok:

A fentebb részletesen ismertetett Child Health Improvement through Computer Automation (CHICA) rendszer már kidolgozásra került, és 2004 novembere óta működik. A funkcionalitás jól dokumentált. Ehhez a tanulmányhoz a rendszer új elemeit kell kifejleszteni. Ezek közül az első a CHICA azon képességének aktiválása, hogy a riasztásait szolgáltatók szerint véletlenszerűen osztja el. A második az Arden Syntax szabályok (Medical Logic Modules) kifejlesztése, amelyek lekérdezik az adatokat az immunizációs nyilvántartásból, és megfelelő felszólításokat és emlékeztetőket generálnak a klinikusnak. Miután megírták ezeket a szabályokat, kódolni kell a CHICA-ban, és széles körben tesztelni kell klinikai adatokkal, mielőtt üzembe helyeznék őket. Harmadszor, a kutatócsoport kidolgoz egy olyan mechanizmust, amellyel a CHICA a klinikai látogatást követően egy bizonyos időpontban lekérdezheti az immunizációs regisztert annak megállapítására, hogy beadtak-e HPV-oltást.

Tartalmazza az elérhető módszerek és stratégiák lehetséges nehézségeit és korlátait az ilyen módszerek leküzdésére. Az orvos általi randomizálás attól függ, hogy a klinika regisztrációs rendszeréből pontos adatok állnak rendelkezésre arról, hogy a páciens melyik orvoshoz fordul. A kutatócsoport ezt az információt a múltban jelentősebb problémák nélkül felhasználta. Ha azonban azt észlelik, hogy az adatok jelentős számú esetben hiányoznak vagy megbízhatatlanok, a vizsgálati csoport kérheti, hogy a vizit előtt a klinika személyzete vigye be az információkat a rendszerbe.

Az Arden szabályok programozása a CHICA rendszer működésének szerves része. Tehát a kutatócsoport nem számít problémákra ezek fejlesztése és tesztelése során. A kutatócsoport szorosan figyeli a kijelzőt és a CHICA emlékeztetőkre adott válaszokat. Ha probléma adódik, a vizsgálócsoport gyorsan észlelni és kijavítani tudja azt.

A közelmúltban kifejlesztették a CHIRP immunizációs nyilvántartás lekérdezésének lehetőségét a Health Level Seven International (HL7) üzenetküldéssel. A CHIRP válaszai nem tökéletesek, de jóval több mint 90%-ban megbízhatóak. A tanulmányozó csapat kiépíti rendszerünket a CHIRP HPV-adatok lekérdezésére a sikertelen lekérdezések nyomon követésére és újbóli kibocsátására az elérhető adatok maximalizálása érdekében.

A tanulmányi helyszínek elhelyezkedése. Amint azt korábban megjegyeztük, a vizsgálatot az Eskenazi Health System öt klinikáján fogják elvégezni, amelyek jelenleg CHICA-t használnak. Ezek a következők: Eskenazi Járóbeteg Ellátó Központ, Blackburn, Pecar, Eskenazi utca 38. és Forest Manor.

Eredménymérés. Az elsődleges fontosságú eredmény, a HPV-oltás felvétele úgy kerül rögzítésre, hogy a CHICA rendszer minden látogatás után újra lekérdezi a CHIRP rendszert. A vizsgálati csoport rögzíti, hogy beadták-e a HPV vakcinát. A CHICA rendszert úgy programozzák, hogy nyomon kövesse a vizsgálatba bevont betegeket. A klinikai látogatást követő 7 és 30 nap között a CHICA minden egyes páciens esetében HL7 oltási lekérdezést (VXQ) küld az Indiana Állami Egészségügyi Minisztérium CHIRP immunizálási nyilvántartásának. Válaszul erre a lekérdező üzenetre a CHIRP HL7 vakcinációs rekord válasz (VXR) üzenetet küld a páciens immunizálási rekordjával. Mivel az összes CHICA klinika jelenti immunizálási adatait a CHIRP-nek, ez megbízható módszer lesz annak felmérésére, hogy a beteg kapott-e HPV-oltást.

A HPV-oltás felvételének előrejelzői. A kutatócsoport a CHIRP újbóli lekérdezését fogja használni annak meghatározására, hogy mely egyéb vakcinákat (például meningococcus; Tdap; influenza) adtak be. Az egyéb érdekes változók, amelyek rögzítésre kerülnek, a szolgáltató látottsága, a beteg életkora és a beteg neme.

Az 5 CHICA klinika vizsgálati helyszíne Indianapolis nagyvárosában található. Ezek a klinikák nagyrészt alacsony jövedelmű (70% Medicaid) és kisebbségi (33% spanyol, 49% afroamerikai) gyermekeket szolgálnak ki. A CHICA 2004-es bevezetése óta több mint 37 000 gyermeknek szolgáltatott adatokat. Amint az 1. részben (Bevezetés) jeleztük, ezeket a CHICA klinikákat sikeresen alkalmazták több gyermek-egészségügyi beavatkozási vizsgálathoz. A tanulmányban használt valós megvalósítás nagy erősség. Lehetővé teszi számunkra annak értékelését, hogy az emlékeztető rendszer és az ajánlott forgatókönyv hogyan befolyásolja a HPV elleni oltási gyakorlatot a forgalmas gyermekgyógyászati ​​klinikákon. Az ilyen típusú tanulmányok alapvető korlátja, hogy a kutatócsoport korlátozott az összegyűjthető adatok tekintetében. A kutatócsoport például nem gyűjthet attitűd-/tudásinformációkat a szülőktől. Úgy gondolják azonban, hogy ennek a kutatási módszernek az erősségei messze felülmúlják a korlátokat.

Kvalitatív interjúk. Az interjúkat digitálisan rögzítjük és átírjuk. A kérdezőket fel kell kérni, hogy rögzítsenek az interjúhoz kapcsolódó terepi jegyzeteket, hogy rögzítsék az átiratokban nem szereplő információkat (pl. hangnem). A digitális felvételek átvitele jelszóval védett számítógépre, zárt irodában történik. A felvételeket és az átiratokat a vizsgálat végétől számított 3 évig megőrizzük. Ekkor a digitális felvételek és átiratok véglegesen törlődnek. A tartalomelemzés lehetővé teszi a vizsgálók számára, hogy azonosítsák a válaszadók válaszainak mintázatait. A vizsgálati csoport kifejezetten az ajánlások és forgatókönyvek végrehajtásának és használatának akadályait, valamint a kontextuális szempontokat fogja keresni, amelyek megkönnyítették az ajánlások és szkriptek rutinszerű használatát az ajánlott HPV-oltási irányelvek betartásának javítása érdekében.