HPV-vaccination: En undersökning av läkarepåminnelser och rekommendationsskript

Studiemotiv:

Upptaget av vaccin mot humant papillomvirus (HPV) bland kvinnor och män är fortfarande oacceptabelt lågt. Vårdgivarens rekommendation av HPV-vaccin är en viktig drivkraft för vaccinacceptans. Omvänt har vårdgivares misslyckande att rekommendera HPV-vaccin upprepade gånger identifierats som den primära faktorn vid icke-vaccination. Bland många rekommendationer för att öka HPV-vaccinationsfrekvensen finns flera som specifikt riktar sig till vårdgivare. Två tillvägagångssätt är implementering av elektroniska patientjournaler baserade beslutsstödssystem och interventioner utformade för att hjälpa läkare att rekommendera HPV-vaccin på ett rutinmässigt, sakligt sätt som tar itu med oro i att diskutera sexuell aktivitet med föräldrar till ungdomar.

En randomiserad 3-armad interventionsstudie föreslås.

De tre armarna (randomiserade på vårdgivarens nivå) kommer att vara:

1. vanlig praxis;
2. automatiserade påminnelser om att rekommendera HPV-vaccin för kvalificerade manliga och kvinnliga tonåringar under klinikbesök;
3. automatiserade påminnelser PLUS ett förslag på rekommendationsskript.

Här är ett utkast till rekommendationsskriptet som studieteamet föreslår för den tredje delen av studien: "Tre vacciner rekommenderas för <förnamn>, meningokocker för att förhindra hjärnhinneinflammation, HPV för att förebygga cancer och Tdap för att förhindra stelkramp. Alla tre rekommenderas i denna ålder”. Manusutkastet baserades på principerna för diffusionsteorin och på teorier om inlärning och minne.

Diffusionsteorin förutspår att antagandet av en innovation (i detta fall rekommendationsskriptet) förutsägs av tre centrala faktorer:

1. Innovationen ska ses som överlägsen det tillvägagångssätt som den är tänkt att ersätta (FÖRDEL);
2. Innovationen bör ses som förenlig med redan existerande föreställningar och erfarenheter (KOMPATIBILITET); och
3. Innovationen ska ses som lätt att förstå och implementera (KOMPLEXITET).

Man tror att det föreslagna manuset uppfyller ADVANTAGE-kriteriet genom att det ger ett enkelt och okomplicerat sätt att introducera HPV-vaccinet i samtal med ungdomar och deras föräldrar, en fråga som vissa läkare kämpar med. Skriptet uppfyller KOMPATIBILITET-kriteriet genom att det gör att HPV-vaccinrekommendationen överensstämmer med hur andra vacciner vanligtvis rekommenderas i samtal med ungdomar och deras föräldrar. Slutligen uppfyller det föreslagna skriptet KOMPLEXITETSkriteriet eftersom det är enkelt och sannolikt kommer att spara tid i de flesta fall. Dessutom kommer den befintliga infrastrukturen för elektroniska journaler (EHR) på målklinikerna att stödja enkel introduktion av rekommendationen och skriptet i det kliniska arbetsflödet.

Forskning inom inlärning och minne har visat att information som presenteras först eller sist i en sekvens har störst framträdande och därför mest sannolikt att bli ihågkommen. I vårt föreslagna skript var HPV-vaccin avsiktligt i mitten, mellan Tdap- och meningokockvacciner för att minska framträdandet av HPV-vaccination, och därigenom hjälpa läkare att behandla de tre vaccinerna på ett konsekvent sätt. När HPV-vaccin nämns sist kan det finnas en tendens att tveka eller att behandla det som separat från de andra rekommenderade vaccinerna.

Ungefär 30 barnhälsovårdare kommer att randomiseras över de tre armarna i lika antal. Det primära resultatet av intresse, HPV-vaccination, kommer att utvärderas som ett patientresultat som ligger inom vårdgivaren. Läkarens godkännande av rekommendationerna, jämför förändringar i vaccinationsfrekvensen med kvalitativ feedback från leverantörerna kommer att utvärderas ytterligare. För att samla in kvalitativ feedback kommer 3-4 barnhälsovårdare på varje klinik att intervjuas. Deltagarna kommer att medvetet väljas ut baserat på leverantörens demografi, inklusive kön, år i praktiken och roll inom klinikens organisationsstruktur. Intervjuerna kommer att vägledas av Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR), ett teori- och evidensbaserat ramverk som representerar de ackumulerade resultaten av över 50 års forskning om implementering och spridning. Blandade metoder kommer att göra det möjligt för teamet att undersöka inte bara inverkan på vaccinationsfrekvensen utan också påminnelsens egenskaper (t.ex. användbarhet, stöd för arbetsflödet), dess implementering och sammanhanget i vilken den implementerades (t.ex. klinisk struktur) .

Mål och mål Mål 1. För att utvärdera effekterna av enbart läkarinriktade automatiska HPV-vaccinationspåminnelser och påminnelser plus ett rekommenderat skript på HPV-vaccinationsfrekvensen bland 9-12 år gamla manliga och kvinnliga patienter.

Hypotes. Det förväntas att en linjär ökning av HPV-vaccinationsfrekvensen över den vanliga praxiskontrollgruppen och de två interventionstillstånden, så att gruppen påminnelse + skript kommer att ha den högsta HPV-vaccinationsfrekvensen för första dosen, följt av gruppen som endast får påminna. .

Sekundärt mål: Att utvärdera avkastningen för andra dosen. Explorativt mål: Att utvärdera erfarenheter från pediatriska vårdgivare med påminnelser och skriptinterventioner.

Material och metoder:

Child Health Improvement through Computer Automation (CHICA), som beskrivs i detalj ovan, har redan utvecklats och har varit i drift sedan november 2004. Funktionaliteten är väl dokumenterad. Nya komponenter i systemet kommer att behöva utvecklas för denna studie. Den första av dessa kommer att vara aktiveringen av CHICAs förmåga att randomisera sina varningar efter leverantör. Den andra kommer att vara utvecklingen av Arden Syntax-reglerna (Medical Logic Modules) för att söka efter data från immuniseringsregistret och generera lämpliga uppmaningar och påminnelser till läkaren. När de väl är skrivna måste dessa regler kodas i CHICA och testas utförligt med kliniska data innan de distribueras. För det tredje kommer studiegruppen att utveckla en mekanism genom vilken CHICA kan fråga immuniseringsregistret någon gång efter klinikbesöket för att avgöra om ett HPV-vaccin administrerats.

Inkludera potentiella svårigheter och begränsningar för tillgängliga metoder och strategier för att övervinna dessa metoder. Randomisering av läkare är beroende av att ha korrekta uppgifter från klinikens registreringssystem om vilken läkare patienten ska träffa. Studiegruppen har använt denna information tidigare utan större problem. Men om det konstateras att uppgifterna saknas eller är otillförlitliga i ett betydande antal fall, kan studiegruppen be om att informationen läggs in i systemet av klinikpersonal före besöket.

Programmering av Arden-reglerna är en del av driften av CHICA-systemet. Så studieteamet förutser inga problem med att utveckla och testa dessa. Studieteamet övervakar noga visningen och svaret på CHICA-påminnelser. Om det finns ett problem kommer studieteamet att kunna upptäcka och åtgärda det snabbt.

Möjligheten att fråga efter CHIRP-immuniseringsregistret genom Health Level Seven International (HL7)-meddelanden har nyligen utvecklats. Svaren från CHIRP är inte perfekta, men är över 90 % tillförlitliga. Studieteamet kommer att bygga vårt system för att söka efter HPV-data från CHIRP för att spåra och återställa misslyckade frågor för att maximera tillgänglig data.

Läget för studieplatserna. Som tidigare noterat kommer studien att genomföras på de fem kliniker i Eskenazi Health System som för närvarande använder CHICA. De är: Eskenazi Outpatient Care Center, Blackburn, Pecar, Eskenazi 38th St. och Forest Manor.

Resultatmätning. Resultatet av primärt intresse, upptag av HPV-vaccin, kommer att registreras genom att CHICA-systemet frågar om CHIRP-systemet efter varje besök. Studiegruppen kommer att registrera huruvida HPV-vaccin administrerades. CHICA-systemet kommer att programmeras för att spåra patienter som är inskrivna i studien. Mellan 7 och 30 dagar efter klinikbesöket kommer CHICA att skicka ett HL7-meddelande för vaccination (VXQ) för varje patient till CHIRP-immuniseringsregistret vid Indiana State Department of Health. Som svar på detta frågemeddelande kommer CHIRP att skicka ett HL7-vaccinationsregistersvarsmeddelande (VXR) med patientens immuniseringsjournal. Eftersom alla CHICA-kliniker rapporterar sina immuniseringsdata till CHIRP, kommer detta att vara ett tillförlitligt sätt att bedöma om patienten fått ett HPV-vaccin.

Prediktorer för upptag av HPV-vaccin. Studiegruppen kommer att använda CHIRPs förfrågan för att avgöra vilka andra vacciner (t.ex. meningokocker; Tdap; influensa) som administrerades. Andra variabler av intresse som kommer att registreras kommer att vara sedd leverantör, patientens ålder och patientens kön.

De 5 studieplatserna för CHICA-klinikerna är belägna i storstadsregionen Indianapolis. Dessa kliniker betjänar till stor del låginkomsttagare (70 % Medicaid) och minoritetsbarn (33 % latinamerikanska, 49 % afroamerikanska). CHICA har tillhandahållit data till över 37 000 barn sedan det först implementerades 2004. Som indikeras i del 1 (Introduktion) har dessa CHICA-kliniker använts framgångsrikt för flera pediatriska vårdinterventionsstudier. Den verkliga implementeringen som används i denna studie är en stor styrka. Det kommer att göra det möjligt för oss att utvärdera hur ett påminnelsesystem och ett rekommenderat manus påverkar HPV-vaccinationspraxis på livliga pediatriska kliniker. En inneboende begränsning med denna typ av studier är att studiegruppen är begränsad i vilken typ av data som kan samlas in. Studielaget kan till exempel inte samla in attityd-/kunskapsinformation från föräldrar. Man tror dock att styrkorna med denna forskningsmetodik vida överväger begränsningarna.

Kvalitativa intervjuer. Intervjuer kommer att spelas in digitalt och transkriberas. Intervjuare kommer att bli ombedda att spela in fältanteckningar relaterade till intervjun för att fånga information som inte ingår i transkriptionerna (t.ex. tonfall). Digitala inspelningar kommer att överföras till en lösenordsskyddad dator, i ett låst kontor. Inspelningar och utskrifter kommer att sparas under en 3-årsperiod från slutet av studien. Vid den tidpunkten kommer digitala inspelningar och utskrifter att raderas permanent. Innehållsanalys kommer att göra det möjligt för utredare att identifiera mönster i respondenternas svar. Studiegruppen kommer specifikt att leta efter hinder för implementering och användning av rekommendationerna och skripten samt kontextuella aspekter som underlättade rutinmässig användning av rekommendationerna och skripten för att förbättra efterlevnaden av rekommenderade HPV-vaccinationsriktlinjer.