Vacinação contra o HPV: uma investigação sobre lembretes médicos e roteiros de recomendação

Justificativa do estudo:

A aceitação da vacina contra o papilomavírus humano (HPV) entre mulheres e homens permanece inaceitavelmente baixa. A recomendação do profissional de saúde para a vacina contra o HPV é um dos principais impulsionadores da aceitação da vacina. Por outro lado, a falha dos profissionais de saúde em recomendar a vacina contra o HPV tem sido repetidamente identificada como o principal fator da não vacinação. Entre muitas recomendações para aumentar as taxas de vacinação contra o HPV, há várias que visam especificamente os profissionais de saúde. Duas abordagens são a implementação de sistemas de apoio à decisão baseados em registros eletrônicos de saúde e intervenções projetadas para ajudar os médicos a recomendar a vacina contra o HPV de maneira rotineira e prática, abordando o desconforto em discutir a atividade sexual com os pais de adolescentes.

Um estudo intervencional randomizado de 3 braços é proposto.

Os 3 braços (randomizados ao nível do prestador de cuidados de saúde) serão:

1. prática habitual;
2. lembretes automatizados para recomendar a vacina contra o HPV para adolescentes elegíveis do sexo masculino e feminino durante as visitas clínicas;
3. lembretes automatizados MAIS um script de recomendação sugerido.

Aqui está um rascunho do roteiro de recomendação que a equipe de estudo está propondo para o terceiro braço do estudo: "Três vacinas são recomendadas para <primeiro nome>, meningocócica para prevenir meningite, HPV para prevenir câncer e Tdap para prevenir tétano. Todos os três são recomendados nessa idade". A redação do roteiro baseou-se nos princípios da Teoria da Difusão e nas teorias da aprendizagem e da memória.

A Teoria da Difusão prevê que a adoção de uma inovação (neste caso, o roteiro de recomendação) é prevista por três fatores centrais:

1. A inovação deve ser vista como superior à abordagem que pretende substituir (VANTAGEM);
2. A inovação deve ser vista como consistente com crenças e experiências pré-existentes (COMPATIBILIDADE); e
3. A inovação deve ser vista como fácil de entender e implementar (COMPLEXIDADE).

Acredita-se que o roteiro proposto atenda ao critério VANTAGEM, pois fornece uma maneira simples e direta de introduzir a vacina contra o HPV nas conversas com adolescentes e seus pais, um problema com o qual alguns médicos lutam. O roteiro atende ao critério de COMPATIBILIDADE na medida em que torna a recomendação da vacina contra o HPV consistente com a forma como outras vacinas são normalmente recomendadas em conversas com adolescentes e seus pais. Por fim, o roteiro proposto atende ao critério de COMPLEXIDADE, pois é simples e provavelmente economizará tempo na maioria dos casos. Além disso, a infra-estrutura existente de registro eletrônico de saúde (EHR) nas clínicas-alvo facilitará a introdução da recomendação e do roteiro no fluxo de trabalho clínico.

A pesquisa em aprendizagem e memória mostrou que a informação apresentada primeiro ou por último em uma sequência tem maior relevância e, portanto, é mais provável de ser lembrada. Em nosso roteiro sugerido, a vacina contra o HPV estava propositalmente no meio entre as vacinas Tdap e meningocócica para diminuir a importância da vacinação contra o HPV, ajudando assim os médicos a tratar as três vacinas de maneira consistente. Quando a vacina contra o HPV é mencionada por último, pode haver uma tendência a hesitar ou a tratá-la separadamente das outras vacinas recomendadas.

Aproximadamente 30 profissionais de saúde pediátrica serão randomizados nos 3 braços em números iguais. O resultado primário de interesse, a vacinação contra o HPV, será avaliado como um resultado do paciente aninhado no provedor. A aceitação das recomendações pelos médicos, comparando as mudanças nas taxas de vacinação com o feedback qualitativo dos provedores, será avaliada posteriormente. Para obter feedback qualitativo, serão entrevistados 3-4 profissionais de saúde pediátrica em cada clínica. Os participantes serão selecionados intencionalmente com base na demografia do provedor, incluindo sexo, anos de prática e função na estrutura organizacional da clínica. As entrevistas serão guiadas pela Estrutura Consolidada para Pesquisa de Implementação (CFIR), uma teoria e estrutura baseada em evidências que representa os resultados acumulados de mais de 50 anos de pesquisa sobre implementação e difusão. Os métodos mistos permitirão que a equipe examine não apenas o impacto nas taxas de vacinação, mas também as características do lembrete (por exemplo, usabilidade, suporte ao fluxo de trabalho), sua implementação e o contexto do ambiente em que foi implementado (por exemplo, estrutura clínica) .

Metas e Objetivos Meta 1. Avaliar os efeitos de lembretes de vacinação contra o HPV automatizados direcionados ao médico apenas e lembretes mais um roteiro recomendado sobre as taxas de vacinação contra o HPV entre pacientes do sexo masculino e feminino de 9 a 12 anos de idade.

Hipótese. Espera-se que haja um aumento linear nas taxas de vacinação contra o HPV no grupo de controle de prática usual e nas duas condições de intervenção, de modo que o grupo lembrete + roteiro tenha as taxas mais altas de vacinação contra o HPV na primeira dose, seguido pelo grupo apenas lembrete. .

Objetivo secundário: Avaliar as taxas de retorno para a segunda dose. Objetivo exploratório: Avaliar as experiências dos profissionais de saúde pediátrica com as intervenções de lembrete e roteiro.

Materiais e métodos:

O sistema Child Health Improvement through Computer Automation (CHICA), descrito em detalhes acima, já foi desenvolvido e está em operação desde novembro de 2004. A funcionalidade está bem documentada. Novos componentes do sistema terão que ser desenvolvidos para este estudo. A primeira delas será a ativação da capacidade do CHICA de randomizar seus alertas por provedor. A segunda será o desenvolvimento das regras Arden Syntax (módulos de lógica médica) para consultar os dados do registro de imunização e gerar prompts e lembretes apropriados para o clínico. Uma vez escritas, essas regras devem ser codificadas em CHICA e amplamente testadas com dados clínicos antes de serem implantadas. Em terceiro lugar, a equipe do estudo desenvolverá um mecanismo pelo qual CHICA pode consultar o registro de imunização em algum momento após a visita clínica para determinar se uma vacina contra o HPV foi administrada.

Inclua possíveis dificuldades e limitações dos métodos disponíveis e estratégias para superá-los. A randomização por médico depende de dados precisos do sistema de registro da clínica sobre qual médico o paciente consultará. A equipe de estudo usou essas informações no passado sem problemas significativos. No entanto, se for notado que os dados estão ausentes ou não são confiáveis ​​em um número significativo de casos, a equipe do estudo pode solicitar que as informações sejam inseridas no sistema pelo pessoal da clínica antes da visita.

A programação das regras da Arden é parte integrante da operação do sistema CHICA. Portanto, a equipe de estudo não prevê problemas com o desenvolvimento e teste deles. A equipe de estudo monitora de perto a exibição e a resposta aos lembretes CHICA. Se houver algum problema, a equipe de estudo poderá detectá-lo e corrigi-lo rapidamente.

A capacidade de consultar o registro de imunização CHIRP por mensagens Health Level Seven International (HL7) foi desenvolvida recentemente. As respostas do CHIRP não são perfeitas, mas são mais de 90% confiáveis. A equipe de estudo construirá nosso sistema para consultar CHIRP para dados de HPV para rastrear e reemitir consultas com falha para maximizar os dados disponíveis.

A localização dos locais de estudo. Conforme observado anteriormente, o estudo será realizado nas cinco clínicas do Sistema de Saúde de Eskenazi que atualmente usam o CHICA. São eles: Centro de Atendimento Ambulatorial Eskenazi, Blackburn, Pecar, Eskenazi 38th St. e Forest Manor.

Medição do resultado. O resultado de interesse primário, a absorção da vacina contra o HPV, será registrado fazendo com que o sistema CHICA reconsulte o sistema CHIRP após cada visita. A equipe do estudo registrará se a vacina contra o HPV foi administrada. O sistema CHICA será programado para rastrear os pacientes inscritos no estudo. Entre 7 e 30 dias após a visita clínica, a CHICA enviará uma mensagem HL7 para consulta de vacinação (VXQ) para cada paciente ao registro de imunização CHIRP do Departamento de Saúde do Estado de Indiana. Em resposta a esta mensagem de consulta, o CHIRP enviará uma mensagem de resposta do registro de vacinação HL7 (VXR) com o registro de imunização do paciente. Como todas as clínicas CHICA relatam seus dados de imunização ao CHIRP, esta será uma maneira confiável de avaliar se o paciente recebeu uma vacina contra o HPV.

Preditores da captação da vacina contra o HPV. A equipe do estudo usará a nova consulta do CHIRP para determinar quais outras vacinas (por exemplo, meningocócica; Tdap; influenza) foram administradas. Outras variáveis ​​de interesse que serão registradas serão o atendimento do profissional, a idade do paciente e o sexo do paciente.

Os 5 locais de estudo da clínica CHICA estão localizados na região metropolitana de Indianápolis. Essas clínicas atendem principalmente crianças de baixa renda (70% Medicaid) e minorias (33% hispânicas, 49% afro-americanas). CHICA forneceu dados para mais de 37.000 crianças desde a primeira implementação em 2004. Conforme indicado na Parte 1 (Introdução), essas clínicas CHICA foram usadas com sucesso em vários estudos de intervenção em serviços de saúde pediátricos. A implementação do mundo real que está sendo usada neste estudo é um grande ponto forte. Isso nos permitirá avaliar como um sistema de lembrete e um roteiro recomendado influenciam as práticas de vacinação contra o HPV em clínicas pediátricas movimentadas. Uma limitação inerente a esse tipo de estudo é que a equipe de estudo é limitada quanto ao tipo de dados que podem ser coletados. A equipe de estudo não pode, por exemplo, coletar informações de atitude/conhecimento dos pais. No entanto, acredita-se que os pontos fortes desta metodologia de pesquisa superam em muito as limitações.

Entrevistas qualitativas. As entrevistas serão gravadas e transcritas digitalmente. Os entrevistadores serão solicitados a registrar notas de campo relacionadas à entrevista para capturar informações não incluídas nas transcrições (por exemplo, tom de voz). As gravações digitais serão transferidas para um computador protegido por senha, em um escritório trancado. As gravações e transcrições serão salvas por um período de 3 anos a partir do final do estudo. Nesse momento, as gravações e transcrições digitais serão permanentemente apagadas. A análise de conteúdo permitirá aos investigadores identificar padrões nas respostas dos entrevistados. A equipe do estudo procurará especificamente por barreiras à implementação e uso das recomendações e roteiros, bem como aspectos contextuais que facilitaram o uso rotineiro das recomendações e roteiros para melhorar a adesão às diretrizes recomendadas de vacinação contra o HPV.