HPV-Impfung: Eine Untersuchung von ärztlichen Erinnerungen und Empfehlungsskripten

Studienbegründung:

Die Aufnahme von Impfstoffen gegen das humane Papillomavirus (HPV) ist bei Frauen und Männern nach wie vor inakzeptabel niedrig. Die Empfehlung eines HPV-Impfstoffs durch Gesundheitsdienstleister ist ein wichtiger Faktor für die Akzeptanz des Impfstoffs. Umgekehrt wurde wiederholt festgestellt, dass das Versäumnis von Gesundheitsdienstleistern, eine HPV-Impfung zu empfehlen, der Hauptgrund für die Nichtimpfung ist. Unter den vielen Empfehlungen zur Erhöhung der HPV-Impfraten gibt es mehrere, die sich speziell an Gesundheitsdienstleister richten. Zwei Ansätze sind die Implementierung elektronischer Patientenakten-basierter Entscheidungsunterstützungssysteme und Interventionen, die Ärzten dabei helfen sollen, HPV-Impfstoffe routinemäßig und sachlich zu empfehlen und das Unbehagen bei der Diskussion sexueller Aktivitäten mit Eltern von Jugendlichen auszuräumen.

Es wird eine randomisierte, dreiarmige Interventionsstudie vorgeschlagen.

Die 3 Arme (randomisiert auf der Ebene des Gesundheitsdienstleisters) werden sein:

1. Übliche Praxis;
2. automatische Erinnerungen an die Empfehlung einer HPV-Impfung für berechtigte männliche und weibliche Jugendliche während Klinikbesuchen;
3. automatische Erinnerungen PLUS ein empfohlenes Empfehlungsskript.

Hier ist ein Entwurf des Empfehlungsskripts, das das Studienteam für den dritten Teil der Studie vorschlägt: „Für <Vorname> werden drei Impfstoffe empfohlen: Meningokokken zur Vorbeugung von Meningitis, HPV zur Vorbeugung von Krebs und Tdap zur Vorbeugung von Tetanus. Alle drei werden in diesem Alter empfohlen.“ Der Drehbuchentwurf basierte auf den Prinzipien der Diffusionstheorie sowie auf Lern- und Gedächtnistheorien.

Die Diffusionstheorie sagt voraus, dass die Annahme einer Innovation (in diesem Fall des Empfehlungsskripts) durch drei zentrale Faktoren vorhergesagt wird:

1. Die Innovation sollte als überlegen gegenüber dem Ansatz angesehen werden, den sie ersetzen soll (VORTEIL);
2. Die Innovation sollte als im Einklang mit bereits bestehenden Überzeugungen und Erfahrungen angesehen werden (KOMPATIBILITÄT); Und
3. Die Innovation sollte als leicht verständlich und umsetzbar angesehen werden (KOMPLEXITÄT).

Man geht davon aus, dass das vorgeschlagene Skript das ADVANTAGE-Kriterium erfüllt, da es eine einfache und unkomplizierte Möglichkeit bietet, den HPV-Impfstoff in Gespräche mit Jugendlichen und ihren Eltern einzuführen, ein Problem, mit dem einige Ärzte zu kämpfen haben. Das Skript erfüllt das Kriterium KOMPATIBILITÄT, indem es die HPV-Impfstoffempfehlung mit der Art und Weise in Einklang bringt, wie andere Impfstoffe normalerweise in Gesprächen mit Jugendlichen und ihren Eltern empfohlen werden. Schließlich erfüllt das vorgeschlagene Skript das Kriterium der KOMPLEXITÄT, da es einfach ist und in den meisten Fällen wahrscheinlich zeitsparend ist. Darüber hinaus wird die vorhandene Infrastruktur für elektronische Patientenakten (EHR) in den Zielkliniken eine einfache Einführung der Empfehlung und des Skripts in den klinischen Arbeitsablauf unterstützen.

Lern- und Gedächtnisstudien haben gezeigt, dass Informationen, die als erstes oder letztes in einer Sequenz präsentiert werden, die größte Bedeutung haben und daher am wahrscheinlichsten im Gedächtnis bleiben. In unserem vorgeschlagenen Skript wurde der HPV-Impfstoff absichtlich in der Mitte zwischen Tdap- und Meningokokken-Impfstoffen platziert, um die Bedeutung der HPV-Impfung zu verringern und so den Ärzten zu helfen, die drei Impfstoffe konsistent zu behandeln. Wenn der HPV-Impfstoff zuletzt erwähnt wird, besteht möglicherweise die Tendenz, zu zögern oder ihn getrennt von den anderen empfohlenen Impfstoffen zu behandeln.

Ungefähr 30 pädiatrische Gesundheitsdienstleister werden in gleicher Anzahl randomisiert auf die drei Arme verteilt. Das primäre interessierende Ergebnis, die HPV-Impfung, wird als Patientenergebnis innerhalb des Anbieters ausgewertet. Die Akzeptanz der Empfehlungen durch die Ärzte und der Vergleich von Veränderungen der Impfraten mit qualitativem Feedback von Anbietern werden weiter bewertet. Um qualitatives Feedback zu sammeln, werden 3-4 pädiatrische Gesundheitsdienstleister in jeder Klinik befragt. Die Teilnehmer werden gezielt auf der Grundlage der demografischen Merkmale des Anbieters ausgewählt, einschließlich Geschlecht, Praxisjahre und Rolle innerhalb der Organisationsstruktur der Klinik. Die Interviews orientieren sich am Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR), einem theorie- und evidenzbasierten Rahmenwerk, das die gesammelten Ergebnisse von über 50 Jahren Forschung zu Implementierung und Verbreitung darstellt. Gemischte Methoden ermöglichen es dem Team, nicht nur die Auswirkungen auf die Impfraten zu untersuchen, sondern auch die Merkmale der Erinnerung (z. B. Benutzerfreundlichkeit, Unterstützung des Arbeitsablaufs), ihre Implementierung und den Kontext der Umgebung, in der sie implementiert wurde (z. B. klinische Struktur). .

Ziele und Zielsetzungen Ziel 1. Bewertung der Auswirkungen von ärztlich gezielten automatisierten HPV-Impferinnerungen allein und Erinnerungen plus einem empfohlenen Skript auf die HPV-Impfraten bei 9-12-jährigen männlichen und weiblichen Patienten.

Hypothese. Es wird ein linearer Anstieg der HPV-Impfraten über die Kontrollgruppe in der üblichen Praxis und die beiden Interventionsbedingungen erwartet, so dass die Gruppe mit Erinnerung + Skript die höchsten HPV-Impfraten mit der ersten Dosis aufweist, gefolgt von der Gruppe mit nur Erinnerung .

Sekundäres Ziel: Bewertung der Rücklaufquoten für die zweite Dosis. Sondierungsziel: Bewertung der Erfahrungen pädiatrischer Gesundheitsdienstleister mit Erinnerungs- und Skriptinterventionen.

Materialen und Methoden:

Das oben ausführlich beschriebene CHICA-System (Child Health Improvement through Computer Automation) wurde bereits entwickelt und ist seit November 2004 in Betrieb. Die Funktionalität ist gut dokumentiert. Für diese Studie müssen neue Komponenten des Systems entwickelt werden. Die erste davon wird die Aktivierung der Fähigkeit von CHICA sein, seine Warnungen nach Anbieter zu randomisieren. Der zweite Schritt wird die Entwicklung der Arden-Syntaxregeln (Medical Logic Modules) sein, um die Daten aus dem Impfregister abzufragen und entsprechende Eingabeaufforderungen und Erinnerungen für den Kliniker zu generieren. Sobald diese Regeln geschrieben sind, müssen sie in CHICA kodiert und ausgiebig mit klinischen Daten getestet werden, bevor sie eingesetzt werden. Drittens wird das Studienteam einen Mechanismus entwickeln, mit dem CHICA das Impfregister zu einem bestimmten Zeitpunkt nach dem Klinikbesuch abfragen kann, um festzustellen, ob ein HPV-Impfstoff verabreicht wurde.

Berücksichtigen Sie mögliche Schwierigkeiten und Einschränkungen der verfügbaren Methoden und Strategien zur Überwindung dieser Methoden. Die Randomisierung durch den Arzt hängt von genauen Daten aus dem Registrierungssystem der Klinik darüber ab, welchen Arzt der Patient aufsuchen wird. Das Studienteam hat diese Informationen in der Vergangenheit ohne nennenswerte Probleme genutzt. Wenn jedoch festgestellt wird, dass die Daten in einer erheblichen Anzahl von Fällen fehlen oder unzuverlässig sind, kann das Studienteam darum bitten, dass das Klinikpersonal die Informationen vor dem Besuch in das System eingibt.

Die Programmierung der Arden-Regeln ist ein wesentlicher Bestandteil des CHICA-Systems. Daher erwartet das Studienteam keine Probleme bei der Entwicklung und Erprobung dieser. Das Studienteam überwacht die Anzeige und Reaktion auf CHICA-Erinnerungen genau. Wenn es ein Problem gibt, kann das Studienteam es schnell erkennen und beheben.

Kürzlich wurde die Möglichkeit entwickelt, das CHIRP-Impfregister über Health Level Seven International (HL7)-Nachrichten abzufragen. Die Antworten von CHIRP sind nicht perfekt, aber weit über 90 % zuverlässig. Das Studienteam wird unser System zur Abfrage von CHIRP nach HPV-Daten aufbauen, um fehlgeschlagene Abfragen zu verfolgen und erneut auszugeben, um die verfügbaren Daten zu maximieren.

Der Standort der Studienorte. Wie bereits erwähnt, wird die Studie in den fünf Kliniken des Eskenazi-Gesundheitssystems durchgeführt, die derzeit CHICA nutzen. Dies sind: Eskenazi Outpatient Care Center, Blackburn, Pecar, Eskenazi 38th St. und Forest Manor.

Ergebnismessung. Das Ergebnis von primärem Interesse, die Aufnahme von HPV-Impfstoffen, wird aufgezeichnet, indem das CHICA-System das CHIRP-System nach jedem Besuch erneut abfragt. Das Studienteam wird erfassen, ob eine HPV-Impfung verabreicht wurde. Das CHICA-System wird so programmiert, dass es Patienten verfolgt, die in die Studie aufgenommen werden. Zwischen 7 und 30 Tagen nach dem Klinikbesuch sendet CHICA für jeden Patienten eine HL7-Impfungsanfrage (VXQ) an das CHIRP-Impfregister des Indiana State Department of Health. Als Antwort auf diese Abfragenachricht sendet CHIRP eine HL7-Impfungsprotokoll-Antwortnachricht (VXR) mit dem Impfprotokoll des Patienten. Da alle CHICA-Kliniken ihre Impfdaten an CHIRP melden, ist dies eine zuverlässige Methode zur Beurteilung, ob der Patient einen HPV-Impfstoff erhalten hat.

Prädiktoren für die Aufnahme von HPV-Impfstoffen. Das Studienteam wird die erneute Abfrage von CHIRP verwenden, um festzustellen, welche anderen Impfstoffe (z. B. Meningokokken; Tdap; Influenza) verabreicht wurden. Weitere interessierende Variablen, die aufgezeichnet werden, sind die vom Arzt beobachteten Daten, das Alter des Patienten und das Geschlecht des Patienten.

Die fünf Studienstandorte der CHICA-Klinik befinden sich im gesamten Großraum Indianapolis. Diese Kliniken betreuen hauptsächlich Kinder mit niedrigem Einkommen (70 % Medicaid) und Minderheitenkindern (33 % Hispanoamerikaner, 49 % Afroamerikaner). CHICA hat seit der ersten Implementierung im Jahr 2004 Daten für über 37.000 Kinder bereitgestellt. Wie in Teil 1 (Einleitung) angegeben, wurden diese CHICA-Kliniken erfolgreich für mehrere Interventionsstudien im pädiatrischen Gesundheitswesen eingesetzt. Die in dieser Studie verwendete reale Umsetzung ist eine große Stärke. Dadurch können wir bewerten, wie ein Erinnerungssystem und ein empfohlenes Skript die HPV-Impfpraktiken in vielbeschäftigten Kinderkliniken beeinflussen. Eine inhärente Einschränkung dieser Art von Studie besteht darin, dass das Studienteam nur begrenzte Daten sammeln kann. Das Studienteam kann beispielsweise keine Einstellungs-/Wissensinformationen von Eltern sammeln. Es wird jedoch davon ausgegangen, dass die Stärken dieser Forschungsmethodik die Einschränkungen bei weitem überwiegen.

Qualitative Interviews. Die Interviews werden digital aufgezeichnet und transkribiert. Die Interviewer werden gebeten, Feldnotizen zum Interview aufzuzeichnen, um Informationen zu erfassen, die nicht in den Transkripten enthalten sind (z. B. Tonfall). Digitale Aufzeichnungen werden auf einen passwortgeschützten Computer in einem verschlossenen Büro übertragen. Aufzeichnungen und Transkripte werden für einen Zeitraum von 3 Jahren ab Studienende gespeichert. Zu diesem Zeitpunkt werden digitale Aufzeichnungen und Transkripte endgültig gelöscht. Durch die Inhaltsanalyse können Ermittler Muster in den Antworten der Befragten erkennen. Das Studienteam wird insbesondere nach Hindernissen für die Umsetzung und Nutzung der Empfehlungen und Skripte sowie nach kontextuellen Aspekten suchen, die die routinemäßige Verwendung der Empfehlungen und Skripte erleichtert haben, um die Einhaltung der empfohlenen HPV-Impfrichtlinien zu verbessern.