Vacunación contra el VPH: una investigación de recordatorios para médicos y guiones de recomendación

Justificación del estudio:

La aceptación de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) entre mujeres y hombres sigue siendo inaceptablemente baja. La recomendación de la vacuna contra el VPH por parte de los proveedores de atención médica es un factor importante para la aceptación de la vacuna. Por el contrario, el hecho de que los proveedores de atención médica no recomienden la vacuna contra el VPH se ha identificado repetidamente como el factor principal en la no vacunación. Entre muchas recomendaciones para aumentar las tasas de vacunación contra el VPH hay varias dirigidas específicamente a los proveedores de atención médica. Dos enfoques son la implementación de sistemas de soporte de decisiones basados ​​en registros de salud electrónicos e intervenciones diseñadas para ayudar a los médicos a recomendar la vacuna contra el VPH de manera rutinaria y práctica que aborde la inquietud al hablar sobre la actividad sexual con los padres de adolescentes.

Se propone un estudio de intervención aleatorizado de 3 brazos.

Los 3 brazos (aleatorizados a nivel de proveedor de atención médica) serán:

1. práctica habitual;
2. recordatorios automáticos para recomendar la vacuna contra el VPH para adolescentes masculinos y femeninos elegibles durante las visitas a la clínica;
3. recordatorios automáticos MÁS un guión de recomendación sugerido.

Aquí hay un borrador del guión de recomendación que el equipo de estudio propone para el tercer brazo del estudio: "Se recomiendan tres vacunas para <first name>, meningocócica para prevenir la meningitis, HPV para prevenir el cáncer y Tdap para prevenir el tétanos. Los tres son recomendables a esta edad". El borrador del guión se basó en los principios de la teoría de la difusión y en las teorías del aprendizaje y la memoria.

La teoría de la difusión predice que la adopción de una innovación (en este caso, el guión de recomendación) está predicha por tres factores centrales:

1. La innovación debe verse como superior al enfoque al que pretende reemplazar (VENTAJA);
2. La innovación debe ser vista como consistente con creencias y experiencias preexistentes (COMPATIBILIDAD); y
3. La innovación debe verse como fácil de entender e implementar (COMPLEXIDAD).

Se cree que el guión propuesto cumple con el criterio de VENTAJA en el sentido de que proporciona una forma sencilla y directa de introducir la vacuna contra el VPH en las conversaciones con los adolescentes y sus padres, un problema con el que luchan algunos médicos. El guion cumple con el criterio de COMPATIBILIDAD en el sentido de que hace que la recomendación de la vacuna contra el VPH sea coherente con la forma en que normalmente se recomiendan otras vacunas en las conversaciones con los adolescentes y sus padres. Finalmente, el guión propuesto cumple con el criterio de COMPLEJIDAD en el sentido de que es simple y probablemente ahorrará tiempo en la mayoría de los casos. Además, la infraestructura existente de registros de salud electrónicos (EHR, por sus siglas en inglés) en las clínicas de destino facilitará la introducción de la recomendación y el guión en el flujo de trabajo clínico.

La investigación sobre el aprendizaje y la memoria ha demostrado que la información que se presenta al principio o al final de una secuencia tiene la mayor relevancia y, por lo tanto, es más probable que se recuerde. En nuestro guion sugerido, la vacuna contra el VPH estaba deliberadamente en el medio, entre la Tdap y las vacunas meningocócicas para disminuir la prominencia de la vacuna contra el VPH, ayudando así a los médicos a tratar las tres vacunas de manera consistente. Cuando la vacuna contra el VPH se menciona en último lugar, puede haber una tendencia a dudar oa tratarla como separada de las otras vacunas recomendadas.

Aproximadamente 30 proveedores de atención médica pediátrica serán asignados al azar en los 3 brazos en números iguales. El resultado primario de interés, la vacunación contra el VPH, se evaluará como un resultado del paciente anidado dentro del proveedor. Se evaluará más a fondo la aceptación de las recomendaciones por parte de los médicos, comparando los cambios en las tasas de vacunación con los comentarios cualitativos de los proveedores. Para recopilar comentarios cualitativos, se entrevistará a 3 o 4 proveedores de atención médica pediátrica en cada clínica. Los participantes serán seleccionados a propósito en función de la demografía del proveedor, incluido el género, los años de práctica y el rol dentro de la estructura organizativa de la clínica. Las entrevistas estarán guiadas por el Marco Consolidado para la Investigación de Implementación (CFIR), un marco basado en teoría y evidencia que representa los resultados acumulados de más de 50 años de investigación sobre implementación y difusión. Los métodos combinados permitirán al equipo examinar no solo el impacto en las tasas de vacunación, sino también las características del recordatorio (p. ej., facilidad de uso, soporte del flujo de trabajo), su implementación y el contexto del entorno en el que se implementó (p. ej., estructura clínica). .

Fines y objetivos Fin 1. Evaluar los efectos de los recordatorios automatizados de vacunación contra el VPH dirigidos por médicos solos y los recordatorios más un guión recomendado sobre las tasas de vacunación contra el VPH entre pacientes de sexo masculino y femenino de 9 a 12 años.

Hipótesis. Se espera que se observe un aumento lineal en las tasas de vacunación contra el VPH en el grupo de control de práctica habitual y las dos condiciones de intervención, de modo que el grupo de recordatorio + guión tendrá las tasas más altas de vacunación contra el VPH con la primera dosis, seguido por el grupo de solo recordatorio. .

Objetivo secundario: Evaluar las tasas de retorno de la segunda dosis. Objetivo exploratorio: Evaluar las experiencias de los proveedores de salud pediátrica con las intervenciones de recordatorio y guión.

Materiales y métodos:

El sistema Child Health Improvement through Computer Automation (CHICA), descrito en detalle anteriormente, ya ha sido desarrollado y ha estado en funcionamiento desde noviembre de 2004. La funcionalidad está bien documentada. Se tendrán que desarrollar nuevos componentes del sistema para este estudio. El primero de ellos será la activación de la capacidad de CHICA para aleatorizar sus alertas por proveedor. El segundo será el desarrollo de las reglas de sintaxis de Arden (Módulos de lógica médica) para consultar los datos del registro de vacunación y generar avisos y recordatorios apropiados para el médico. Una vez escritas, estas reglas deben codificarse en CHICA y probarse exhaustivamente con datos clínicos antes de implementarse. En tercer lugar, el equipo de estudio desarrollará un mecanismo mediante el cual CHICA pueda consultar el registro de vacunación en algún momento después de la visita a la clínica para determinar si se administró una vacuna contra el VPH.

Incluya las posibles dificultades y limitaciones de los métodos y estrategias disponibles para superar esos métodos. La aleatorización por médico depende de tener datos precisos del sistema de registro de la clínica sobre qué médico verá el paciente. El equipo de estudio ha utilizado esta información en el pasado sin problemas significativos. Sin embargo, si se observa que los datos faltan o no son confiables en un número significativo de casos, el equipo de estudio puede solicitar que el personal de la clínica ingrese la información en el sistema antes de la visita.

La programación de las reglas de Arden es parte integral del funcionamiento del sistema CHICA. Por lo tanto, el equipo de estudio no anticipa problemas con el desarrollo y las pruebas de estos. El equipo de estudio supervisa de cerca la visualización y la respuesta a los recordatorios de CHICA. Si hay un problema, el equipo de estudio podrá detectarlo y corregirlo rápidamente.

Recientemente se ha desarrollado la capacidad de consultar el registro de vacunación CHIRP mediante mensajes de Health Level Seven International (HL7). Las respuestas de CHIRP no son perfectas, pero son confiables en más del 90 %. El equipo de estudio construirá nuestro sistema para consultar CHIRP para datos de VPH para rastrear y volver a emitir consultas fallidas para maximizar los datos disponibles.

La ubicación de los sitios de estudio. Como se señaló anteriormente, el estudio se llevará a cabo en las cinco clínicas del Sistema de Salud de Eskenazi que actualmente utilizan CHICA. Ellos son: Eskenazi Outpatient Care Center, Blackburn, Pecar, Eskenazi 38th St. y Forest Manor.

Medición de resultados. El resultado de interés principal, la aceptación de la vacuna contra el VPH, se registrará haciendo que el sistema CHICA vuelva a consultar el sistema CHIRP después de cada visita. El equipo del estudio registrará si se administró la vacuna contra el VPH. El sistema CHICA se programará para rastrear a los pacientes que están inscritos en el estudio. Entre 7 y 30 días después de la visita a la clínica, CHICA enviará un mensaje de consulta de vacunación HL7 (VXQ) para cada paciente al registro de vacunación CHIRP del Departamento de Salud del Estado de Indiana. En respuesta a este mensaje de consulta, CHIRP enviará un mensaje de respuesta al registro de vacunación (VXR) HL7 con el registro de vacunación del paciente. Debido a que todas las clínicas de CHICA informan sus datos de inmunización a CHIRP, esta será una forma confiable de evaluar si el paciente recibió una vacuna contra el VPH.

Predictores de la aceptación de la vacuna contra el VPH. El equipo de estudio utilizará la nueva consulta de CHIRP para determinar qué otras vacunas (p. ej., meningocócica, Tdap, influenza) se administraron. Otras variables de interés que se registrarán serán el proveedor visto, la edad del paciente y el sexo del paciente.

Los 5 sitios de estudio de la clínica CHICA están ubicados en todo el área metropolitana de Indianápolis. Estas clínicas atienden principalmente a niños de bajos ingresos (70 % de Medicaid) y de minorías (33 % hispanos, 49 % afroamericanos). CHICA ha proporcionado datos a más de 37,000 niños desde que se implementó por primera vez en 2004. Como se indicó en la Parte 1 (Introducción), estas clínicas de CHICA se han utilizado con éxito para múltiples estudios de intervención de servicios de salud pediátricos. La implementación del mundo real que se utiliza en este estudio es una gran fortaleza. Nos permitirá evaluar cómo un sistema de recordatorios y un guión recomendado influyen en las prácticas de vacunación contra el VPH en clínicas pediátricas muy concurridas. Una limitación inherente a este tipo de estudio es que el equipo de estudio está limitado en cuanto al tipo de datos que se pueden recopilar. El equipo de estudio no puede, por ejemplo, recopilar información sobre actitudes/conocimientos de los padres. Sin embargo, se cree que las fortalezas de esta metodología de investigación superan con creces las limitaciones.

Entrevistas cualitativas. Las entrevistas serán grabadas y transcritas digitalmente. Se les pedirá a los entrevistadores que registren notas de campo relacionadas con la entrevista para capturar información no incluida en las transcripciones (p. ej., tono de voz). Las grabaciones digitales se transferirán a una computadora protegida con contraseña, en una oficina cerrada. Las grabaciones y transcripciones se guardarán durante un período de 3 años a partir de la finalización del estudio. En ese momento, las grabaciones digitales y las transcripciones se borrarán de forma permanente. El análisis de contenido permitirá a los investigadores identificar patrones en las respuestas de los encuestados. El equipo de estudio buscará específicamente las barreras para la implementación y el uso de las recomendaciones y los guiones, así como los aspectos contextuales que facilitaron el uso rutinario de las recomendaciones y los guiones para mejorar el cumplimiento de las pautas recomendadas de vacunación contra el VPH.