緊急アクセスによる時間外プライマリケアへの差別化されたアクセス (Akutknappen)

デンマークの時間外プライマリケアサービス (OOH-PC、すなわち lægevagt) および医療ヘルプライン 1813 (すなわち、lægevagt) に電話する患者。 アクテレフォネン）は電話待ちの列に並びます。 胸痛などの急性疾患を訴える患者から、咳をしている子供が翌日デイケアに行けるほど元気かどうかを尋ねる親まで、さまざまな人々がトリアージ一般開業医（GP）や医師に相談する順番を待たなければなりません。トリアージナース。 このプロジェクトは博士号プロジェクトの一部であり、背景が重複する 2 つの異なるランダム化比較研究から構成されています。 www.clinicaltrials.gov へのこの登録 以下の研究のみに関係します。

- 緊急事態と認識された場合に電話キューをバイパスする介入: 研究者は、患者が病気が急性かつ重篤であると認識した場合に、ボタンを押して電話キューをバイパスするオプションを実装しています。

バックグラウンド：

急性時間外（OOH）ケアは医療の重要な部分であり、通常の勤務時間外（つまり、平日の午後 4 時から午前 8 時まで、すべての週末、および銀行休業日）。 急性の健康上の問題を抱える患者には、OOH-PC、112-緊急医療通信センター (112-EMCC)、医療ヘルプライン 1813 などの医療システムにアクセスするためのいくつかの選択肢があります。 これらの施設は医療を提供するという補完的な目的を持っていますが、同時に患者数の一部が重複しています。

プライマリケアは多くの場合、診療時間外でも最初の連絡先となります。 しかし、デンマーク首都圏では、患者がヘルプライン 1813 に電話すると、トリアージ看護師が応答し、医師に電話を転送したり、救急科 (ED) または病院の別の部門での診察にトリアージしたり、指示を出したりすることができます。家庭訪問、112-EMCC への電話の転送、または電話による健康アドバイス。 他の 4 つの地域では、OOH-PC はすべての電話に応答して優先順位を付ける GP によって運営されています。 電話でのアドバイス、診療所での診察、自宅訪問をトリアージしたり、救急病院や病院に直接紹介したりすることができます。 OOH-PC またはヘルプライン 1813 に連絡した患者は、電話に応答できる一般医または看護師がいない場合、保留されて電話の列で待機します。

デンマークの急性期医療施設は、健康問題の性質と重症度に応じて、さまざまな患者グループにケアを提供することを目的としています。 特定の施設に連絡するという決定により、患者自身が急性期治療へのアクセスポイントを選択し、その結果、治療経路に影響を与えます。 「不適切な」選択は、例えば生命を脅かす症例で112-EMCCではなくプライマリケアに連絡した場合、治療の重大な遅れや不十分な集中治療につながる可能性があります。 逆に、軽微な問題で 112-EMCC に連絡する場合、過剰使用または治療は潜在的なリスクです。

現時点では、患者が OOH-PC またはヘルプライン 1813 に電話した場合、たとえ健康上の問題が非常に緊急であるか生命を脅かすものであるとしても、患者は列に並んで待たなければなりません。 電話の待機列を迂回することはできないため、列に並んで待つ代わりに 112-EMCC に電話することもできます。 オランダでは、この機能は電話システムに統合されており、待機列を飛び越えた患者は最初に利用可能な電話トリアージ専門家に接続されます。

長時間の待機により安全が損なわれた患者の数については情報がありません。 また、研究者らは、OOH-PC やヘルプライン 1813 での待ち時間を理由に、112-EMCC などの別の医療サービスに連絡することを決めた患者の数についても把握していません。 OOH-PC では、患者の約 5% が自分の状態が潜在的に生命を脅かす可能性があると推定しており、すべての電話連絡先の約 1% が 112-EMCC に直接トリアージされます。 デンマーク中部地域では、電話待ちの結果として遅延による潜在的な損害を経験する可能性のある年間約 7,000 人の患者との接触が発生します。

線を飛び越える可能性がないことが患者にとって問題であるかどうかは明らかではありませんが、その存在は患者に安心感を与え、苦痛と感じる医療現場でのストレスのレベルを軽減する可能性があります。

標的：

OOH-PC および Medical Helpline 1813 でのジャンプ ザ ライン オプションを実装するには、次の操作を行います。

1. 患者がラインを飛び越える頻度とこれらの患者の一般的な特徴を研究し、
2. 患者が優先ラインを飛び越えた理由とこのオプションに対する満足度を調査し、
3. トリアージ GP/看護師が関連性があると評価したジャンプの量を評価する

メソッド

デザイン、設定、介入:

研究者らは、デンマーク中部地域の OOH-PC と首都圏のヘルプライン 1813 でランダム化対照試験 (RCT) を実施しています。 2 つの設定は、研究者が 2 つの領域でのジャンプ オプションの使用状況を比較し、できれば介入に関する十分に根拠のある推奨事項を作成できるようにするために使用されます。 現時点では、患者は電話をかける際に、CPR 番号を押すようすでに日常的に求められています。 今後、患者は、社会保障番号 (中央個人登録番号、CPR 番号) の一部である生年月日 (月の偶数日または奇数日) に応じて 2 つのグループにランダムに振り分けられます。

介入アームにいる患者の場合、留守番電話のメッセージで、「9」を押すと待機列に並ぶことができることが患者に通知されます。 こうすることで、彼らの電話は次に対応可能なトリアージ担当者によって応答されます。 患者がジャンプ オプションを使用した場合、トリアージ担当者のコンピュータ画面にメッセージが表示されます。 コントロールアームにいる患者は留守番電話で通常のメッセージを受け取り、列を飛び越える可能性はありません。 研究期間中に患者が数回電話をかけた場合、CPR 番号を使用して毎回同じアームにランダムに割り当てられます。 患者が自分の CPR 番号を押さなかった場合、電話に出るオプションはなく、留守番電話で通常のメッセージが届きます。

データ収集：

ジャンプ オプションを使用するすべての患者を対象に、デンマーク中部のトリアージ GP、首都圏のトリアージ看護師および医師の PC にアンケートがポップアップ表示されます。 このポップアップ アンケートには、列を飛び越えることの医学的および社会的関連性、緊急度、遭遇の理由 (RFE)、および推定される診断に関する質問が含まれています。 アンケートは短く、1 分以内に完了できます。 さらに、トリアージ専門家に対して、ラインを飛び越えなかった介入群の患者のランダムなグループと、ラインを飛び越えた患者のランダムなグループに対して、同様のアンケート（ラインを飛び越えることとの関連性についての質問はなし）がポップアップ表示されます。コントロールアーム。 これにより、研究者は 3 つのグループを比較できるようになります。 GP からデータを収集するこの方法は、以前の研究で実現可能であることがわかっています。

患者アンケートは、ジャンプ オプションを使用するランダムな患者グループに送信されます。 質問は、ジャンプオプションを使用する理由、患者の満足度、安全感に対する介入の効果、および関連する患者と接触者の特性（例: RFE）。 さらに、優先順位を決めなかった介入群の患者のランダムなグループにアンケートが送信されます。 このグループの質問は、ジャンプオプションを使用しない理由、RFE、患者の満足度、および介入が安心感に及ぼす影響に焦点を当てています。 最後に、現在のシステムに対する RFE と患者の満足度に焦点を当てたアンケートが、対照群のランダムな患者グループに送信されます。

OOH-PC 電話の電話メッセージの一部として、患者には進行中の研究について通知され、研究に参加しないという選択肢もあります。 質問票は、連絡後数日以内に通常の手紙で送信されるほか、電子版の質問表へのリンクが記載された、州が要求する患者の電子メールボックスへのメッセージ（電子ブック）でも送信される予定です。 患者が 14 歳未満の場合、アンケートは保護者に宛てて行われます。 患者は研究期間中に複数の接触者を持つ可能性がありますが、アンケートは 1 つだけ受け取ります。

さらに、研究者は、研究期間中に OOH-PC およびヘルプライン 1813 へのすべての連絡先の情報を収集します。OOH-PC およびヘルプライン 1813 の電子患者記録システムは、患者の CPR 番号、連絡日時、トリアージ結果 (つまり 電話相談、診察、在宅訪問、救急科や病院の他の部門への紹介）、回線ジャンプ オプションの使用、患者がサービスに電話したときの電話回線での待ち時間。 患者がラインをジャンプすることを選択した場合、研究者はジャンプ時の待機時間の長さも収集します。

学習期間と検出力の計算:

患者アンケートに基づく: 研究者らは、満足度と安全感に関する結果尺度において、ジャンパーと非ジャンパーの間で最小平均 0.3 の差を検出できるようにしたいと考えています。 研究者がサンプルの標準偏差が 1、有意水準が 5%、検出力が 95% で、平均が 3 であると仮定すると、2 つの間の 0.3 の差を検出するには、研究者が合計 580 件の患者アンケートに回答する必要があります。グループ。 これは、患者からの回答率が 40% の場合、研究者は 1,450 件のアンケートを送信する必要があることを意味します。

2013 年、デンマーク中部地域における OOH-PC との総接触者数は約 660,000 人でした。 以前の研究では、患者の約 80% がサービスに電話する際に自分の CPR 番号を電話に入力することが示されています。 オランダの数字によると、そのバージョンのオプションを利用して優先順位を変更したユーザーの割合は 3 % です。 一般開業医からの推定応答率が 70% である場合、研究期間は約 1.6 か月となります。

ジャンプの回数に基づく: ラインをジャンプする頻度の目標に関連して、調査者はユーザー率を決定したいと考えています。 研究者らはユーザー率を 3 % と推定しており、これにより 1 年間で 7,800 人のユーザーが介入を利用できることになります。 ジャンプ オプションの使用法の計算で満足のいく検出力を得るために、研究者は 95% 信頼区間 +/- 2.2% を望んでいます。 これは、研究者には少なくとも 1950 枚のジャンパーが必要であることを意味し、研究を完了するには 3 か月かかります。

結論として、研究者がジャンプの頻度と患者の満足度に関して満足のいく結果を求める場合、研究を完了するまでに約 3 か月かかります。

研究者らは、調査期間の長さを定義するためのより正確な電力計算を実行するために、ユーザー率のより正確な推定値を提供するために 1 ～ 2 週間の実行時間でパイロット調査を実施することを計画しています。

分析:

研究者らは、ラインを飛び越える患者のグループ、ラインを飛び越えないことを選択したグループ、および対照群の患者の記述的分析と、3 つのグループの患者を比較する単変量分析を提供します。 患者の特性、RFE、インセンティブ）。 記述分析は、正規分布に従うデータにはスチューデントの t 検定、非正規分布データにはマンホイットニーの U 検定、カテゴリデータにはカイ二乗検定を使用して実行されます。 主要アウトカムの尺度である患者の満足度と安全感については、研究者は治療意図分析およびサブグループ間の分析を実行します。 関連するジャンプと GP が評価した緊急度レベルおよび患者の特徴との関連性は、GP レベルでのクラスタリングを考慮した多変量二項回帰を使用して調査されます。 患者が優先ラインを飛び越えることを選択すること、その選択肢があることへの満足度、およびそうする理由の間の関連性は、多変量二項回帰モデルを使用して評価されます。

視点：

この研究は、OOH-PC およびヘルプライン 1813 での電話待機列を飛び越えるオプションを実装する実現可能性と効果に関する知識を提供し、患者がそのようなオプションを適切に使用するかどうかを明らかにします。 この情報は、この介入を全国的に実施すべきかどうかを決定するために使用されます。 この一線を飛び越える選択肢から潜在的に恩恵を受ける患者の割合は比較的限られていると予想されますが、OOH-PC との接触者の総数は膨大であるため、この単純な介入から実際に恩恵を受ける患者の絶対数は相当数になると考えられます。 特に安全を感じるという分野において、研究者らは大きな効果を期待している。

この介入は強力であり、他の地域や設定にも簡単に拡張できます。 緊急症例の待ち時間の短縮に関する情報は、さまざまな患者グループの質の目標の層別化につながる可能性があります。 また、急性疾患を伴うより多くの症例を OOH-PC で処理できる可能性があり、これにより 112-EMCC への圧力が軽減される可能性があります。