Zróżnicowany dostęp do opieki podstawowej poza godzinami pracy poprzez dostęp w nagłych wypadkach (Akutknappen)

Pacjenci dzwoniący do duńskiej podstawowej opieki zdrowotnej poza godzinami pracy (OOH-PC; tj. Akuttelefonen) ustawiają się w kolejce do telefonicznej kolejki. Począwszy od pacjentów zgłaszających się z powodu ostrej choroby, takiej jak ból w klatce piersiowej, po rodziców dzwoniących z pytaniem, czy ich kaszlące dziecko czuje się na tyle dobrze, aby następnego dnia pójść do żłobka, wszyscy muszą czekać na swoją kolej, aby porozmawiać z lekarzem pierwszego kontaktu (GP) lub pielęgniarka segregacyjna. Ten projekt jest częścią projektu doktoranckiego, który jest połączeniem dwóch różnych randomizowanych badań kontrolowanych o nakładającym się tle. Ta rejestracja na stronie www.clinicaltrials.gov dotyczy tylko następującego badania:

- Interwencja mająca na celu ominięcie kolejki telefonicznej w przypadku domniemanego zagrożenia: Badacze wprowadzają opcję umożliwiającą pacjentom ominięcie kolejki telefonicznej poprzez naciśnięcie przycisku, jeśli postrzegają swoją chorobę jako ostrą i ciężką.

Tło:

Doraźna opieka poza godzinami pracy (OOH) jest ważną częścią opieki zdrowotnej i punktem wejścia do systemu opieki zdrowotnej dla wielu pacjentów, z którymi kontaktuje się poza normalnymi godzinami pracy (tj. i święta państwowe). Pacjenci z ostrymi problemami zdrowotnymi mają kilka opcji dostępu do systemu opieki zdrowotnej, takich jak OOH-PC, 112-Emergency Medical Communication Centre (112-EMCC) i Medical Helpline 1813. Placówki te mają komplementarne cele w zakresie świadczenia opieki zdrowotnej, ale jednocześnie ich populacja pacjentów częściowo się pokrywa.

Podstawowa opieka zdrowotna jest często pierwszym punktem kontaktu, również poza godzinami przyjęć. Jednak w Regionie Stołecznym Danii pacjenci dzwonią na infolinię 1813, na którą odpowiadają pielęgniarki segregacyjne, które mają możliwość przekierowania połączenia do lekarza, segregacji na konsultację na oddziale ratunkowym (SOR) lub innym oddziale szpitalnym, zamówienia wizytę domową, przekierowanie połączenia na numer 112-EMCC lub udzielenie telefonicznej porady zdrowotnej. W czterech innych regionach OOH-PC jest prowadzony przez lekarzy pierwszego kontaktu, którzy odbierają i segregują wszystkie rozmowy telefoniczne. Mogą skorzystać z porady telefonicznej, konsultacji w klinice, wizyty domowej lub bezpośrednio skierować się do SOR/szpitala. Pacjenci kontaktujący się z OOH-PC lub infolinią 1813 są zawieszani i czekają w kolejce telefonicznej, jeśli nie ma lekarza rodzinnego ani pielęgniarki, którzy mogliby odebrać połączenie.

Duńskie placówki opieki doraźnej mają na celu zapewnienie opieki różnym grupom pacjentów w zależności od charakteru i ciężkości problemu zdrowotnego. Decydując się na kontakt z konkretną placówką, pacjenci sami wybierają punkt dostępu do opieki doraźnej, wpływając tym samym na swoją ścieżkę opieki. „Niewłaściwy” wybór może skutkować poważnym opóźnieniem leczenia lub niewystarczającą intensywną opieką, jeśli na przykład zgłoszą się do podstawowej opieki zdrowotnej zamiast 112-EMCC w przypadkach zagrażających życiu. Wręcz przeciwnie, nadmierne używanie lub leczenie stanowi potencjalne ryzyko, jeśli dzwonisz pod numer 112-EMCC w przypadku drobnych problemów.

W tej chwili, jeśli pacjent dzwoni do OOH-PC lub na infolinię 1813, musi czekać w kolejce, nawet jeśli problem zdrowotny odbierany jest jako bardzo pilny lub zagrażający życiu. Alternatywą dla czekania w kolejce jest telefon pod numer 112-EMCC, ponieważ nie ma możliwości ominięcia telefonicznej linii oczekującej. W Holandii funkcja ta jest zintegrowana z systemem telefonicznym, co oznacza, że ​​pacjenci, którzy ominą kolejkę oczekujących, są połączeni z pierwszym dostępnym specjalistą ds. segregacji telefonicznej.

Nie ma dostępnych informacji na temat liczby pacjentów, których bezpieczeństwo zostało zagrożone z powodu długiego oczekiwania. Badacze nie mają również wiedzy na temat liczby pacjentów, którzy decydują się na kontakt z inną placówką ochrony zdrowia, taką jak 112-EMCC, ze względu na czas oczekiwania w OOH-PC i Infolinię 1813. W OOH-PC około 5% pacjentów ocenia swój stan jako potencjalnie zagrażający życiu, a około 1% wszystkich kontaktów telefonicznych jest kierowanych bezpośrednio do 112-EMCC. W Regionie Centralnej Danii jest to około 7 000 kontaktów z pacjentami rocznie, którzy mogą doznać potencjalnej szkody w wyniku opóźnienia w wyniku kolejki telefonicznej.

Choć nie jest jasne, czy brak możliwości przeskoczenia linii stanowi dla pacjentów problem, to jednak jej obecność może zapewnić pacjentom poczucie bezpieczeństwa i zmniejszyć poziom stresu w sytuacjach medycznych, które są odbierane jako stresujące.

Cel:

Aby zaimplementować opcję Jump-the-line w OOH-PC i Medical Helpline 1813, aby:

1. badać częstość pacjentów przekraczających granicę i ogólną charakterystykę tych pacjentów,
2. zbadaj powody, dla których pacjenci przeskakują granicę i ich zadowolenie z tej opcji,
3. ocenić liczbę skoków ocenionych jako istotne przez lekarza pierwszego kontaktu/pielęgniarkę

Metody

Projekt, oprawa i interwencja:

Badacze przeprowadzają randomizowane badanie kontrolowane (RCT) w OOH-PC w Regionie Centralnej Danii oraz pod numerem telefonu zaufania 1813 w Regionie Stołecznym. Wykorzystano te dwa ustawienia, aby badacze mogli porównać wykorzystanie opcji skoku w dwóch regionach i, miejmy nadzieję, dobrze uzasadnione zalecenie dotyczące interwencji. W tej chwili, dzwoniąc, pacjenci są już rutynowo proszeni o naciśnięcie numeru CPR na telefonie. Następnie pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch ramion zgodnie z datą urodzenia (parzysta lub nieparzysta data w miesiącu), która jest częścią numeru ubezpieczenia społecznego (Centralny Rejestr Osób, numer CPR).

Dla osób w ramieniu interwencyjnym wiadomość na automatycznej sekretarce poinformuje pacjenta o możliwości ominięcia kolejki oczekujących poprzez naciśnięcie „9”. W ten sposób ich połączenie zostanie odebrane przez następną dostępną osobę do segregacji. Na ekranie komputera osoby przeprowadzającej segregację pojawi się komunikat, czy pacjent skorzystał z opcji skoku. Pacjenci w ramieniu kontrolnym otrzymają normalną wiadomość na automatyczną sekretarkę i nie będą mieli możliwości ominięcia kolejki. Jeśli pacjenci zadzwonią kilka razy w okresie badania, będą losowo przydzielani za każdym razem do tej samej grupy, przy użyciu numeru CPR. Jeśli pacjent nie wciśnie swojego numeru CPR, otrzyma normalną wiadomość na automatycznej sekretarce bez możliwości ominięcia linii.

Gromadzenie danych:

Kwestionariusz pojawi się na komputerze dla lekarzy pierwszego kontaktu w Regionie Centralnym Danii oraz pielęgniarek i lekarzy triażu w Regionie Stołecznym dla wszystkich pacjentów korzystających z opcji skoku. Ten wyskakujący kwestionariusz zawiera pytania dotyczące medycznego i społecznego znaczenia przekroczenia granicy, stopnia pilności, powodu spotkania (RFE) i prawdopodobnej diagnozy. Ankieta jest krótka i można ją wypełnić w mniej niż minutę. Ponadto podobny kwestionariusz (bez pytania o znaczenie dla przeskoczenia linii) pojawi się dla specjalistów segregacji dla losowej grupy pacjentów w grupie interwencyjnej, którzy nie przeskoczyli linii oraz dla losowej grupy pacjentów należących do ramię kontrolne. Umożliwi to badaczom porównanie trzech grup. Ta metoda zbierania danych od lekarzy pierwszego kontaktu została uznana za wykonalną we wcześniejszych badaniach.

Kwestionariusz pacjenta zostanie wysłany do losowej grupy pacjentów, którzy skorzystają z opcji skoku. Pytania koncentrują się na przyczynie skorzystania z opcji skoku, zadowoleniu pacjenta i wpływie interwencji na jego poczucie bezpieczeństwa, a także istotnych cechach pacjenta i kontaktu (np. RWE). Ponadto kwestionariusze zostaną wysłane do losowej grupy pacjentów z ramienia interwencji, którzy nie przekroczyli granicy. Pytania dla tej grupy koncentrują się na przyczynie niekorzystania z opcji skoku, RFE, zadowoleniu pacjenta oraz wpływie interwencji na jego poczucie bezpieczeństwa. Na koniec do losowej grupy pacjentów z grupy kontrolnej zostanie wysłany kwestionariusz, koncentrujący się na RFE i zadowoleniu pacjentów z obecnego systemu.

W ramach komunikatu telefonicznego w telefonie OOH-PC pacjenci zostaną poinformowani o trwającym badaniu z możliwością rezygnacji z udziału w badaniu. Planowane jest wysłanie kwestionariuszy w ciągu kilku dni po kontakcie listem zwykłym oraz wiadomością na wymaganą przez państwo elektroniczną skrzynkę pocztową pacjenta (e-boki) z linkiem do elektronicznej wersji kwestionariusza. Jeśli pacjent ma mniej niż 14 lat, ankieta zostanie skierowana do rodziców. Pacjenci otrzymają tylko jeden kwestionariusz w okresie badania, chociaż mogą mieć kilka kontaktów.

Ponadto badacze zbierają informacje o wszystkich kontaktach z OOH-PC i infolinią 1813 w okresie badania, dzięki systemowi elektronicznej dokumentacji pacjenta OOH-PC i infolini 1813 można uzyskać: numer resuscytacji pacjenta, datę i godzinę kontaktu, wynik segregacji ( tj. konsultacja telefoniczna, konsultacja, wizyta domowa czy skierowanie na SOR lub inny oddział szpitala), skorzystanie z opcji „skok na linię” oraz czas oczekiwania na linii telefonicznej w momencie wezwania pacjenta do serwisu. Jeśli pacjent zdecydował się przeskoczyć linię, badacze zbierają również czas oczekiwania w momencie skoku.

Okres nauki i obliczanie mocy:

Na podstawie kwestionariuszy pacjentów: Badacze chcą być w stanie wykryć minimalną średnią różnicę 0,3 między skoczkami i nieskoczkami w miarach wyniku dotyczących satysfakcji i poczucia bezpieczeństwa. Jeśli badacze założą, że odchylenie standardowe próby wynosi 1, poziom istotności wynosi 5%, moc wynosi 95%, a średnia wynosi 3, badacze potrzebują łącznie 580 wypełnionych kwestionariuszy pacjentów, aby móc wykryć różnicę 0,3 między dwoma grupy. Oznacza to, że przy współczynniku odpowiedzi pacjentów wynoszącym 40% badacze muszą wysłać 1450 kwestionariuszy.

W 2013 roku łączna liczba kontaktów z OOH-PC w Regionie Centralnej Danii wyniosła około 660 tys. Wcześniejsze badanie wykazało, że około 80% pacjentów wpisuje swój numer RKO na swoim telefonie, dzwoniąc do serwisu. Liczby z Holandii wskazują, że odsetek użytkowników wynoszący 3% ich wersji opcji „omiń kolejkę”. Szacowany odsetek odpowiedzi od lekarzy pierwszego kontaktu wynoszący 70% daje okres badania wynoszący około 1,6 miesiąca.

Na podstawie liczby skoków: W odniesieniu do celu, jakim jest częstotliwość przeskakiwania linii, badacze chcą określić wskaźnik użytkowników. Badacze szacują wskaźnik użytkowników na 3%, co daje im 7800 użytkowników interwencji w ciągu jednego roku. Aby uzyskać zadowalającą moc w obliczeniach wykorzystania opcji skoku badacze chcą 95% przedziału ufności +/- 2,2%. Oznacza to, że badacze potrzebują co najmniej 1950 skoczków, co wymaga 3 miesięcy na ukończenie badania.

Podsumowując, badacze potrzebują około 3 miesięcy na ukończenie badania, jeśli chcą zadowalającej mocy w odniesieniu do częstotliwości skoków i zadowolenia pacjentów.

Badacze planują przeprowadzić badanie pilotażowe trwające 1-2 tygodnie, aby uzyskać dokładniejsze oszacowanie wskaźnika użytkowników w celu wykonania dokładniejszych obliczeń mocy w celu określenia długości okresu badania.

Ćwiczenie:

Badacze przedstawiają opisową analizę grupy pacjentów, którzy przeskoczyli linię, grupy, która zdecydowała się nie przeskoczyć linii, oraz pacjentów z grupy kontrolnej, wraz z analizami jednoczynnikowymi porównującymi pacjentów w trzech grupach (tj. charakterystyka pacjenta, RFE, zachęty). Analizy opisowe zostaną przeprowadzone przy użyciu testu t-Studenta dla danych o rozkładzie normalnym, testu U Manna-Whitneya dla danych o rozkładzie innym niż normalny oraz testu chi-kwadrat dla danych kategorycznych. Dla podstawowych miar wyniku, satysfakcji pacjenta i poczucia bezpieczeństwa, badacze przeprowadzają analizy intencji leczenia oraz analizy między podgrupami. Związek między odpowiednimi skokami a poziomem pilności ocenionym przez lekarza pierwszego kontaktu i charakterystyką pacjenta jest badany przy użyciu wieloczynnikowej regresji dwumianowej z uwzględnieniem grupowania na poziomie lekarza rodzinnego. Związek między wyborem pacjentów do przeskoczenia linii, satysfakcją z posiadania tej opcji i powodami, dla których to robią, ocenia się za pomocą wielowymiarowych modeli regresji dwumianowej.

Perspektywiczny:

Badanie to dostarczy wiedzy na temat możliwości i efektów wprowadzenia możliwości ominięcia kolejki telefonicznej w OOH-PC i Infolinii 1813 oraz wyjaśni, czy pacjenci będą odpowiednio korzystać z takiej możliwości. Informacje te posłużą do podjęcia decyzji, czy interwencja powinna zostać wdrożona w całym kraju. Oczekuje się, że odsetek pacjentów potencjalnie korzystających z tej opcji przekroczenia granicy będzie stosunkowo ograniczony, ale ponieważ całkowita liczba kontaktów z OOH-PC jest duża, bezwzględna liczba pacjentów faktycznie korzystających z tej prostej interwencji prawdopodobnie będzie znaczna . Szczególnie w obszarze poczucia bezpieczeństwa badacze mają nadzieję na znaczący efekt.

Ta interwencja jest solidna i można ją łatwo rozszerzyć na inne regiony i miejsca. Informacja o skróceniu czasu oczekiwania na pilne przypadki może prowadzić do stratyfikacji celów jakościowych dla różnych grup pacjentów. OOH-PC mógłby również obsłużyć większą liczbę przypadków ostrych chorób, co mogłoby zmniejszyć presję wywieraną na 112-EMCC.