帝王切開時の肥満女性における予防的切開ケア (PICO-C)

提案された試験の概要

これはパイロットのランダム化比較試験になります。 治験責任医師は、臨床診療に情報を提供するための最高品質のエビデンスを得ることを目標に、臨床研究デザインの「ゴールド スタンダード」であるランダム化比較試験を選択しました。 被験者をさまざまな介入に無作為に割り当てることで、選択バイアスが最小限に抑えられ、測定されたものと測定されていないものの両方の重要な交絡変数に関して比較可能なグループが得られます。 さらに、幅広い選択基準、介入の単純さ、および予防的NPWTの典型的な使用の効果の評価により、これは実用的な試験になります。 治験責任医師は、この試験の実施および報告において、報告試験の統合基準（CONSORT）ガイドラインに従います。 研究サイトと BMI カテゴリによって階層化されたコンピューター生成ブロックのランダム化を使用して、参加者を 2 つの介入に割り当てます。 すべての被験者は、皮膚消毒および体重調整された予防的抗生物質を含む標準的な感染予防措置を受けます。 分析は、intention-to-treat の原則に従います。 幅広い選択基準と治療意図分析を使用することで、NPWT の予防効果をより控えめに見積もることができ、有効性のみを純粋に見積もるよりも、実践変更の有効性と公衆衛生への影響をより適切に見積もることができます。

治験の実施 被験者の募集：参加医療センターの分娩室に入院したすべての女性は、包含および除外基準に対してスクリーニングされます。 適格な被験者は、訓練を受けた研究スタッフからアプローチされ、研究に参加するための書面による同意が得られます。 被験者は、帝王切開の決定が下された場合にのみ無作為化されます。

無作為化と割り当ての隠蔽：登録された被験者は、研究統計学者によって生成されたコンピューター生成のランダムシーケンスを使用して、NPWTまたは標準治療に1：1の比率でランダムに割り当てられます。 被験者のグループ割り当ては、帝王切開の実施が決定された後にのみ明らかになります。

盲検化: 被験者と医師の両方を盲検化することが理想的ですが、この試験では盲検化はできません。 各サイトのすべての患者に同じ標準的な感染予防策を適用することにより、システムの偏りを最小限に抑えます。 さらに、結果データを収集する研究者は、標準的な包帯または NPWT 装置が取り外された後、被験者のグループ割り当てを知らされません。 重要なことに、一次結果の診断は、CDC 基準を使用して盲目的に PI によって一元的に客観的にレビューされます。

介入: この試験で比較される介入は、皮膚閉鎖後の標準治療と予防的 NPWT です。

1. 標準ケア: 標準ケアに割り当てられた女性は、ガーゼと粘着テープの層からなる定期的な術後創傷被覆材を受けます。 包帯は 24 ～ 48 時間後に取り除かれます。
2. 予防的 NPWT: 予防的 NPWT に割り当てられた女性は、PICO デバイスを適用し、固定粘着ストリップで固定します。 患者が入院している間、デバイスが正常に機能していることを確認するために監視されます。 デバイスは退院前、通常は術後 4 日目に取り外されます。

PICO を選択する理由: 2 つの FDA 承認済みの予防用 NPWT デバイスの直接比較試験はなく、予備データは一方が他方より優れていることを示唆していません。 ただし、大きな価格差があります。PICO ユニットあたり 200 ドル、Prevena ユニットあたり 500 ドルです。 調査員は、より安価なデバイスを選択しました。

データ収集: 治験責任医師は、分娩前、分娩中、および分娩後の詳細な情報を研究参加者から収集します。 適格性を評価するために、関連データが最初に収集されます。 完全なベースライン情報と結果データは、訓練を受けた研究看護師が直接インタビューとカルテレビューによって収集します。

仮説検定 主な目的: 肥満女性の帝王切開後の SSI およびその他の創傷合併症の発生率を減少させる予防的 NPWT の有効性を判断する。

仮説: 肥満女性は、予防的 NPWT を使用することで、帝王切開後の SSI やその他の創傷合併症の発生率が、標準治療よりも低くなります。

主要アウトカム: 試験の主要アウトカムは、帝王切開後の表在性または深部の SSI およびその他の創傷合併症 (分離、血腫、血清腫) です。 これは、帝王切開分娩から 30 日以内に発生する手術部位での感染症として CDC 基準に従って定義され、表在性、深部、または臓器/スペースの占有に分類されます。 手術後 30 日以内に研究コーディネーターによる 1 回の患者電話を含む、SSI の積極的な監視を行います。 PI は、CDC 基準に照らして SSI が疑われるすべての被験者の匿名化された入院患者および外来患者の記録を盲目的にレビューし、標準的な診断と分類を確実にします。

二次的転帰: 創傷の裂開 (≥2 cm);血腫;血清腫;創傷合併症の複合;退院時および術後14日目（±2日）および28日目（±2日）の患者の痛みおよび満足度スコア（0〜10のスケール）。 SSI のための医師の診察または ED の訪問。 SSIの再入院。

サンプル サイズの計算: このパイロット トライアルのサンプル サイズは 120 です。予防NPWT群で60人、標準治療群で60人。 私たちの施設での最近の試験に基づいて、ベースラインのSSIおよび創傷合併症率を24％と仮定して、試験のサンプルサイズを推定し、最近発表された研究に基づいて臨床的に有意な75％の減少効果サイズを推定しました.

手術部位感染 (SSI) を定義および分類するための CDC 基準:

1. 表在性切開（創傷）感染症は、手術後 30 日以内に発生します。 AND は、切開部の皮膚と皮下組織のみを含みます。 AND 患者は以下の少なくとも 1 つを持っています:

   1. 表在切開からの化膿性排液、
   2. 表層切開または皮下組織から無菌的に得られた培養物から分離された微生物、
   3. 外科医、主治医、または他の指定者によって意図的に開かれ、培養陽性または培養されていない表層切開;そして、患者は以下の徴候または症状の少なくとも1つを持っています: 痛みまたは圧痛;局所的な腫れ;紅斑;または熱。 培養陰性の所見はこの基準を満たしていません。
   4. 外科医、主治医、または他の指名者による表在性切開 SSI の診断。

2. 深い切開（創傷）感染

   感染は、手術後 30 日以内に発生します。 AND は、切開部の深い軟部組織 (筋層や筋肉層など) を含みます。 AND 患者は以下の少なくとも 1 つを持っています:

   1. 深い切開からの化膿性排液、
   2. 自然に裂開する、または外科医、主治医、または他の被指名者によって故意に開かれるか吸引され、培養陽性または培養されていない深い切開;患者に次の徴候または症状の少なくとも 1 つがある: 発熱 (>38°C)、局所的な痛み、または圧痛。 培養陰性の所見はこの基準を満たしていません。
   3. 肉眼的解剖学的検査または組織病理学的検査、または画像検査で検出される深部切開を伴う膿瘍またはその他の感染の証拠。
3. 臓器・体腔（子宮内膜炎、膿瘍）

感染は、手術後 30 日以内に発生します。 AND 感染は、手術中に開かれたり操作されたりする、筋膜/筋肉層よりも深い体の部分に関係します。 AND 患者は以下の少なくとも 1 つを持っています:

1. 臓器/空間に配置されたドレーンからの化膿性ドレナージ (例えば、クローズド吸引ドレナージシステム、オープンドレーン、T チューブドレーン、CT ガイド下ドレナージ)、
2. 臓器/空間内の液体または組織の無菌的に得られた培養物から分離された生物、
3. 肉眼的解剖学的検査または組織病理学的検査、または画像検査で検出された、臓器/空間に関連する膿瘍またはその他の感染の証拠; AND 特定の臓器/体腔感染部位の基準を少なくとも 1 つ満たしている。

副次的な目的 1: 肥満女性における予防的 NPWT の安全性を、皮膚水ぶくれ、紅斑、創傷出血、長期にわたる創傷ドレナージなどの有害事象の頻度によって評価します。

仮説: 有害事象の発生率は、標準治療よりも予防​​的 NPWT を使用しても有意に高くなりません。

第 2 の目的 1 の結果: NPWT に起因する可能性のある有害事象の複合体。これには、皮膚の水ぶくれ、紅斑、創傷出血、長期 (>7 日) の創傷ドレナージが含まれます。

理論的根拠: NPWT は、皮膚の水ぶくれ、傷の出血、傷のドレナージの延長などの有害事象と関連しています。 整形外科手術後に NPWT を使用した場合、皮膚水ぶくれの発生率が高いことが報告されました。 これは、顕著な腫れと浮腫の状況で粘着性包帯を使用したことが原因でした。 帝王切開後の NPWT で認められる有害事象は一般に軽微であり、頻度は標準ドレッシングの使用に匹敵するものでしたが、患者のリスクと利益のカウンセリングを可能にするために、これらの事象の頻度を特徴付けることが不可欠です。

副次的な目的 2: 肥満女性の帝王切開後に SSI から分離された細菌 (抗生物質耐性微生物を含む) の頻度と同定に対する予防的 NPWT の効果を決定する。

仮説: 予防的 NPWT は、帝王切開後の SSI から分離された陽性創傷培養および抗生物質耐性菌の割合の減少と関連します。

二次目標 2 の結果: 陽性の創傷培養の割合と、特定の微生物、特に薬剤耐性菌 (例: MRSA) は、帝王切開後の SSI から分離されました。

創傷培養および抗菌薬感受性試験: 医師は、定期的な好気性および嫌気性培養のために、アクセス可能なすべての SSI から綿棒を採取することを保証する臨床プロトコルに従います。

データ分析計画の概要: データ分析は、CONSORT ガイドラインに厳密に従います。 分析は、被験者が割り当てられた介入を受けたかどうかに関係なく、無作為化されたグループで分析される治療意図の原則に従います。

一次分析: 記述統計は、採用された個人のグループを特徴付け、ベースラインでの 2 つのグループの比較可能性を調査します。 正式な統計テストは、緊急帝王切開、皮膚切開のタイプ、長期にわたる破水などの主要転帰の予後因子であると考えられる選択されたベースライン特性に限定されます。 カテゴリー予後因子は、フィッシャーの直接確率検定を使用して試験グループ間で比較されます。 継続的な予後因子は、マンホイットニーの U 検定を使用して比較されます。

Cochran-Mantel-Haenszel 検定を使用して、介入群間で一次転帰とその他のカテゴリ別二次転帰を比較します。研究者は、一次転帰と二次転帰に関連する共通の相対リスクと 95% 信頼区間を計算します。 研究者はまた、カプラン・マイヤーおよびコックス回帰モデルを使用してイベント発生までの時間分析を行い、2 つのグループの SSI のパターンを調べます。

二次分析: 治験責任医師は、ベースライン被験者の特性 (共変量) を調整して、治療効果の調整された推定値を得ることを目的としたその他の分析を行います。 これらの分析の目的は、結果に対する共変量の影響を推定し、共変量を使用して治療グループ間の推定差を改善することです。 段階的ロジスティック回帰モデルを使用して、複数の予後因子が SSI の確率およびその他の分類結果に及ぼす影響を特定および推定します。 相互作用テストを使用して、BMI カテゴリや皮膚切開の種類など、これらのサブグループ間で予防的 NPWT の有効性が異なるかどうかを判断します。 これらの二次分析は探索的と見なされます。

安全監視

この試験で比較された介入は、どちらも現在産科臨床で使用されています。 さらに、帝王切開時に予防的 NPWT を使用して報告された有害事象は軽微であり、その頻度は標準的な包帯を使用した場合の発生率と同等でした。 したがって、重大または生命を脅かす有害事象は予想されません。 それにもかかわらず、有害事象を監視および調査するために、次の措置が講じられます。

1. 有害事象の報告: 有害事象に関する詳細な情報は、試験全体を通じて収集および評価されます。 参加者が有害事象を発症した場合、参加者の医師と PI は介入を継続することの安全性を確認します。
2. 中間解析: 研究者は、60 人の患者が募集された後に 1 つの中間解析を行う予定です。 早期停止の決定は、純粋に数学的な停止規則に基づくことはできませんが、Haybittle-Peto 停止規則をガイドとして使用します。 このルールの下では、時期尚早の開示を正当化するために、一次結果の中間分析は、グループ間の極端な差 (P < 0.001) を実証する必要があります。 このルールには、事前に中間解析の正確な数を指定する必要がなく、全体的なタイプ I エラーが 0.05 に保たれるという利点があります。したがって、サンプル サイズの調整は必要ありません。