Ennaltaehkäisevä leikkaushoito lihavilla naisilla keisarileikkauksella (PICO-C)

Yleiskatsaus ehdotettuun oikeudenkäyntiin

Tämä on pilotti satunnaistettu kontrolloitu koe. Tutkijat valitsivat satunnaistetun kontrolloidun kokeen, kliinisen tutkimuksen suunnittelun "kultastandardin", tavoitteenaan saada laadukkainta näyttöä kliinisen käytännön hyödyksi. Kohteiden satunnainen kohdistaminen erilaisiin interventioihin minimoi valintaharhan ja johtaa ryhmiin, jotka ovat vertailukelpoisia tärkeiden hämmentäviä muuttujia, sekä mitattuja että mittaamattomia, suhteen. Lisäksi laajat sisällyttämiskriteerit, toimenpiteiden yksinkertaisuus ja ennaltaehkäisevän NPWT:n tyypillisen käytön vaikutusten arviointi tekevät tästä käytännöllisen kokeilun. Tutkijat noudattavat Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) -ohjeita tämän tutkimuksen suorittamisessa ja raportoinnissa. Käytämme tietokoneella luotua lohkosatunnaistusta, joka on ositettu tutkimuspaikan ja BMI-luokan mukaan, jotta osallistujat määritetään kahteen interventioon. Kaikki koehenkilöt saavat tavanomaisia ​​infektioiden ehkäisytoimenpiteitä, mukaan lukien ihon antisepsis ja painoon mukautetut profylaktiset antibiootit. Analyysissä noudatetaan aikomus-to-treat -periaatetta. Laajojen sisällyttämistä koskevien kriteerien ja hoitotarkoituksen analyysin käyttö mahdollistaa varovaisemman arvion profylaktisen NPWT:n vaikutuksesta ja mahdollistaa paremman arvion käytäntöjen muutoksen tehokkuudesta ja kansanterveydellisistä vaikutuksista kuin pelkkä pelkkä tehokkuuden arviointi.

Kokeen suorittaminen Tutkimushenkilöiden rekrytointi: Kaikki osallistuvien terveyskeskusten synnytys- ja synnytysosastoille otetut naiset seulotaan mukaanotto- ja poissulkemiskriteerien suhteen. Koulutettu tutkimushenkilöstö ottaa yhteyttä kelpoisiin tutkijoihin ja pyytää kirjallista suostumusta tutkimukseen osallistumiseen. Koehenkilöt satunnaistetaan vasta kun päätös keisarinleikkauksesta on tehty.

Satunnaistaminen ja allokoinnin piilottaminen: Ilmoittautuneita koehenkilöitä jaetaan satunnaisesti suhteessa 1:1 NPWT:hen tai tavanomaiseen hoitoon käyttämällä tietokoneella luotua satunnaissekvenssiä, jonka tutkimustilastomies on luonut. Koehenkilön ryhmätehtävä paljastetaan vasta, kun keisarileikkauspäätös on tehty.

Sokeutus: Vaikka sekä koehenkilöiden että lääkäreiden sokeuttaminen olisi ihanteellista, sokeuttaminen ei ole mahdollista tässä tutkimuksessa. Minimoimme systemaattisen harhan soveltamalla samoja standardeja infektioiden ehkäisytoimenpiteitä kaikkiin potilaisiin kussakin paikassa. Lisäksi tulostietoja keräävä tutkimushenkilöstö sokaistuu koehenkilöiden ryhmätehtäville sen jälkeen, kun vakiosidos tai NPWT-laite on poistettu. Tärkeää on, että primaarisen lopputuloksen diagnoosi tarkastetaan objektiivisesti keskitetysti PI:n toimesta sokeutetulla tavalla käyttäen CDC-kriteerejä.

Interventiot: Tässä tutkimuksessa verrattavat interventiot ovat normaalihoito ja ennaltaehkäisevä NPWT ihon sulkemisen jälkeen:

1. Vakiohoito: Naiset, joille on määrätty normaalihoito, saavat rutiininomaisen leikkauksen jälkeisen haavasidoksen, joka koostuu sideharsokerroksista ja teipistä. Sidos poistetaan 24-48 tunnin kuluttua.
2. Ennaltaehkäisevä NPWT: Naisille, joille on määrätty profylaktinen NPWT, PICO-laite kiinnitetään ja kiinnitetään kiinnitysnauhoilla. Laitetta seurataan potilaan ollessa sairaalassa varmistaakseen, että se toimii hyvin. Laite poistetaan ennen kotiutusta, tyypillisesti leikkauksen jälkeisenä päivänä 4.

PICOn valinnan perusteet: Kahdella FDA:n hyväksymällä profylaktisella NPWT-laitteella ei ole suoria tutkimuksia, eivätkä alustavat tiedot viittaa siihen, että toinen olisi toista parempi. Hintaero on kuitenkin suuri: 200 dollaria PICO-yksikköä kohti ja 500 dollaria Prevena-yksikköä kohti. Tutkijat valitsivat halvemman laitteen.

Tiedonkeruu: Tutkijat keräävät yksityiskohtaisia ​​tietoja ennen synnytystä, synnytyksensisäistä ja synnytyksen jälkeistä tietoa tutkimukseen osallistujilta. Asiaankuuluvat tiedot kerätään aluksi kelpoisuuden arvioimiseksi. Koulutetut tutkimushoitajat keräävät täydelliset perustiedot ja tulostiedot suoralla haastattelulla ja kaaviotarkastelulla.

Hypoteesitestauksen ensisijainen tavoite: Selvitä profylaktisen NPWT:n tehokkuus SSI:n ja muiden haavakomplikaatioiden vähentämisessä liikalihavilla naisilla keisarinleikkauksen jälkeen.

Hypoteesi: Liikalihavilla naisilla on vähemmän SSI:itä ja muita haavakomplikaatioita keisarinleikkauksen jälkeen käytettäessä profylaktista NPWT:tä kuin tavallisella hoidolla.

Ensisijainen tulos: Kokeen ensisijainen tulos on pinnalliset tai syvät SSI:t ja muut haavakomplikaatiot (irrotus, hematooma, serooma) keisarinleikkauksen jälkeen. Tämä määritellään CDC-kriteerien mukaan infektioiksi leikkauskohdassa 30 päivän sisällä keisarinleikkauksesta ja luokitellaan pinnallisiksi, syvällisiksi tai elin/tilaa miehittäviksi. Käytämme SSI:n aktiivista seurantaa, mukaan lukien yksi tutkimuskoordinaattorin potilaspuhelu 30 päivän sisällä leikkauksesta. PI tarkastaa sokeasti tunnistamattomat sairaala- ja avohoitotietueet kaikista potilaista, joilla epäillään SSI-tautia CDC-kriteerien perusteella standardin diagnoosin ja luokituksen varmistamiseksi.

Toissijaiset tulokset: Haavan irtoaminen (≥2 cm); hematooma; serooma; haavakomplikaatioiden yhdistelmä; potilaan kipu- ja tyytyväisyyspisteet (asteikolla 0-10) kotiutuksen yhteydessä ja leikkauksen jälkeisenä päivänä 14 (±2 päivää) ja 28 (±2 päivää); lääkärin vastaanotolla tai ED-käynnit SSI:lle; ja SSI:n takaisinotto sairaalaan.

Otoskoon laskeminen: Tämän pilottikokeen otoskoko on 120; 60 profylaktisessa NPWT-ryhmässä ja 60 standardihoitoryhmässä. Arvioimme tutkimuksen otoskoon olettaen, että SSI:n ja haavakomplikaatioiden perusarvo on 24 % laitoksessamme tehdyn äskettäisen tutkimuksen perusteella, ja kliinisesti merkittävän 75 %:n vähennysvaikutuksen koon äskettäin julkaistun tutkimuksen perusteella.

CDC:n kriteerit kirurgisten alueiden infektioiden (SSI) määrittelyyn ja luokitteluun:

1. Pinnallinen viilto-infektio (haava) esiintyy 30 päivän kuluessa leikkauksesta; JA koskee vain viillon ihoa ja ihonalaista kudosta; JA potilaalla on vähintään yksi seuraavista:

   1. märkivä vedenpoisto pinnallisesta viillosta,
   2. organismit, jotka on eristetty aseptisesti saadusta viljelmästä pinnallisesta viillosta tai ihonalaisesta kudoksesta,
   3. pinnallinen viilto, jonka kirurgi, hoitava lääkäri tai muu nimetty henkilö on avannut tarkoituksella ja joka on viljelypositiivinen tai viljelemätön; ja potilaalla on vähintään yksi seuraavista merkeistä tai oireista: kipu tai arkuus; paikallinen turvotus; punoitus; tai lämpöä. Kulttuurinegatiivinen löydös ei täytä tätä kriteeriä,
   4. kirurgin, hoitavan lääkärin tai muun nimetyn henkilön tekemä pinnallinen viilto-SSI diagnoosi.

2. Syvä incisionaalinen (haava) infektio

   Infektio tapahtuu 30 päivän kuluessa leikkauksesta; JA sisältää viillon syviä pehmytkudoksia (esim. faski- ja lihaskerroksia); JA potilaalla on vähintään yksi seuraavista:

   1. märkivä valuminen syvästä viillosta,
   2. syvä viilto, joka irtoaa spontaanisti tai jonka kirurgi, hoitava lääkäri tai muu nimitetty henkilö avasi tai aspiroi tarkoituksella ja on viljelypositiivinen tai ei viljelty; ja potilaalla on vähintään yksi seuraavista merkeistä tai oireista: kuume (>38°C), paikallinen kipu tai arkuus. Kulttuurinegatiivinen löydös ei täytä tätä kriteeriä,
   3. paise tai muu todiste infektiosta, johon liittyy syvä viilto ja joka havaitaan karkeassa anatomisessa tai histopatologisessa tutkimuksessa tai kuvantamistestissä.
3. Elin/avaruus (endometriitti, paise)

Infektio tapahtuu 30 päivän kuluessa leikkauksesta; JA infektio koskee mitä tahansa kehon osaa, joka on syvemmällä kuin faskiaali-/lihaskerrokset, joka avataan tai manipuloidaan leikkauksen aikana; JA potilaalla on vähintään yksi seuraavista:

1. märkivä vedenpoisto elimeen/tilaan sijoitetusta drenistä (esim. suljettu imutyhjennysjärjestelmä, avoin dreeni, T-putken dreeni, CT-ohjattu dreeni),
2. organismit, jotka on eristetty aseptisesti saadusta neste- tai kudosviljelmästä elimessä/tilassa,
3. paise tai muu todiste elimeen/tilaan liittyvästä infektiosta, joka havaitaan karkeassa anatomisessa tai histopatologisessa tutkimuksessa tai kuvantamiskokeessa; JA täyttää vähintään yhden kriteerin tietylle elimen/tilan infektiopaikalle.

Toissijainen tavoite 1: Arvioi profylaktisen NPWT:n turvallisuus lihavilla naisilla mitattuna haittatapahtumien, mukaan lukien ihorakkuloiden, eryteeman, haavan verenvuodon ja pitkittyneen haavan tyhjennystiheyden perusteella.

Hypoteesi: Haittavaikutusten määrä ei ole merkittävästi suurempi käytettäessä profylaktista NPWT:tä kuin käytettäessä tavanomaista hoitoa.

Toissijaisen tavoitteen 1 tulokset: NPWT:stä mahdollisesti johtuvien haittatapahtumien yhdistelmä, mukaan lukien ihorakkulat, punoitus, haavan verenvuoto ja pitkittynyt (> 7 päivää) haavan tyhjennys.

Perustelut: NPWT:hen on liittynyt haittavaikutuksia, kuten ihon rakkuloita, haavan verenvuotoa ja pitkittynyttä haavan valumista. Ihon rakkuloiden suuri määrä raportoitiin, kun NPWT:tä käytettiin ortopedisen leikkauksen jälkeen. Tämä johtui liimasidoksen käytöstä huomattavan turvotuksen ja turvotuksen yhteydessä. Vaikka NPWT:ssä keisarinleikkauksen jälkeen havaitut haittatapahtumat ovat yleensä olleet vähäisiä ja niiden esiintymistiheys on verrattavissa tavanomaisen sidoksen käyttöön, on olennaista karakterisoida näiden tapahtumien esiintymistiheys, jotta potilaille voidaan antaa riski-hyötyneuvontaa.

Toissijainen tavoite 2: Selvitä profylaktisen NPWT:n vaikutus bakteerien esiintyvyyteen ja identiteettiin, mukaan lukien antibioottiresistentit organismit, jotka on eristetty SSI:stä keisarinleikkauksen jälkeen lihavilla naisilla.

Hypoteesi: Ennaltaehkäisevä NPWT liittyy positiivisten haavaviljelmien ja antibioottiresistenttien bakteerien määrän vähenemiseen SSI:stä keisarinleikkauksen jälkeen.

Toissijaisen tavoitteen 2 tulokset: Positiivisten haavaviljelmien määrä ja tiettyjen organismien, erityisesti lääkeresistenttien bakteerien (esim. MRSA) eristetty SSI:stä keisarinleikkauksen jälkeen.

Haavaviljelmät ja antimikrobisen herkkyyden testaus: Lääkärit noudattavat kliinisiä protokollia, jotka takaavat vanupuikkojen keräämisen kaikista saatavilla olevista SSI:istä rutiininomaisia ​​aerobisia ja anaerobisia viljelmiä varten.

Tietojen analysointisuunnitelman yleiskatsaus: Data-analyysit noudattavat tarkasti CONSORT-ohjeita. Analyyseissa noudatetaan aikomus-to-treat -periaatetta, jossa koehenkilöt analysoidaan siinä ryhmässä, johon heidät satunnaistettiin, riippumatta siitä, ovatko he saaneet määrätyn toimenpiteen vai eivät.

Ensisijainen analyysi: Kuvaavat tilastot luonnehtivat rekrytoitujen henkilöiden ryhmää ja tutkivat kahden ryhmän vertailukelpoisuutta lähtötilanteessa. Muodollinen tilastollinen testaus rajoittuu valittuihin lähtötilanteen ominaisuuksiin, joiden katsotaan olevan ensisijaisen tuloksen ennustetekijöitä, kuten alkava keisarileikkaus, ihon viiltotyyppi ja pitkittynyt kalvojen repeämä. Kategorisia ennustetekijöitä verrataan koeryhmien välillä käyttämällä Fisherin eksaktia testiä. Jatkuvia prognostisia tekijöitä verrataan Mann-Whitney U -testillä.

Ensisijaista tulosta ja muita kategorisia toissijaisia ​​tuloksia verrataan interventioryhmien välillä käyttämällä Cochran-Mantel-Haenszel-testiä. Tutkijat laskevat yleiset suhteelliset riskit ja 95 %:n luottamusvälit, jotka liittyvät ensisijaiseen ja toissijaiseen lopputulokseen. Tutkijat suorittavat myös aika-tapahtumaanalyysejä käyttämällä Kaplan Meierin ja Coxin regressiomalleja tutkiakseen SSI-mallia kahdessa ryhmässä.

Toissijaiset analyysit: Tutkijat suorittavat muita analyyseja, joiden tarkoituksena on saada mukautettuja arvioita hoidon tehokkuudesta, mukautuen kohteen lähtötilanteen ominaisuuksiin (kovariaatteihin). Näiden analyysien tavoitteena on arvioida kovariaattien vaikutusta lopputulokseen ja käyttää kovariaatteja parantamaan arvioitua eroa hoitoryhmien välillä. Vaiheittaisia ​​logistisia regressiomalleja käytetään tunnistamaan ja arvioimaan useiden prognostisten tekijöiden vaikutus SSI:n ja muiden kategoristen tulosten todennäköisyyteen. Vuorovaikutustesteillä määritetään, eroaako profylaktisen NPWT:n tehokkuus näissä alaryhmissä, kuten BMI-luokan ja ihon viillon tyypin välillä. Näitä toissijaisia ​​analyyseja pidetään tutkivina.

Turvallisuuden valvonta

Tässä tutkimuksessa verrattuja interventioita käytetään tällä hetkellä kliinisessä synnytyskäytännössä. Lisäksi haittatapahtumat, joita ilmoitettiin käytettäessä profylaktista NPWT:tä keisarinleikkauksen yhteydessä, olivat vähäisiä ja niiden esiintymistiheys oli verrattavissa tavallisiin sidoksiin. Siksi vakavia tai hengenvaarallisia haittatapahtumia ei odoteta. Seuraaviin toimenpiteisiin ryhdytään kuitenkin haittatapahtumien seuraamiseksi ja tutkimiseksi:

1. Haittavaikutuksista ilmoittaminen: Yksityiskohtaisia ​​tietoja haittatapahtumista kerätään ja arvioidaan koko tutkimuksen ajan. Jos osallistujalle kehittyy haittatapahtuma, osallistujan lääkäri ja PI varmistavat toimenpiteen jatkamisen turvallisuuden.
2. Välianalyysit: Tutkijat odottavat yhden välianalyysin sen jälkeen, kun 60 potilasta on värvätty. Vaikka varhaiset pysäytyspäätökset eivät voi perustua pelkästään matemaattiseen pysäytyssääntöön, käytämme oppaana Haybittle-Peton pysäytyssääntöä. Tämän säännön mukaan ensisijaisen tuloksen välianalyysien olisi osoitettava äärimmäinen ero ryhmien välillä (P <0,001), jotta ennenaikainen paljastaminen olisi perusteltua. Tällä säännöllä on se etu, että välianalyysien tarkkaa määrää ei tarvitse määrittää etukäteen ja tyypin I kokonaisvirhe säilyy arvossa 0,05; siksi näytteiden kokoa ei tarvita.