Prophylaktische Inzisionspflege bei übergewichtigen Frauen beim Kaiserschnitt (PICO-C)

Überblick über die geplante Studie

Dies wird eine randomisierte kontrollierte Pilotstudie sein. Die Forscher entschieden sich für eine randomisierte kontrollierte Studie, den „Goldstandard“ des klinischen Forschungsdesigns, mit dem Ziel, die qualitativ hochwertigste Evidenz für die klinische Praxis zu erhalten. Die zufällige Zuweisung von Probanden zu verschiedenen Interventionen minimiert die Auswahlverzerrung und führt zu Gruppen, die in Bezug auf wichtige Störvariablen, sowohl gemessene als auch nicht gemessene, vergleichbar sind. Darüber hinaus machen die breiten Einschlusskriterien, die Einfachheit der Interventionen und die Bewertung der Auswirkungen der typischen Anwendung der prophylaktischen NPWT diese Studie zu einer pragmatischen Studie. Die Prüfärzte befolgen bei der Durchführung und Berichterstattung dieser Studie die Richtlinien der Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT). Wir werden eine computergenerierte Block-Randomisierung verwenden, die nach Studienort und BMI-Kategorie stratifiziert ist, um die Teilnehmer den beiden Interventionen zuzuweisen. Alle Probanden erhalten Standardmaßnahmen zur Infektionsprävention, einschließlich Hautantiseptik und gewichtsangepasster prophylaktischer Antibiotika. Die Analyse erfolgt nach dem Intention-to-treat-Prinzip. Die Verwendung umfassender Einschlusskriterien und der Intention-to-treat-Analyse wird eine konservativere Schätzung der Wirkung der prophylaktischen NPWT und eine bessere Schätzung der Wirksamkeit und der Auswirkungen einer Praxisänderung auf die öffentliche Gesundheit ermöglichen als eine reine Schätzung der Wirksamkeit allein.

Durchführung der Studie Rekrutierung von Studienteilnehmern: Alle Frauen, die in die Arbeits- und Entbindungseinheiten der teilnehmenden medizinischen Zentren aufgenommen werden, werden anhand von Einschluss- und Ausschlusskriterien überprüft. Geeignete Probanden werden von geschultem Forschungspersonal um eine schriftliche Zustimmung zur Teilnahme an der Studie gebeten. Die Probanden werden nur randomisiert, wenn die Entscheidung für einen Kaiserschnitt getroffen wird.

Randomisierung und Verschleierung der Zuordnung: Eingeschriebene Probanden werden unter Verwendung einer vom Studienstatistiker generierten computergenerierten Zufallssequenz in einem Verhältnis von 1:1 zufällig der NPWT- oder Standardversorgung zugewiesen. Die Gruppenzuordnung eines Probanden wird erst bekannt gegeben, nachdem die Entscheidung getroffen wurde, einen Kaiserschnitt durchzuführen.

Verblindung: Obwohl eine Verblindung sowohl der Probanden als auch der Ärzte ideal wäre, ist eine Verblindung in dieser Studie nicht möglich. Wir werden systematische Verzerrungen minimieren, indem wir bei allen Patienten an jedem Standort die gleichen Standardmaßnahmen zur Infektionsprävention anwenden. Darüber hinaus wird das Forschungspersonal, das Ergebnisdaten sammelt, gegenüber den Gruppenzuweisungen der Probanden verblindet, nachdem der Standardverband oder das NPWT-Gerät entfernt wurden. Wichtig ist, dass die Diagnose des primären Ergebnisses objektiv und zentral vom PI verblindet anhand von CDC-Kriterien überprüft wird.

Interventionen: Die in dieser Studie zu vergleichenden Interventionen sind Standardversorgung versus prophylaktische NPWT nach Hautverschluss:

1. Standardversorgung: Frauen, die der Standardversorgung zugewiesen sind, erhalten einen routinemäßigen postoperativen Wundverband, der aus Lagen Gaze und Klebestreifen besteht. Der Verband wird nach 24 - 48 Stunden entfernt.
2. Prophylaktische NPWT: Frauen, die einer prophylaktischen NPWT zugewiesen werden, wird das PICO-Gerät angelegt und mit Fixierungsklebestreifen befestigt. Das Gerät wird überwacht, während der Patient im Krankenhaus ist, um zu bestätigen, dass es gut funktioniert. Das Gerät wird vor der Entlassung entfernt, in der Regel am 4. postoperativen Tag.

Gründe für die Wahl von PICO: Es gibt keine direkten Vergleichsstudien mit den beiden von der FDA zugelassenen prophylaktischen NPWT-Geräten, und die vorläufigen Daten deuten nicht darauf hin, dass eines dem anderen überlegen ist. Allerdings gibt es einen großen Preisunterschied: 200 $ pro PICO-Einheit und 500 $ pro Prevena-Einheit. Die Ermittler entschieden sich für das günstigere Gerät.

Datenerhebung: Die Prüfärzte sammeln detaillierte vorgeburtliche, intrapartale und postpartale Informationen von Studienteilnehmern. Relevante Daten werden zunächst erhoben, um die Förderfähigkeit zu beurteilen. Vollständige Baseline-Informationen und Ergebnisdaten werden von ausgebildeten Study Nurses durch direkte Interviews und Chart-Reviews erhoben.

Hypothesenprüfung Primäres Ziel: Bestimmung der Wirksamkeit der prophylaktischen NPWT bei der Reduzierung der Rate von SSIs und anderen Wundkomplikationen nach Kaiserschnitt bei adipösen Frauen.

Hypothese: Übergewichtige Frauen werden nach Kaiserschnitt mit prophylaktischer NPWT geringere Raten von SSIs und anderen Wundkomplikationen haben als mit Standardversorgung.

Primärer Endpunkt: Der primäre Endpunkt der Studie sind oberflächliche oder tiefe Wundinfektionen und andere Wundkomplikationen (Separationen, Hämatome, Serome) nach einem Kaiserschnitt. Dies wird gemäß den CDC-Kriterien als Infektionen an der Operationsstelle definiert, die innerhalb von 30 Tagen nach der Kaiserschnittentbindung auftreten, und als oberflächlich, tief oder organ-/raumbeanspruchend klassifiziert. Wir werden aktive Überwachung für SSIs verwenden, einschließlich eines Patientenanrufs durch den Forschungskoordinator innerhalb von 30 Tagen nach der Operation. Der PI wird anonymisierte stationäre und ambulante Aufzeichnungen aller Patienten mit Verdacht auf SSIs anhand der CDC-Kriterien überprüfen, um eine Standarddiagnose und -klassifizierung sicherzustellen.

Sekundäre Ergebnisse: Wunddehiszenz (≥2 cm); Hämatom; Serom; Komposit aus Wundkomplikationen; Schmerz- und Zufriedenheitswerte des Patienten (auf einer Skala von 0 bis 10) bei Entlassung und postoperativem Tag 14 (±2 Tage) und 28 (±2 Tage); Arztbesuch oder ED-Besuche für SSIs; und Krankenhauswiederaufnahme für SSIs.

Berechnung der Stichprobengröße: Die Stichprobengröße für diesen Pilotversuch beträgt 120; 60 in der prophylaktischen NPWT-Gruppe und 60 in der Standardbehandlungsgruppe. Wir schätzten die Stichprobengröße für die Studie unter der Annahme einer Ausgangsrate von SSI und Wundkomplikationen von 24 % auf der Grundlage einer kürzlich durchgeführten Studie an unserer Einrichtung und einer klinisch signifikanten Reduktionseffektgröße von 75 % auf der Grundlage einer kürzlich veröffentlichten Studie.

CDC-Kriterien zur Definition und Klassifizierung von Wundinfektionen (SSIs):

1. Eine oberflächliche Inzisionsinfektion (Wundinfektion) tritt innerhalb von 30 Tagen nach dem operativen Eingriff auf; UND umfasst nur Haut und subkutanes Gewebe des Einschnitts; UND der Patient hat mindestens eines der folgenden:

   1. eitrige Drainage aus der oberflächlichen Inzision,
   2. Organismen, die aus einer aseptisch gewonnenen Kultur aus dem oberflächlichen Einschnitt oder subkutanem Gewebe isoliert wurden,
   3. oberflächliche Inzision, die absichtlich von einem Chirurgen, behandelnden Arzt oder einem anderen Beauftragten geöffnet wird und kulturpositiv oder nicht kultiviert ist; und der Patient hat mindestens eines der folgenden Anzeichen oder Symptome: Schmerzen oder Empfindlichkeit; lokalisierte Schwellung; Erythem; oder Hitze. Ein kulturnegativer Befund erfüllt dieses Kriterium nicht,
   4. Diagnose einer oberflächlichen inzisionalen SSI durch den Chirurgen oder behandelnden Arzt oder einen anderen Beauftragten.

2. Tiefe Inzisionsinfektion (Wundinfektion).

   Die Infektion tritt innerhalb von 30 Tagen nach dem operativen Eingriff auf; UND umfasst tiefe Weichteile des Einschnitts (z. B. Faszien- und Muskelschichten); UND der Patient hat mindestens eines der folgenden:

   1. eitrige Drainage aus dem tiefen Einschnitt,
   2. eine tiefe Inzision, die spontan dehisziert oder von einem Chirurgen, behandelnden Arzt oder einem anderen Beauftragten absichtlich geöffnet oder aspiriert wird und kulturpositiv oder nicht kultiviert ist; und der Patient hat mindestens eines der folgenden Anzeichen oder Symptome: Fieber (>38 °C), lokalisierte Schmerzen oder Empfindlichkeit. Ein kulturnegativer Befund erfüllt dieses Kriterium nicht,
   3. ein Abszess oder andere Anzeichen einer Infektion, die den tiefen Einschnitt betreffen, der bei einer makroskopischen anatomischen oder histopathologischen Untersuchung oder einem bildgebenden Test festgestellt wird.
3. Organ/Raum (Endometritis, Abszess)

Die Infektion tritt innerhalb von 30 Tagen nach dem operativen Eingriff auf; UND eine Infektion betrifft jeden Teil des Körpers, der tiefer liegt als die Faszien-/Muskelschichten, der während des operativen Eingriffs geöffnet oder manipuliert wird; UND der Patient hat mindestens eines der folgenden:

1. eitrige Drainage aus einer Drainage, die in das Organ/den Raum gelegt wird (z. B. geschlossenes Saugdrainagesystem, offene Drainage, T-Rohr-Drainage, CT-gesteuerte Drainage),
2. Organismen, die aus einer aseptisch gewonnenen Flüssigkeits- oder Gewebekultur im Organ/Raum isoliert wurden,
3. ein Abszess oder andere Anzeichen einer Infektion des Organs/Raums, die bei einer makroskopischen anatomischen oder histopathologischen Untersuchung oder einem bildgebenden Test festgestellt werden; UND erfüllt mindestens ein Kriterium für eine spezifische Organ-/Rauminfektionsstelle.

Sekundäres Ziel 1: Bewertung der Sicherheit der prophylaktischen NPWT bei übergewichtigen Frauen, gemessen an der Häufigkeit unerwünschter Ereignisse, einschließlich Hautblasen, Erythem, Wundblutung und verlängerter Wunddrainage.

Hypothese: Die Rate an unerwünschten Ereignissen wird beim Einsatz der prophylaktischen NPWT nicht signifikant höher sein als bei der Standardversorgung.

Ergebnisse für sekundäres Ziel 1: Kombination aus unerwünschten Ereignissen, die möglicherweise auf NPWT zurückzuführen sind, einschließlich Hautblasen, Erythem, Wundblutung und längerer (> 7 Tage) Wunddrainage.

Begründung: NPWT wurde mit unerwünschten Ereignissen wie Hautblasen, Wundblutungen und verlängerter Wunddrainage in Verbindung gebracht. Eine hohe Rate an Hautblasen wurde berichtet, wenn NPWT nach orthopädischen Eingriffen verwendet wurde. Dies wurde der Verwendung des Klebeverbandes bei ausgeprägter Schwellung und Ödemen zugeschrieben. Obwohl die bei der NPWT nach einem Kaiserschnitt festgestellten unerwünschten Ereignisse im Allgemeinen geringfügig waren und in ihrer Häufigkeit mit der Verwendung eines Standardverbands vergleichbar waren, ist es wichtig, die Häufigkeit dieser Ereignisse zu charakterisieren, um eine Risiko-Nutzen-Beratung der Patienten zu ermöglichen.

Sekundäres Ziel 2: Bestimmung der Wirkung der prophylaktischen NPWT auf die Häufigkeit und Identität von Bakterien, einschließlich antibiotikaresistenter Organismen, die nach SSIs nach Kaiserschnitt bei adipösen Frauen isoliert wurden.

Hypothese: Die prophylaktische NPWT wird mit einer Verringerung der Rate positiver Wundkulturen und antibiotikaresistenter Bakterien assoziiert sein, die nach SSIs nach Kaiserschnitt isoliert werden.

Ergebnisse für Nebenziel 2: Anteil positiver Wundkulturen und Anteil spezifischer Keime, insbesondere arzneimittelresistenter Bakterien (z. MRSA) aus Wundinfektionen nach Kaiserschnitt isoliert.

Wundkulturen und antimikrobielle Empfindlichkeitstests: Ärzte werden klinische Protokolle befolgen, die die Entnahme von Abstrichen von allen zugänglichen SSIs für routinemäßige aerobe und anaerobe Kulturen rechtfertigen.

Überblick über den Datenanalyseplan: Datenanalysen werden sich eng an die CONSORT-Richtlinien halten. Die Analysen folgen dem Intention-to-treat-Prinzip, bei dem die Probanden in der Gruppe analysiert werden, in die sie randomisiert wurden, unabhängig davon, ob sie die zugewiesene Intervention erhalten haben oder nicht.

Primäre Analyse: Die deskriptive Statistik wird die Gruppe der rekrutierten Personen charakterisieren und die Vergleichbarkeit der beiden Gruppen zu Studienbeginn untersuchen. Formale statistische Tests werden auf ausgewählte Baseline-Merkmale beschränkt, die als prognostische Faktoren für das primäre Ergebnis angesehen werden, wie z. B. Notkaiserschnitt, Art der Hautinzision und längerer Blasensprung. Die kategorialen prognostischen Faktoren werden zwischen den Versuchsgruppen unter Verwendung des exakten Fisher-Tests verglichen. Kontinuierliche Prognosefaktoren werden mit dem Mann-Whitney-U-Test verglichen.

Das primäre Ergebnis und andere kategoriale sekundäre Ergebnisse werden zwischen den Interventionsgruppen mithilfe des Cochran-Mantel-Haenszel-Tests verglichen. Die Ermittler berechnen gemeinsame relative Risiken und 95%-Konfidenzintervalle, die mit den primären und sekundären Ergebnissen verbunden sind. Die Ermittler werden auch Time-to-Event-Analysen durchführen, indem sie Regressionsmodelle von Kaplan Meier und Cox verwenden, um das Muster von SSIs in den beiden Gruppen zu untersuchen.

Sekundäre Analysen: Die Ermittler führen andere Analysen durch, die darauf abzielen, angepasste Schätzungen der Behandlungswirksamkeit zu erhalten, wobei sie für die Ausgangscharakteristika (Kovariaten) des Probanden angepasst werden. Die Ziele dieser Analysen bestehen darin, den Einfluss von Kovariaten auf das Ergebnis abzuschätzen und Kovariaten zu verwenden, um den geschätzten Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen zu verbessern. Schrittweise logistische Regressionsmodelle werden verwendet, um die Wirkung mehrerer prognostischer Faktoren auf die Wahrscheinlichkeit von SSI und anderen kategorialen Ergebnissen zu identifizieren und abzuschätzen. Anhand von Interaktionstests soll ermittelt werden, ob sich die Wirksamkeit der prophylaktischen NPWT zwischen diesen Untergruppen wie BMI-Kategorie und Art der Hautinzision unterscheidet. Diese Sekundäranalysen werden als explorativ betrachtet.

Sicherheitsüberwachung

Die in dieser Studie verglichenen Interventionen werden beide derzeit in der klinischen geburtshilflichen Praxis eingesetzt. Darüber hinaus waren die unerwünschten Ereignisse, die bei der Verwendung der prophylaktischen NPWT beim Kaiserschnitt berichtet wurden, geringfügig und ihre Häufigkeit war vergleichbar mit der Häufigkeit bei Standardverbänden. Daher sind keine schwerwiegenden oder lebensbedrohlichen Nebenwirkungen zu erwarten. Dennoch werden die folgenden Maßnahmen ergriffen, um unerwünschte Ereignisse zu überwachen und zu untersuchen:

1. Meldung von unerwünschten Ereignissen: Detaillierte Informationen zu unerwünschten Ereignissen werden während der gesamten Studie gesammelt und ausgewertet. Wenn bei einem Teilnehmer ein unerwünschtes Ereignis auftritt, stellen der Arzt des Teilnehmers und der PI sicher, dass die Fortsetzung der Intervention unbedenklich ist.
2. Zwischenanalysen: Die Ermittler rechnen mit einer Zwischenanalyse, nachdem 60 Patienten rekrutiert wurden. Obwohl frühe Stoppentscheidungen nicht rein auf einer mathematischen Stoppregel basieren können, verwenden wir die Haybittle-Peto-Stoppregel als Richtlinie. Unter dieser Regel müssten die Zwischenanalysen des primären Endpunkts einen extremen Unterschied zwischen den Gruppen (p < 0,001) zeigen, um eine vorzeitige Offenlegung zu rechtfertigen. Diese Regel hat die Vorteile, dass die genaue Anzahl der Zwischenanalysen nicht vorab angegeben werden muss und der Gesamtfehler 1. Art bei 0,05 erhalten bleibt; Daher ist keine Anpassung der Stichprobengröße erforderlich.