Profilaktyczna pielęgnacja nacięć u kobiet otyłych przy cięciu cesarskim (PICO-C)

Przegląd proponowanej wersji próbnej

Będzie to pilotażowa, randomizowana, kontrolowana próba. Badacze wybrali randomizowaną próbę kontrolną, „złoty standard” projektowania badań klinicznych, w celu uzyskania dowodów najwyższej jakości, które będą przydatne w praktyce klinicznej. Losowe przydzielanie podmiotów do różnych interwencji minimalizuje błąd selekcji i daje wyniki w grupach, które są porównywalne pod względem ważnych zmiennych zakłócających, zarówno mierzonych, jak i niezmierzonych. Ponadto szerokie kryteria włączenia, prostota interwencji i ocena efektów typowego stosowania profilaktycznego NPWT sprawiają, że jest to badanie pragmatyczne. Badacze będą postępować zgodnie z wytycznymi Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) podczas prowadzenia i raportowania tego badania. Wykorzystamy generowaną komputerowo randomizację blokową podzieloną na warstwy według miejsca badania i kategorii BMI, aby przypisać uczestników do dwóch interwencji. Wszyscy pacjenci otrzymają standardowe środki zapobiegania infekcjom, w tym antyseptykę skóry i profilaktyczne antybiotyki dostosowane do masy ciała. Analiza będzie zgodna z zasadą zamiaru leczenia. Zastosowanie szerokich kryteriów włączenia i analizy zamiaru leczenia pozwoli na bardziej ostrożne oszacowanie wpływu profilaktycznej NPWT i pozwoli na lepsze oszacowanie skuteczności i implikacji zmiany praktyki dla zdrowia publicznego niż samo oszacowanie skuteczności.

Przebieg próby Rekrutacja badanych: Wszystkie kobiety przyjęte na oddziały porodowe uczestniczących ośrodków medycznych zostaną sprawdzone pod kątem kryteriów włączenia i wyłączenia. Kwalifikujący się uczestnicy zostaną poproszeni przez przeszkolony personel badawczy o pisemną zgodę na udział w badaniu. Badane będą randomizowane tylko wtedy, gdy zostanie podjęta decyzja o cięciu cesarskim.

Randomizacja i ukrywanie alokacji: Zarejestrowani pacjenci zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do NPWT lub standardowej opieki przy użyciu wygenerowanej komputerowo losowej sekwencji wygenerowanej przez statystyka badania. Przydział do grupy badanej zostanie ujawniony dopiero po podjęciu decyzji o wykonaniu cięcia cesarskiego.

Zaślepienie: Chociaż zaślepienie zarówno pacjentów, jak i lekarzy byłoby idealne, zaślepienie nie jest możliwe w tym badaniu. Zminimalizujemy systematyczną stronniczość, stosując te same standardowe środki zapobiegania zakażeniom u wszystkich pacjentów w każdym ośrodku. Co więcej, personel badawczy zbierający dane dotyczące wyników nie będzie wiedział o przydziałach grupowych badanych po usunięciu standardowego opatrunku lub urządzenia NPWT. Co ważne, diagnoza pierwotnego wyniku zostanie obiektywnie zweryfikowana centralnie przez PI w sposób zaślepiony, przy użyciu kryteriów CDC.

Interwencje: Interwencje, które należy porównać w tym badaniu, to standardowa opieka i profilaktyczna NPWT po zamknięciu skóry:

1. Standardowa opieka: Kobiety przydzielone do standardowej opieki otrzymają rutynowy opatrunek na ranę pooperacyjną, składający się z warstw gazy i przylepca. Opatrunek zostanie usunięty po 24 - 48 godzinach.
2. Profilaktyczna NPWT: Kobiety przydzielone do profilaktycznej NPWT będą miały założone urządzenie PICO i zabezpieczone paskami mocującymi. Urządzenie będzie monitorowane podczas pobytu pacjenta w szpitalu, aby potwierdzić, że działa prawidłowo. Urządzenie zostanie usunięte przed wypisem, zwykle w 4. dniu po operacji.

Uzasadnienie wyboru PICO: Nie przeprowadzono bezpośrednich badań dwóch zatwierdzonych przez FDA profilaktycznych urządzeń NPWT, a wstępne dane nie sugerują wyższości jednego z nich nad drugim. Istnieje jednak duża różnica w cenie: 200 USD za jednostkę PICO i 500 USD za jednostkę Prevena. Śledczy wybrali tańsze urządzenie.

Zbieranie danych: Badacze będą zbierać szczegółowe informacje przedporodowe, śródporodowe i poporodowe od uczestniczek badania. Odpowiednie dane zostaną zebrane początkowo w celu oceny kwalifikowalności. Pełne informacje wyjściowe i dane dotyczące wyników zostaną zebrane przez przeszkolone pielęgniarki uczestniczące w badaniu w drodze bezpośredniego wywiadu i przeglądu wykresów.

Testowanie hipotez Cel główny: Określenie skuteczności profilaktycznego NPWT w zmniejszaniu częstości występowania ZMO i innych powikłań ran po cięciu cesarskim u otyłych kobiet.

Hipoteza: Otyłe kobiety będą miały mniejszą częstość występowania ZMO i innych powikłań związanych z ranami po cięciu cesarskim przy zastosowaniu profilaktycznej NPWT niż przy standardowej opiece.

Główny wynik: Głównym wynikiem badania są powierzchowne lub głębokie ZMO i inne powikłania związane z raną (rozdzielenie, krwiak, surowiczak) po cięciu cesarskim. Zostaną one zdefiniowane zgodnie z kryteriami CDC jako zakażenia miejsca operowanego występujące w ciągu 30 dni od cesarskiego cięcia i sklasyfikowane jako powierzchowne, głębokie lub zajmujące narząd/przestrzeń. Będziemy stosować aktywny nadzór w przypadku ZMO, w tym jeden telefon od pacjenta przez koordynatora badań w ciągu 30 dni po operacji. PI będzie na ślepo przeglądać pozbawioną danych identyfikacyjnych dokumentację pacjentów szpitalnych i ambulatoryjnych wszystkich pacjentów z podejrzeniem ZMO pod kątem kryteriów CDC, aby zapewnić standardową diagnozę i klasyfikację.

Wyniki drugorzędowe: rozejście się rany (≥2 cm); krwiak; seroma; złożony z powikłań rany; oceny bólu i zadowolenia pacjenta (w skali od 0 do 10) przy wypisie i dniu pooperacyjnym 14 (±2 dni) i 28 (±2 dni); wizyta w gabinecie lekarskim lub wizyta na oddziale ratunkowym dla SSI; i readmisja do szpitala dla SSI.

Obliczenie wielkości próby: Wielkość próby w tej próbie pilotażowej wynosi 120; 60 w grupie profilaktycznej NPWT i 60 w grupie standardowego leczenia. Oszacowaliśmy wielkość próby dla badania, zakładając wyjściowy wskaźnik ZMO i powikłań związanych z ranami na poziomie 24% na podstawie niedawnego badania przeprowadzonego w naszej instytucji, oraz klinicznie istotną wielkość efektu redukcji wynoszącą 75% na podstawie niedawno opublikowanego badania.

Kryteria CDC do definiowania i klasyfikowania zakażeń miejsca operowanego (ZMO):

1. Zakażenie powierzchownego nacięcia (rany) występuje w ciągu 30 dni po zabiegu operacyjnym; ORAZ obejmuje tylko skórę i tkankę podskórną nacięcia; ORAZ pacjent ma co najmniej jedno z poniższych:

   1. ropny wysięk z powierzchownego nacięcia,
   2. drobnoustroje wyizolowane z posiewu pobranego w sposób aseptyczny z powierzchownego nacięcia lub tkanki podskórnej,
   3. powierzchowne nacięcie, które zostało celowo otwarte przez chirurga, lekarza prowadzącego lub inną wyznaczoną osobę i posiew jest dodatni lub nie; a pacjent ma co najmniej jeden z następujących objawów: ból lub tkliwość; zlokalizowany obrzęk; rumień; lub ciepło. Negatywny wynik kulturowy nie spełnia tego kryterium,
   4. rozpoznanie powierzchownego naciętego ZMO przez chirurga lub lekarza prowadzącego lub inną wyznaczoną osobę.

2. Infekcja głębokiego nacięcia (rany).

   Do zakażenia dochodzi w ciągu 30 dni od zabiegu operacyjnego; ORAZ obejmuje głębokie tkanki miękkie nacięcia (np. warstwy powięzi i mięśni); ORAZ pacjent ma co najmniej jedno z poniższych:

   1. ropny wysięk z głębokiego nacięcia,
   2. głębokie nacięcie, które samoistnie rozeszło się lub zostało celowo otwarte lub zasysane przez chirurga, lekarza prowadzącego lub inną wyznaczoną osobę i posiew jest dodatni lub nie posiew; a pacjent ma co najmniej jeden z następujących objawów przedmiotowych lub podmiotowych: gorączka (>38°C), miejscowy ból lub tkliwość. Negatywny wynik kulturowy nie spełnia tego kryterium,
   3. ropień lub inny dowód infekcji obejmujący głębokie nacięcie wykryty w makroskopowym badaniu anatomicznym lub histopatologicznym lub badaniu obrazowym.
3. Narząd/Przestrzeń (zapalenie błony śluzowej macicy, ropień)

Do zakażenia dochodzi w ciągu 30 dni od zabiegu operacyjnego; ORAZ infekcja obejmuje jakąkolwiek część ciała głębszą niż warstwy powięzi/mięśni, która jest otwierana lub manipulowana podczas zabiegu operacyjnego; ORAZ pacjent ma co najmniej jedno z poniższych:

1. drenaż ropny z drenażu umieszczonego w narządzie/przestrzeni (np. zamknięty system drenażu ssącego, dren otwarty, dren T, drenaż pod kontrolą CT),
2. drobnoustroje wyizolowane z aseptycznie pobranej hodowli płynu lub tkanki w narządzie/przestrzeni,
3. ropień lub inny dowód zakażenia narządu/przestrzeni wykryty w makroskopowym badaniu anatomicznym lub histopatologicznym lub badaniu obrazowym; ORAZ spełnia co najmniej jedno kryterium dla określonego miejsca zakażenia narządu/przestrzeni.

Cel drugorzędny 1: Ocena bezpieczeństwa profilaktycznego NPWT u otyłych kobiet na podstawie częstości występowania zdarzeń niepożądanych, w tym pęcherzy skórnych, rumienia, krwawienia z rany i przedłużonego drenażu rany.

Hipoteza: Częstość zdarzeń niepożądanych nie będzie istotnie wyższa przy zastosowaniu profilaktycznego NPWT niż przy standardowym leczeniu.

Wyniki dla celu drugorzędnego 1: Zbiór zdarzeń niepożądanych potencjalnie przypisywanych NPWT, w tym pęcherze skórne, rumień, krwawienie z rany i przedłużony (>7 dni) drenaż rany.

Uzasadnienie: NPWT wiąże się ze zdarzeniami niepożądanymi, takimi jak pęcherze skórne, krwawienie z rany i przedłużony drenaż rany. Zgłaszano wysoki odsetek pęcherzy skórnych, gdy NPWT stosowano po operacjach ortopedycznych. Wiązało się to z zastosowaniem opatrunku samoprzylepnego w przypadku znacznego obrzęku i obrzęku. Chociaż zdarzenia niepożądane odnotowane w przypadku NPWT po cięciu cesarskim były na ogół niewielkie i były porównywalne pod względem częstości ze stosowaniem standardowego opatrunku, konieczne jest scharakteryzowanie częstości tych zdarzeń, aby umożliwić pacjentom doradztwo w zakresie ryzyka i korzyści.

Cel drugorzędny 2: Określenie wpływu profilaktycznego NPWT na częstość i tożsamość bakterii, w tym organizmów opornych na antybiotyki, wyizolowanych z ZMO po cięciu cesarskim u otyłych kobiet.

Hipoteza: Profilaktyczna NPWT będzie związana ze zmniejszeniem odsetka dodatnich posiewów z rany i bakterii opornych na antybiotyki wyizolowanych z ZMO po cięciu cesarskim.

Wyniki dla celu drugorzędnego 2: Odsetek dodatnich posiewów z rany i odsetek określonych organizmów, zwłaszcza bakterii lekoopornych (np. MRSA) wyizolowanych z ZMO po cięciu cesarskim.

Posiewy z ran i badanie wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe: Lekarze będą postępować zgodnie z protokołami klinicznymi, które gwarantują pobieranie wymazów ze wszystkich dostępnych SSI do rutynowych posiewów tlenowych i beztlenowych.

Omówienie planu analizy danych: Analizy danych będą ściśle zgodne z wytycznymi CONSORT. Analizy będą zgodne z zasadą zamiaru leczenia, w której badani będą analizowani w grupie, do której zostali losowo przydzieleni, niezależnie od tego, czy otrzymali przypisaną interwencję, czy nie.

Analiza pierwotna: statystyki opisowe scharakteryzują grupę rekrutowanych osób i zbadają porównywalność tych dwóch grup na początku badania. Formalne testy statystyczne będą ograniczone do wybranych podstawowych cech uważanych za czynniki prognostyczne dla pierwotnego wyniku, takich jak cięcie cesarskie w trybie pilnym, rodzaj nacięcia skóry i przedłużone pęknięcie błon płodowych. Kategoryczne czynniki prognostyczne zostaną porównane między grupami próbnymi przy użyciu dokładnego testu Fishera. Ciągłe czynniki prognostyczne zostaną porównane za pomocą testu U Manna-Whitneya.

Główny wynik i inne kategoryczne drugorzędne wyniki zostaną porównane między grupami interwencyjnymi za pomocą testu Cochrana-Mantela-Haenszela. Badacze obliczą wspólne względne ryzyko i 95% przedziały ufności związane z głównymi i drugorzędowymi wynikami. Badacze przeprowadzą również analizy czasu do zdarzenia, używając modeli regresji Kaplana Meiera i Coxa, aby zbadać wzór ZMO w obu grupach.

Analizy wtórne: Badacze przeprowadzą inne analizy mające na celu uzyskanie skorygowanych szacunków skuteczności leczenia, dostosowując je do wyjściowych cech podmiotu (zmienne towarzyszące). Celem tych analiz jest oszacowanie wpływu zmiennych towarzyszących na wynik i wykorzystanie zmiennych towarzyszących do poprawy oszacowanej różnicy między grupami leczenia. Krokowe modele regresji logistycznej zostaną wykorzystane do zidentyfikowania i oszacowania wpływu wielu czynników prognostycznych na prawdopodobieństwo wystąpienia ZMO i innych kategorycznych wyników. Testy interakcji zostaną wykorzystane do określenia, czy skuteczność profilaktycznego NPWT różni się w tych podgrupach, takich jak kategoria BMI i rodzaj nacięcia skóry. Te drugorzędne analizy zostaną uznane za rozpoznawcze.

Monitorowanie bezpieczeństwa

Interwencje porównywane w tym badaniu są obecnie stosowane w klinicznej praktyce położniczej. Ponadto zdarzenia niepożądane zgłaszane po zastosowaniu profilaktycznego NPWT podczas cięcia cesarskiego były niewielkie, a ich częstość była porównywalna z częstością przy standardowym opatrunku. W związku z tym nie oczekuje się wystąpienia poważnych lub zagrażających życiu działań niepożądanych. Niemniej jednak zostaną podjęte następujące środki w celu monitorowania i badania zdarzeń niepożądanych:

1. Zgłaszanie zdarzeń niepożądanych: Szczegółowe informacje dotyczące zdarzeń niepożądanych będą gromadzone i oceniane w trakcie badania. Jeśli u uczestnika wystąpi zdarzenie niepożądane, lekarz uczestnika i PI upewnią się, czy kontynuacja interwencji jest bezpieczna.
2. Analizy pośrednie: Badacze przewidują jedną analizę pośrednią po zrekrutowaniu 60 pacjentów. Chociaż decyzje o wczesnym zatrzymaniu nie mogą być oparte wyłącznie na matematycznej zasadzie zatrzymania, jako wskazówki użyjemy reguły zatrzymania Haybittle-Peto. Zgodnie z tą zasadą tymczasowe analizy pierwotnego wyniku musiałyby wykazać skrajną różnicę między grupami (P <0,001), aby uzasadnić przedwczesne ujawnienie. Zasada ta ma tę zaletę, że nie trzeba z góry określać dokładnej liczby analiz pośrednich, a całkowity błąd typu I utrzymuje się na poziomie 0,05; dlatego dostosowanie wielkości próbek nie jest potrzebne.