Cuidados Incisionais Profiláticos em Mulheres Obesas em Cesariana (PICO-C)

Visão geral do teste proposto

Este será um estudo piloto randomizado controlado. Os investigadores escolheram um estudo randomizado controlado, o 'padrão ouro' do projeto de pesquisa clínica, com o objetivo de obter evidências da mais alta qualidade para informar a prática clínica. A alocação aleatória de sujeitos para diferentes intervenções minimiza o viés de seleção e resulta em grupos comparáveis ​​em relação a importantes variáveis ​​de confusão, tanto medidas quanto não medidas. Além disso, os amplos critérios de inclusão, a simplicidade das intervenções e a avaliação dos efeitos do uso típico de NPWT profilática tornam este um ensaio pragmático. Os investigadores seguirão as diretrizes do Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) na condução e relato deste estudo. Usaremos randomização de bloco gerada por computador estratificada por local de estudo e categoria de IMC para atribuir participantes às duas intervenções. Todos os indivíduos receberão medidas padrão de prevenção de infecção, incluindo antissepsia da pele e antibióticos profiláticos ajustados ao peso. A análise seguirá o princípio da intenção de tratar. O uso de critérios de inclusão amplos e análise de intenção de tratar permitirá uma estimativa mais conservadora do efeito da NPWT profilática e permitirá uma estimativa melhor da eficácia e das implicações da mudança na prática para a saúde pública do que a estimativa pura da eficácia sozinha.

Condução do estudo Recrutamento dos sujeitos do estudo: Todas as mulheres admitidas nas unidades de trabalho de parto e parto dos centros médicos participantes serão triadas de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Os indivíduos elegíveis serão abordados por pessoal de pesquisa treinado para consentimento por escrito para participar do estudo. Os indivíduos serão randomizados apenas quando for tomada a decisão de cesariana.

Randomização e ocultação de alocação: Os indivíduos inscritos serão designados aleatoriamente em uma proporção de 1:1 para NPWT ou tratamento padrão usando uma sequência aleatória gerada por computador gerada pelo estatístico do estudo. A designação de grupo de um sujeito será revelada somente após a decisão de realizar a cesariana.

Cegamento: embora o ideal seja cegar tanto os participantes quanto os médicos, não é possível cegar neste estudo. Minimizaremos o viés sistemático aplicando as mesmas medidas padrão de prevenção de infecção em todos os pacientes em cada local. Além disso, o pessoal da pesquisa que coleta os dados dos resultados ficará cego quanto às designações de grupo dos sujeitos após a remoção do curativo padrão ou do dispositivo NPWT. É importante ressaltar que o diagnóstico do desfecho primário será revisado objetivamente centralmente pelo PI de maneira cega, usando os critérios do CDC.

Intervenções: As intervenções a serem comparadas neste estudo são cuidados padrão versus NPWT profilática após o fechamento da pele:

1. Cuidado padrão: As mulheres designadas para o cuidado padrão receberão curativos pós-operatórios de rotina que consistem em camadas de gaze e fita adesiva. O curativo será removido após 24 a 48 horas.
2. NPWT profilática: Mulheres designadas para NPWT profilática terão o dispositivo PICO aplicado e preso com tiras de adesão de fixação. O dispositivo será monitorado enquanto o paciente estiver no hospital para confirmar se está funcionando bem. O dispositivo será removido antes da alta, normalmente no 4º dia de pós-operatório.

Justificativa para escolher o PICO: Não há testes comparativos dos dois dispositivos profiláticos de NPWT aprovados pela FDA, e os dados preliminares não sugerem que um seja superior ao outro. No entanto, há uma grande diferença de preço: US$ 200 por unidade PICO e US$ 500 por unidade Prevena. Os investigadores escolheram o dispositivo mais barato.

Coleta de dados: Os investigadores coletarão informações detalhadas anteparto, intraparto e pós-parto das participantes do estudo. Dados relevantes serão coletados inicialmente para avaliar a elegibilidade. Informações completas de linha de base e dados de resultados serão coletados por enfermeiras treinadas do estudo por meio de entrevista direta e revisão de prontuários.

Teste de Hipótese Objetivo Primário: Determinar a eficácia da NPWT profilática na redução da taxa de SSIs e outras complicações de feridas após cesariana em mulheres obesas.

Hipótese: As mulheres obesas terão taxas mais baixas de SSIs e outras complicações da ferida após cesariana com uso de NPWT profilática do que com tratamento padrão.

Desfecho primário: O desfecho primário do estudo são ISCs superficiais ou profundas e outras complicações da ferida (separação, hematoma, seroma) após cesariana. Isso será definido de acordo com os critérios do CDC como infecções no local da cirurgia que ocorrem dentro de 30 dias após a cesariana e classificadas como superficiais, profundas ou ocupando órgão/espaço. Usaremos vigilância ativa para SSIs, incluindo um telefonema do paciente pelo coordenador da pesquisa dentro de 30 dias após a cirurgia. O PI revisará cegamente os registros de pacientes internados e ambulatoriais não identificados de todos os indivíduos com suspeita de SSIs em relação aos critérios do CDC para garantir o diagnóstico e a classificação padrão.

Desfechos secundários: Deiscência da ferida (≥2 cm); hematoma; seroma; composto de complicações da ferida; escores de dor e satisfação do paciente (numa escala de 0 a 10) na alta e pós-operatório 14 (±2 dias) e 28 (±2 dias); visita ao consultório médico ou visitas de emergência para SSIs; e readmissão hospitalar por ISC.

Cálculo do tamanho da amostra: O tamanho da amostra para este ensaio piloto é 120; 60 no grupo profilático de NPWT e 60 no grupo de tratamento padrão. Estimamos o tamanho da amostra para o estudo assumindo uma taxa de base de SSI e complicação da ferida de 24% com base em um estudo recente em nossa instituição, e um tamanho de efeito de redução clinicamente significativo de 75% com base em um estudo publicado recentemente.

Critérios do CDC para definir e classificar infecções de sítio cirúrgico (ISCs):

1. A infecção incisional superficial (ferida) ocorre dentro de 30 dias após o procedimento cirúrgico; E envolve apenas pele e tecido subcutâneo da incisão; E o paciente tem pelo menos um dos seguintes:

   1. drenagem purulenta da incisão superficial,
   2. organismos isolados de uma cultura obtida assepticamente da incisão superficial ou tecido subcutâneo,
   3. incisão superficial aberta deliberadamente por um cirurgião, médico assistente ou outra pessoa designada e com cultura positiva ou sem cultura; e o paciente apresenta pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: dor ou sensibilidade; inchaço localizado; eritema; ou calor. Um achado de cultura negativa não atende a esse critério,
   4. diagnóstico de uma SSI incisional superficial pelo cirurgião ou médico assistente ou outro designado.

2. Infecção incisional profunda (ferida)

   A infecção ocorre dentro de 30 dias após o procedimento cirúrgico; E envolve tecidos moles profundos da incisão (por exemplo, camadas fascial e muscular); E o paciente tem pelo menos um dos seguintes:

   1. drenagem purulenta da incisão profunda,
   2. uma incisão profunda que deisce espontaneamente, ou é deliberadamente aberta ou aspirada por um cirurgião, médico assistente ou outra pessoa designada e é positiva para cultura ou não cultivada; e o paciente apresenta pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38°C), dor localizada ou sensibilidade. Um achado de cultura negativa não atende a esse critério,
   3. um abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo a incisão profunda que é detectada no exame anatômico ou histopatológico macroscópico ou exame de imagem.
3. Órgão/Espaço (endometrite, abscesso)

A infecção ocorre dentro de 30 dias após o procedimento cirúrgico; E a infecção envolve qualquer parte do corpo mais profunda do que as camadas fascial/muscular, que é aberta ou manipulada durante o procedimento operatório; E o paciente tem pelo menos um dos seguintes:

1. drenagem purulenta de um dreno colocado no órgão/espaço (por exemplo, sistema de drenagem de sucção fechado, dreno aberto, dreno de tubo T, drenagem guiada por TC),
2. organismos isolados de uma cultura obtida assepticamente de fluido ou tecido no órgão/espaço,
3. um abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo o órgão/espaço que é detectado no exame anatômico ou histopatológico macroscópico ou exame de imagem; E atende a pelo menos um critério para um local específico de infecção de órgão/espaço.

Objetivo Secundário 1: Avaliar a segurança da NPWT profilática em mulheres obesas conforme medido pela frequência de eventos adversos, incluindo bolhas na pele, eritema, sangramento da ferida e drenagem prolongada da ferida.

Hipótese: A taxa de eventos adversos não será significativamente maior com o uso de NPWT profilática do que com o tratamento padrão.

Resultados para o objetivo secundário 1: Composto de eventos adversos potencialmente atribuíveis à NPWT, incluindo bolhas na pele, eritema, sangramento da ferida e drenagem prolongada (>7 dias) da ferida.

Justificativa: A NPWT foi associada a eventos adversos, incluindo bolhas na pele, sangramento da ferida e drenagem prolongada da ferida. Uma alta taxa de bolhas na pele foi relatada quando a NPWT foi usada após cirurgia ortopédica. Isso foi atribuído ao uso do curativo adesivo no cenário de inchaço e edema acentuados. Embora os eventos adversos observados com NPWT após a cesariana tenham sido geralmente menores e comparáveis ​​em frequência ao uso de curativo padrão, é essencial caracterizar a frequência desses eventos para permitir o aconselhamento de risco-benefício das pacientes.

Objetivo secundário 2: Determinar o efeito da NPWT profilática na frequência e identidade de bactérias, incluindo organismos resistentes a antibióticos, isolados de SSIs após cesariana em mulheres obesas.

Hipótese: A NPWT profilática será associada a uma redução na taxa de culturas de feridas positivas e bactérias resistentes a antibióticos isoladas de SSIs após cesariana.

Resultados para o objetivo secundário 2: Taxa de culturas de feridas positivas e proporção de organismos específicos, especialmente bactérias resistentes a medicamentos (por exemplo, MRSA) isolados de SSIs após cesariana.

Culturas de feridas e testes de sensibilidade antimicrobiana: Os médicos seguirão protocolos clínicos que garantem a coleta de zaragatoas de todos os SSIs acessíveis para culturas aeróbicas e anaeróbicas de rotina.

Visão geral do plano de análise de dados: As análises de dados seguirão estritamente as diretrizes do CONSORT. As análises seguirão o princípio de intenção de tratar, no qual os indivíduos serão analisados ​​no grupo para o qual foram randomizados, independentemente de terem recebido ou não a intervenção designada.

Análise Primária: A estatística descritiva irá caracterizar o grupo de indivíduos recrutados e investigar a comparabilidade dos dois grupos na linha de base. O teste estatístico formal será limitado a características basais selecionadas consideradas como fatores prognósticos para o desfecho primário, como cesariana emergente, tipo de incisão na pele e ruptura prolongada de membranas. Os fatores prognósticos categóricos serão comparados entre os grupos de estudo usando o teste exato de Fisher. Fatores prognósticos contínuos serão comparados por meio do teste U de Mann-Whitney.

O desfecho primário e outros desfechos secundários categóricos serão comparados entre os grupos de intervenção usando o teste Cochran-Mantel-Haenszel. Os investigadores calcularão riscos relativos comuns e intervalos de confiança de 95% associados aos desfechos primário e secundário. Os investigadores também conduzirão análises de tempo até o evento usando modelos de regressão de Kaplan Meier e Cox para examinar o padrão de SSIs nos dois grupos.

Análises Secundárias: Os investigadores realizarão outras análises com o objetivo de obter estimativas ajustadas da eficácia do tratamento, ajustando para as características basais do sujeito (covariáveis). Os objetivos dessas análises são estimar a influência das covariáveis ​​no resultado e usar covariáveis ​​para melhorar a diferença estimada entre os grupos de tratamento. Modelos de regressão logística passo a passo serão usados ​​para identificar e estimar o efeito de múltiplos fatores prognósticos na probabilidade de ISC e outros desfechos categóricos. Testes de interação serão usados ​​para determinar se a eficácia da NPWT profilática difere entre esses subgrupos, como categoria de IMC e tipo de incisão na pele. Essas análises secundárias serão consideradas exploratórias.

Monitoramento de segurança

As intervenções comparadas neste estudo são usadas atualmente na prática obstétrica clínica. Além disso, os eventos adversos relatados com o uso de NPWT profilática na cesariana foram menores e sua frequência foi comparável às taxas com curativo padrão. Portanto, não são esperados eventos adversos graves ou com risco de vida. No entanto, as seguintes medidas serão tomadas para monitorar e investigar eventos adversos:

1. Relato de eventos adversos: Informações detalhadas sobre eventos adversos serão coletadas e avaliadas durante o estudo. Se um participante desenvolver um evento adverso, o médico do participante e o IP verificarão a segurança de continuar a intervenção.
2. Análises interinas: Os investigadores antecipam uma análise interina após o recrutamento de 60 pacientes. Embora as decisões de parada antecipada não possam ser baseadas puramente em uma regra de parada matemática, usaremos a regra de parada de Haybittle-Peto como um guia. Sob esta regra, as análises intermediárias do desfecho primário teriam que demonstrar uma diferença extrema entre os grupos (P <0,001) para justificar a revelação prematura. Essa regra tem a vantagem de que o número exato de análises intermediárias não precisa ser especificado com antecedência e o erro geral do tipo I é preservado em 0,05; portanto, o ajuste do tamanho das amostras não é necessário.