Profylaktisk snittbehandling hos overvektige kvinner ved keisersnitt (PICO-C)

Oversikt over den foreslåtte rettssaken

Dette vil være en pilot randomisert kontrollert studie. Etterforskerne valgte en randomisert kontrollert studie, "gullstandarden" for klinisk forskningsdesign, med mål om å skaffe bevis av høyeste kvalitet for å informere klinisk praksis. Tilfeldig allokering av forsøkspersoner til ulike intervensjoner minimerer seleksjonsskjevhet og resultater i grupper som er sammenlignbare med hensyn til viktige forvirrende variabler, både målte og ikke-målte. I tillegg gjør de brede inklusjonskriteriene, enkelheten til intervensjonene og evalueringen av effektene av typisk bruk av profylaktisk NPWT dette til en pragmatisk utprøving. Etterforskerne vil følge retningslinjene for Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) i gjennomføringen og rapporteringen av denne prøven. Vi vil bruke datamaskingenerert blokkrandomisering stratifisert etter studiested og BMI-kategori for å tildele deltakere til de to intervensjonene. Alle forsøkspersoner vil motta standard infeksjonsforebyggende tiltak inkludert hudantisepsis og vektjusterte profylaktiske antibiotika. Analyse vil følge intensjon-å-behandle-prinsippet. Bruken av brede inklusjonskriterier og intensjon-å-behandle-analyse vil tillate et mer konservativt estimat av effekten av profylaktisk NPWT og tillate et bedre estimat av effektivitet og folkehelseimplikasjoner av praksisendring enn et rent estimat av effekt alene.

Gjennomføring av prøverekruttering av studieemner: Alle kvinner innlagt på arbeids- og fødselsavdelingene til de deltakende medisinske sentrene vil bli screenet mot inkluderings- og eksklusjonskriterier. Kvalifiserte forsøkspersoner vil bli kontaktet av opplært forskningspersonell for skriftlig samtykke til å delta i studien. Forsøkspersonene vil bli randomisert først når beslutningen om keisersnitt er tatt.

Randomisering og tildelingsskjulering: Registrerte forsøkspersoner vil bli tilfeldig tildelt i forholdet 1:1 til NPWT eller standardbehandling ved bruk av en datamaskingenerert tilfeldig sekvens generert av studiestatistikeren. Et forsøkspersons gruppeoppgave vil bli avslørt først etter at beslutningen om å utføre keisersnitt er tatt.

Blinding: Selv om blinding av både forsøkspersoner og leger ville være ideelt, er blinding ikke mulig i denne forsøket. Vi vil minimere systematisk skjevhet ved å bruke de samme standard infeksjonsforebyggende tiltakene hos alle pasienter på hvert sted. Videre vil forskningspersonellet som samler inn resultatdata bli blindet for gruppeoppgavene til forsøkspersonene etter at standardbandasjen eller NPWT-enheten er fjernet. Viktigere, diagnose av det primære resultatet vil bli objektivt gjennomgått sentralt av PI på en blind måte ved å bruke CDC-kriterier.

Intervensjoner: Intervensjonene som skal sammenlignes i denne studien er standardbehandling versus profylaktisk NPWT etter hudlukking:

1. Standard pleie: Kvinner tildelt standard pleie vil motta rutinemessig postoperativ sårbandasje bestående av lag med gasbind og selvklebende kran. Bandasjen fjernes etter 24 - 48 timer.
2. Profylaktisk NPWT: Kvinner som er tildelt profylaktisk NPWT vil få PICO-enheten påført og festet med fikseringsstrimler. Enheten vil bli overvåket mens pasienten er på sykehuset for å bekrefte at den fungerer bra. Enheten vil bli fjernet før utskrivning, vanligvis på postoperativ dag 4.

Begrunnelse for å velge PICO: Det er ingen head-to-head-forsøk av de to FDA-godkjente profylaktiske NPWT-enhetene, og de foreløpige dataene tyder ikke på at den ene er overlegen den andre. Det er imidlertid en stor prisforskjell: $200 per PICO-enhet og $500 per Prevena-enhet. Etterforskerne valgte den rimeligere enheten.

Datainnsamling: Utforskerne vil samle inn detaljert antepartum-, intrapartum- og postpartuminformasjon fra studiedeltakerne. Relevante data vil først bli samlet inn for å vurdere kvalifisering. Fullstendig grunnlinjeinformasjon og utfallsdata vil bli samlet inn av trente studiesykepleiere ved direkte intervju og kartgjennomgang.

Hypotesetesting Primært mål: Bestemme effektiviteten av profylaktisk NPWT for å redusere frekvensen av SSI og andre sårkomplikasjoner etter keisersnitt hos overvektige kvinner.

Hypotese: Overvektige kvinner vil ha lavere forekomst av SSI og andre sårkomplikasjoner etter keisersnitt ved bruk av profylaktisk NPWT enn ved standardbehandling.

Primært utfall: Det primære resultatet for studien er overfladiske eller dype SSI og andre sårkomplikasjoner (separasjon, hematom, seroma) etter keisersnitt. Dette vil bli definert i henhold til CDC-kriterier som infeksjoner på operasjonsstedet som oppstår innen 30 dager etter keisersnitt, og klassifisert som overfladisk, dyp eller organ-/romopptak. Vi vil bruke aktiv overvåking for SSI, inkludert én pasienttelefon fra forskningskoordinatoren innen 30 dager etter operasjonen. PI vil blindt gjennomgå avidentifiserte polikliniske og polikliniske journaler for alle forsøkspersoner med mistenkte SSI-er mot CDC-kriterier for å sikre standard diagnose og klassifisering.

Sekundære utfall: Såravfall (≥2 cm); hematom; seroma; kompositt av sårkomplikasjoner; pasientens smerte- og tilfredshetsskår (på en skala fra 0 til 10) ved utskrivning og postoperativ dag 14 (±2 dager) og 28 (±2 dager); legekontorbesøk eller ED-besøk for SSIer; og reinnleggelse på sykehus for SSI.

Beregning av prøvestørrelse: Prøvestørrelsen for denne pilotforsøket er 120; 60 i den profylaktiske NPWT-gruppen og 60 i standardbehandlingsgruppen. Vi estimerte prøvestørrelsen for studien ved å anta en baseline SSI og sårkomplikasjonsrate på 24 % basert på en nylig studie ved vår institusjon, og vi en klinisk signifikant reduksjonseffektstørrelse på 75 % basert på en nylig publisert studie.

CDC-kriterier for å definere og klassifisere infeksjoner på operasjonsstedet (SSI):

1. Overfladisk snittinfeksjon (sår)infeksjon oppstår innen 30 dager etter operasjonen; OG involverer bare hud og subkutant vev av snittet; OG pasienten har minst ett av følgende:

   1. purulent drenering fra det overfladiske snittet,
   2. organismer isolert fra en aseptisk oppnådd kultur fra det overfladiske snittet eller subkutant vev,
   3. overfladisk snitt som med vilje åpnes av en kirurg, behandlende lege eller annen utpekt og er kulturpositiv eller ikke dyrket; og pasienten har minst ett av følgende tegn eller symptomer: smerte eller ømhet; lokalisert hevelse; erytem; eller varme. Et kulturnegativt funn oppfyller ikke dette kriteriet,
   4. diagnose av en overfladisk incisional SSI av kirurgen eller behandlende lege eller annen utpekt.

2. Dyp snittinfeksjon (sår).

   Infeksjon skjer innen 30 dager etter operasjon; OG involverer dypt bløtvev i snittet (f.eks. fascial- og muskellag); OG pasienten har minst ett av følgende:

   1. purulent drenering fra det dype snittet,
   2. et dypt snitt som spontant løsner, eller som med vilje åpnes eller aspireres av en kirurg, behandlende lege eller annen utpekt og er kulturpositiv eller ikke dyrket; og pasienten har minst ett av følgende tegn eller symptomer: feber (>38°C), lokalisert smerte eller ømhet. Et kulturnegativt funn oppfyller ikke dette kriteriet,
   3. en abscess eller andre tegn på infeksjon som involverer det dype snittet som oppdages ved grov anatomisk eller histopatologisk undersøkelse, eller bildediagnostikk.
3. Organ/rom (endometritt, abscess)

Infeksjon skjer innen 30 dager etter operasjon; OG infeksjon involverer hvilken som helst del av kroppen dypere enn fascia/muskellagene, som åpnes eller manipuleres under operasjonsprosedyren; OG pasienten har minst ett av følgende:

1. purulent drenering fra et avløp som er plassert i organet/rommet (f.eks. lukket sugedreneringssystem, åpent avløp, T-rørsavløp, CT-veiledet drenering),
2. organismer isolert fra en aseptisk oppnådd kultur av væske eller vev i organet/rommet,
3. en abscess eller andre tegn på infeksjon som involverer organet/rommet som oppdages ved grov anatomisk eller histopatologisk undersøkelse, eller bildediagnostikk; OG oppfyller minst ett kriterium for et spesifikt organ/rom-infeksjonssted.

Sekundært mål 1: Vurdere sikkerheten ved profylaktisk NPWT hos overvektige kvinner målt ved frekvens av uønskede hendelser inkludert hudblemmer, erytem, ​​sårblødning og langvarig sårdrenasje.

Hypotese: Hyppigheten av uønskede hendelser vil ikke være signifikant høyere ved bruk av profylaktisk NPWT enn ved standardbehandling.

Utfall for sekundært mål 1: Sammensetning av uønskede hendelser som potensielt kan tilskrives NPWT, inkludert hudblemmer, erytem, ​​sårblødning og langvarig (>7 dager) sårdrenasje.

Begrunnelse: NPWT har vært assosiert med uønskede hendelser inkludert hudblemmer, sårblødninger og langvarig sårdrenering. En høy forekomst av hudblemmer ble rapportert når NPWT ble brukt etter ortopedisk kirurgi. Dette ble tilskrevet bruk av den selvklebende bandasjen ved markert hevelse og ødem. Selv om bivirkningene notert med NPWT etter keisersnitt generelt har vært små og var sammenlignbare i frekvens med bruk av standard bandasje, er det viktig å karakterisere frekvensen av disse hendelsene for å tillate risiko-nytte-rådgivning av pasienter.

Sekundært mål 2: Bestem effekten av profylaktisk NPWT på frekvensen og identiteten til bakterier, inkludert antibiotikaresistente organismer, isolert fra SSI etter keisersnitt hos overvektige kvinner.

Hypotese: Profylaktisk NPWT vil være assosiert med en reduksjon i frekvensen av positive sårkulturer og antibiotikaresistente bakterier isolert fra SSI etter keisersnitt.

Utfall for sekundærmål 2: Frekvens av positive sårkulturer og andel spesifikke organismer, spesielt medikamentresistente bakterier (f.eks. MRSA) isolert fra SSI etter keisersnitt.

Sårkulturer og antimikrobiell sensitivitetstesting: Leger vil følge kliniske protokoller som garanterer innsamling av vattpinner fra alle tilgjengelige SSIer for rutinemessige aerobe og anaerobe kulturer.

Oversikt over dataanalyseplan: Dataanalyser vil følge CONSORT-retningslinjene nøye. Analyser vil følge intention-to-treat-prinsippet der forsøkspersoner vil bli analysert i gruppen de ble randomisert til, uavhengig av om de mottok den tildelte intervensjonen eller ikke.

Primæranalyse: Beskrivende statistikk vil karakterisere gruppen av individer som rekrutteres og undersøke sammenlignbarheten av de to gruppene ved baseline. Formell statistisk testing vil være begrenset til utvalgte baseline-karakteristikker som anses å være prognostiske faktorer for det primære resultatet, slik som fremkommende keisersnitt, type hudsnitt og langvarig ruptur av membraner. De kategoriske prognostiske faktorene vil bli sammenlignet mellom forsøksgrupper ved å bruke Fishers eksakte test. Kontinuerlige prognostiske faktorer vil bli sammenlignet ved hjelp av Mann-Whitney U-testen.

Det primære resultatet og andre kategoriske sekundære utfall vil bli sammenlignet mellom intervensjonsgrupper ved å bruke Cochran-Mantel-Haenszel-testen. Etterforskerne vil beregne vanlige relative risikoer og 95 % konfidensintervaller assosiert med de primære og sekundære utfallene. Etterforskerne vil også gjennomføre tid-til-hendelse analyser ved å bruke Kaplan Meier og Cox regresjonsmodeller for å undersøke mønsteret av SSI i de to gruppene.

Sekundære analyser: Etterforskerne vil utføre andre analyser som tar sikte på å oppnå justerte estimater av behandlingseffektivitet, justere for baseline-personkarakteristikker (kovariater). Målet med disse analysene er å estimere påvirkningen av kovariater på utfallet og å bruke kovariater for å forbedre den estimerte forskjellen mellom behandlingsgruppene. Trinnvise logistiske regresjonsmodeller vil bli brukt for å identifisere og estimere effekten av flere prognostiske faktorer på sannsynligheten for SSI og andre kategoriske utfall. Interaksjonstester vil bli brukt for å avgjøre om effektiviteten av profylaktisk NPWT er forskjellig på tvers av disse undergruppene, slik som BMI-kategori og type hudsnitt. Disse sekundæranalysene vil bli vurdert som utforskende.

Sikkerhetsovervåking

Intervensjonene sammenlignet i denne studien brukes i dag i klinisk obstetrisk praksis. Videre var bivirkningene rapportert ved bruk av profylaktisk NPWT ved keisersnitt mindre, og frekvensen var sammenlignbar med hyppigheten av standard bandasje. Derfor forventes ingen alvorlige eller livstruende bivirkninger. Likevel vil følgende tiltak bli tatt for å overvåke og undersøke uønskede hendelser:

1. Rapportering av uønskede hendelser: Detaljert informasjon om uønskede hendelser vil bli samlet inn og evaluert gjennom hele studien. Hvis en deltaker utvikler en uønsket hendelse, vil deltakerens lege og PI fastslå sikkerheten ved å fortsette intervensjonen.
2. Interimanalyser: Etterforskerne forventer én interimanalyse etter at 60 pasienter har rekruttert. Selv om tidlige stoppbeslutninger ikke kan baseres utelukkende på en matematisk stoppregel, vil vi bruke Haybittle-Peto stoppregelen som en veiledning. I henhold til denne regelen vil de midlertidige analysene av det primære resultatet måtte vise en ekstrem forskjell mellom grupper (P <0,001) for å rettferdiggjøre for tidlig avsløring. Denne regelen har fordelene ved at det nøyaktige antallet foreløpige analyser ikke trenger å spesifiseres på forhånd og den totale type I-feilen er bevart på 0,05; Derfor er det ikke nødvendig med justering av prøvestørrelse.