Профилактическая послеоперационная терапия у женщин с ожирением при кесаревом сечении (PICO-C)

Обзор предлагаемого испытания

Это будет пилотное рандомизированное контролируемое исследование. Исследователи выбрали рандомизированное контролируемое исследование, «золотой стандарт» дизайна клинических исследований, с целью получения доказательств высочайшего качества для информирования клинической практики. Случайное распределение испытуемых для различных вмешательств сводит к минимуму систематическую ошибку отбора и приводит к получению групп, сопоставимых в отношении важных смешанных переменных, как измеряемых, так и неизмеряемых. Кроме того, широкие критерии включения, простота вмешательств и оценка эффектов типичного профилактического применения NPWT делают это исследование практичным. Исследователи будут следовать рекомендациям Сводных стандартов отчетности об испытаниях (CONSORT) при проведении и составлении отчетов об этом испытании. Мы будем использовать сгенерированную компьютером рандомизацию блоков, стратифицированную по исследовательскому центру и категории ИМТ, чтобы распределить участников по двум вмешательствам. Все субъекты получат стандартные меры профилактики инфекций, включая антисептику кожи и профилактические антибиотики с поправкой на вес. Анализ будет следовать принципу намерения лечить. Использование широких критериев включения и анализа намерения лечить позволит более консервативно оценить эффект профилактического NPWT и позволит лучше оценить эффективность и последствия изменения практики для общественного здравоохранения, чем чистая оценка только эффективности.

Проведение испытания Набор субъектов исследования: Все женщины, поступившие в родильные отделения участвующих медицинских центров, будут проверены на соответствие критериям включения и исключения. Обученный исследовательский персонал свяжется с подходящими субъектами для получения письменного согласия на участие в исследовании. Субъекты будут рандомизированы только тогда, когда будет принято решение о кесаревом сечении.

Рандомизация и сокрытие распределения: Зарегистрированные субъекты будут случайным образом распределены в соотношении 1:1 для NPWT или стандартного ухода с использованием компьютерной случайной последовательности, созданной статистиком исследования. Отнесение субъекта к группе будет раскрыто только после принятия решения о проведении кесарева сечения.

Ослепление: Хотя ослепление как пациентов, так и врачей было бы идеальным, ослепление невозможно в этом испытании. Мы минимизируем систематическую ошибку, применяя одни и те же стандартные меры профилактики инфекции ко всем пациентам в каждом центре. Кроме того, исследовательский персонал, собирающий данные о результатах, будет ослеплен в отношении групповых назначений испытуемых после удаления стандартной повязки или устройства NPWT. Важно отметить, что диагноз основного исхода будет объективно рассмотрен PI централизованно вслепую с использованием критериев CDC.

Вмешательства: Вмешательства, которые будут сравниваться в этом исследовании, представляют собой стандартное лечение и профилактическое NPWT после закрытия кожных покровов:

1. Стандартный уход. Женщинам, которым назначен стандартный уход, будет наложена обычная послеоперационная раневая повязка, состоящая из слоев марли и лейкопластыря. Повязка снимается через 24-48 часов.
2. Профилактическая NPWT: Женщинам, назначенным на профилактическую NPWT, наложат устройство PICO и закрепят его фиксирующими адгезивными полосками. Устройство будет контролироваться, пока пациент находится в больнице, чтобы убедиться, что оно работает нормально. Устройство будет удалено перед выпиской, как правило, на 4-й послеоперационный день.

Обоснование выбора PICO: прямых испытаний двух одобренных FDA профилактических устройств NPWT не проводилось, и предварительные данные не предполагают, что одно из них лучше другого. Однако существует большая разница в цене: 200 долларов за единицу PICO и 500 долларов за единицу Prevena. Исследователи выбрали менее дорогое устройство.

Сбор данных: Исследователи будут собирать подробную дородовую, интранатальную и послеродовую информацию от участников исследования. Первоначально будут собираться соответствующие данные для оценки соответствия требованиям. Полная исходная информация и данные о результатах будут собраны обученными медсестрами-исследователями путем прямого опроса и просмотра карт.

Проверка гипотез Основная цель: определить эффективность профилактического NPWT в снижении частоты ИОХВ и других раневых осложнений после кесарева сечения у женщин с ожирением.

Гипотеза: женщины с ожирением будут иметь более низкую частоту ИОХВ и других раневых осложнений после кесарева сечения с использованием профилактического NPWT, чем при стандартном лечении.

Первичный исход: первичным исходом исследования являются поверхностные или глубокие ИОХВ и другие раневые осложнения (отслоение, гематома, серома) после кесарева сечения. Это будет определено в соответствии с критериями CDC как инфекции в области хирургического вмешательства, возникающие в течение 30 дней после кесарева сечения, и классифицируются как поверхностные, глубокие или занимающие орган/пространство. Мы будем использовать активное наблюдение за ИОХВ, включая один звонок пациенту по телефону координатора исследования в течение 30 дней после операции. PI будет вслепую просматривать деидентифицированные записи стационарных и амбулаторных пациентов всех субъектов с подозрением на ИОХВ в соответствии с критериями CDC, чтобы обеспечить стандартный диагноз и классификацию.

Вторичные исходы: расхождение швов раны (≥2 см); гематома; серома; совокупность раневых осложнений; оценка боли и удовлетворенности пациента (по шкале от 0 до 10) при выписке и послеоперационном 14-м (±2 дня) и 28-м (±2 дня) послеоперационном днях; визит к врачу или посещение отделения неотложной помощи по поводу ИОХВ; повторная госпитализация по поводу ИОХВ.

Расчет размера выборки. Размер выборки для этого пилотного испытания составляет 120 человек; 60 в профилактической группе NPWT и 60 в группе стандартного лечения. Мы оценили размер выборки для исследования, исходя из исходного уровня ИОХВ и частоты раневых осложнений 24% на основе недавнего исследования в нашем учреждении, и мы установили клинически значимый эффект уменьшения на 75% на основе недавно опубликованного исследования.

Критерии CDC для определения и классификации инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ):

1. Поверхностная послеоперационная (раневая) инфекция возникает в течение 30 дней после оперативного вмешательства; И вовлекает только кожу и подкожную клетчатку разреза; И у пациента есть хотя бы одно из следующего:

   1. гнойное отделяемое из поверхностного разреза,
   2. микроорганизмы, выделенные из асептически полученной культуры из поверхностного разреза или подкожной клетчатки,
   3. поверхностный разрез, преднамеренно открытый хирургом, лечащим врачом или другим уполномоченным лицом, положительный или не посев; и у пациента есть по крайней мере один из следующих признаков или симптомов: боль или болезненность; локальный отек; эритема; или тепла. Отрицательный результат посева не соответствует этому критерию.
   4. диагноз поверхностной послеоперационной ИОХВ хирургом, лечащим врачом или другим назначенным лицом.

2. Глубокая послеоперационная (раневая) инфекция

   Заражение происходит в течение 30 дней после операции; И затрагивает глубокие мягкие ткани разреза (например, фасциальный и мышечный слои); И у пациента есть хотя бы одно из следующего:

   1. гнойное отделяемое из глубокого разреза,
   2. глубокий разрез, который самопроизвольно вскрывается, преднамеренно вскрывается или аспирируется хирургом, лечащим врачом или другим назначенным лицом и является положительным или не посевным; и у пациента есть по крайней мере один из следующих признаков или симптомов: лихорадка (> 38 ° C), локализованная боль или болезненность. Отрицательный результат посева не соответствует этому критерию.
   3. абсцесс или другие признаки инфекции, связанные с глубоким разрезом, обнаруженные при общем анатомическом или гистопатологическом исследовании или при визуализирующих исследованиях.
3. Орган/пространство (эндометрит, абсцесс)

Заражение происходит в течение 30 дней после операции; И инфекция затрагивает любую часть тела глубже фасциальных/мышечных слоев, которая вскрывается или подвергается манипуляциям во время операции; И у пациента есть хотя бы одно из следующего:

1. гнойный дренаж из дренажа, установленного в орган/пространство (например, закрытая аспирационная дренажная система, открытый дренаж, Т-образный дренаж, дренаж под контролем КТ),
2. микроорганизмы, выделенные из асептически полученной культуры жидкости или ткани в органе/пространстве,
3. абсцесс или другие признаки инфекции, затрагивающие орган/пространство, обнаруженные при макроскопическом или гистопатологическом исследовании или при визуализации; И соответствует по крайней мере одному критерию для определенного места инфекции органа/пространства.

Вторичная цель 1: Оценить безопасность профилактического NPWT у женщин с ожирением, измеряемую частотой нежелательных явлений, включая кожные волдыри, эритему, раневое кровотечение и длительное дренирование раны.

Гипотеза. Частота нежелательных явлений при использовании профилактического NPWT не будет значительно выше, чем при стандартном лечении.

Исходы для вторичной цели 1: совокупность нежелательных явлений, потенциально связанных с NPWT, включая кожные волдыри, эритему, раневое кровотечение и длительное (> 7 дней) дренирование раны.

Обоснование: NPWT была связана с побочными эффектами, включая кожные волдыри, раневое кровотечение и длительное дренирование раны. Сообщалось о высокой частоте кожных волдырей при использовании NPWT после ортопедической хирургии. Это было связано с использованием липкой повязки на фоне выраженного отека и отека. Хотя нежелательные явления, отмеченные при NPWT после кесарева сечения, как правило, были незначительными и по частоте были сравнимы с использованием стандартной повязки, важно охарактеризовать частоту этих явлений, чтобы можно было консультировать пациентов по соотношению риска и пользы.

Вторичная цель 2: Определить влияние профилактического NPWT на частоту и идентичность бактерий, включая устойчивые к антибиотикам микроорганизмы, выделенные из ИОХВ после кесарева сечения у женщин с ожирением.

Гипотеза: Профилактическое NPWT будет связано со снижением частоты положительных посевов ран и устойчивых к антибиотикам бактерий, выделенных из ИОХВ после кесарева сечения.

Исходы для вторичной цели 2: Частота положительных посевов ран и доля специфических организмов, особенно устойчивых к лекарствам бактерий (например, MRSA), выделенный из ИОХВ после кесарева сечения.

Культуры из ран и тестирование чувствительности к противомикробным препаратам. Врачи будут следовать клиническим протоколам, которые гарантируют сбор мазков из всех доступных ИОХВ для рутинных аэробных и анаэробных культур.

Обзор плана анализа данных: Анализ данных будет строго соответствовать рекомендациям CONSORT. Анализы будут следовать принципу намерения лечить, в соответствии с которым субъекты будут анализироваться в группе, в которую они были рандомизированы, независимо от того, получали ли они назначенное вмешательство или нет.

Первичный анализ: Описательная статистика будет характеризовать группу завербованных лиц и исследовать сопоставимость двух групп на исходном уровне. Формальное статистическое тестирование будет ограничено выбранными исходными характеристиками, которые считаются прогностическими факторами для первичного исхода, такими как экстренное кесарево сечение, тип разреза кожи и длительный разрыв плодных оболочек. Категориальные прогностические факторы будут сравниваться между экспериментальными группами с использованием точного критерия Фишера. Непрерывные прогностические факторы будут сравниваться с использованием U-критерия Манна-Уитни.

Первичный исход и другие категориальные вторичные исходы будут сравниваться между группами вмешательства с использованием теста Кохрана-Мантеля-Хензеля. Исследователи рассчитают общие относительные риски и 95% доверительные интервалы, связанные с первичными и вторичными исходами. Исследователи также проведут анализ времени до события, используя регрессионные модели Каплана Мейера и Кокса, чтобы изучить характер SSI в двух группах.

Вторичный анализ. Исследователи проведут другие анализы, направленные на получение скорректированных оценок эффективности лечения с поправкой на исходные характеристики субъекта (ковариаты). Целями этих анализов являются оценка влияния ковариат на результат и использование ковариат для улучшения предполагаемой разницы между группами лечения. Модели пошаговой логистической регрессии будут использоваться для выявления и оценки влияния нескольких прогностических факторов на вероятность ИОХВ и других категориальных исходов. Тесты на взаимодействие будут использоваться, чтобы определить, различается ли эффективность профилактического NPWT в этих подгруппах, таких как категория ИМТ и тип кожного разреза. Эти вторичные анализы будут считаться исследовательскими.

Мониторинг безопасности

Вмешательства, сравниваемые в этом исследовании, в настоящее время используются в клинической акушерской практике. Кроме того, нежелательные явления, о которых сообщалось при использовании профилактического NPWT при кесаревом сечении, были незначительными, а их частота была сравнима с частотой при стандартной повязке. Таким образом, не ожидается никаких серьезных или опасных для жизни нежелательных явлений. Тем не менее, для мониторинга и расследования нежелательных явлений будут приняты следующие меры:

1. Отчеты о нежелательных явлениях: Подробная информация о нежелательных явлениях будет собираться и оцениваться на протяжении всего испытания. Если у участника разовьется нежелательное явление, врач участника и PI удостоверятся в безопасности продолжения вмешательства.
2. Промежуточные анализы. Исследователи ожидают проведения одного промежуточного анализа после набора 60 пациентов. Хотя решения о ранней остановке не могут быть основаны исключительно на математическом правиле остановки, мы будем использовать правило остановки Хейбиттла-Пето в качестве руководства. В соответствии с этим правилом промежуточный анализ первичного исхода должен продемонстрировать крайнюю разницу между группами (P <0,001), чтобы оправдать преждевременное раскрытие информации. Преимущество этого правила состоит в том, что точное количество промежуточных анализов не нужно указывать заранее, а общая ошибка первого рода сохраняется на уровне 0,05; поэтому корректировка размера выборки не требуется.