Soins incisionnels prophylactiques chez les femmes obèses lors d'une césarienne (PICO-C)

Aperçu de l'essai proposé

Il s'agira d'un essai contrôlé randomisé pilote. Les chercheurs ont choisi un essai contrôlé randomisé, la « norme de référence » de la conception de la recherche clinique, dans le but d'obtenir des preuves de la plus haute qualité pour éclairer la pratique clinique. L'attribution aléatoire de sujets à différentes interventions minimise le biais de sélection et les résultats dans des groupes qui sont comparables en ce qui concerne les variables de confusion importantes, mesurées et non mesurées. De plus, les critères d'inclusion larges, la simplicité des interventions et l'évaluation des effets de l'utilisation typique de la TPN prophylactique en font un essai pragmatique. Les investigateurs suivront les lignes directrices CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) dans la conduite et le compte rendu de cet essai. Nous utiliserons une randomisation par blocs générée par ordinateur stratifiée par site d'étude et catégorie d'IMC pour affecter les participants aux deux interventions. Tous les sujets recevront des mesures standard de prévention des infections, notamment une antisepsie cutanée et des antibiotiques prophylactiques adaptés au poids. L'analyse suivra le principe de l'intention de traiter. L'utilisation de critères d'inclusion larges et d'une analyse en intention de traiter permettra une estimation plus prudente de l'effet de la TPN prophylactique et permettra une meilleure estimation de l'efficacité et des implications pour la santé publique du changement de pratique que ne le ferait une estimation pure de l'efficacité seule.

Conduite de l'essai Recrutement des sujets de l'étude : Toutes les femmes admises dans les unités de travail et d'accouchement des centres médicaux participants seront examinées en fonction des critères d'inclusion et d'exclusion. Les sujets éligibles seront approchés par un personnel de recherche qualifié pour obtenir un consentement écrit pour participer à l'étude. Les sujets seront randomisés uniquement lorsque la décision d'accouchement par césarienne sera prise.

Randomisation et dissimulation de l'attribution : les sujets inscrits seront attribués au hasard dans un rapport 1: 1 à la TPN ou aux soins standard à l'aide d'une séquence aléatoire générée par ordinateur et générée par le statisticien de l'étude. L'affectation de groupe d'un sujet ne sera révélée qu'après la décision d'effectuer une césarienne.

Insu : Bien que l'aveugle des sujets et des médecins soit idéal, l'aveugle n'est pas possible dans cet essai. Nous minimiserons les biais systématiques en appliquant les mêmes mesures standard de prévention des infections à tous les patients de chaque site. De plus, le personnel de recherche recueillant les données sur les résultats ne sera pas informé des affectations de groupe des sujets après le retrait du pansement standard ou du dispositif de TPN. Il est important de noter que le diagnostic du résultat principal sera examiné de manière objective et centralisée par le PI en aveugle en utilisant les critères du CDC.

Interventions : les interventions à comparer dans cet essai sont les soins standard par rapport à la TPN prophylactique après fermeture cutanée :

1. Soins standard : les femmes affectées aux soins standard recevront un pansement postopératoire de routine composé de couches de gaze et de ruban adhésif. Le pansement sera retiré après 24 à 48 heures.
2. TPN prophylactique : les femmes affectées à la TPN prophylactique se verront appliquer le dispositif PICO et le fixer avec des bandes adhésives de fixation. L'appareil sera surveillé pendant que le patient est à l'hôpital pour confirmer qu'il fonctionne bien. Le dispositif sera retiré avant la sortie, généralement au jour 4 postopératoire.

Justification du choix de PICO : Il n'y a pas d'essais comparatifs des deux dispositifs de TPN prophylactiques approuvés par la FDA, et les données préliminaires ne suggèrent pas que l'un est supérieur à l'autre. Cependant, il existe une grande différence de prix : 200 $ par unité PICO et 500 $ par unité Prevena. Les enquêteurs ont choisi l'appareil le moins cher.

Collecte de données : Les enquêteurs recueilleront des informations détaillées avant, pendant et après l'accouchement auprès des participantes à l'étude. Les données pertinentes seront collectées dans un premier temps pour évaluer l'éligibilité. Des informations de base complètes et des données sur les résultats seront collectées par des infirmières formées à l'étude par entretien direct et examen des dossiers.

Test d'hypothèse Objectif principal : Déterminer l'efficacité de la TPN prophylactique pour réduire le taux d'ISO et d'autres complications de la plaie après une césarienne chez les femmes obèses.

Hypothèse : Les femmes obèses auront des taux inférieurs d'ISO et d'autres complications de plaies après une césarienne avec l'utilisation de la TPN prophylactique qu'avec les soins standard.

Critère de jugement principal : le critère de jugement principal de l'essai est les ISO superficielles ou profondes et les autres complications de la plaie (séparation, hématome, sérome) après une césarienne. Cela sera défini selon les critères du CDC comme des infections sur le site chirurgical survenant dans les 30 jours suivant l'accouchement par césarienne et classées comme superficielles, profondes ou occupant un organe/espace. Nous utiliserons une surveillance active pour les ISO, y compris un appel téléphonique du patient par le coordinateur de la recherche dans les 30 jours suivant la chirurgie. Le PI examinera aveuglément les dossiers anonymisés des patients hospitalisés et ambulatoires de tous les sujets suspects d'ISO par rapport aux critères du CDC afin d'assurer un diagnostic et une classification standard.

Critères secondaires : déhiscence de la plaie (≥ 2 cm) ; hématome; sérome; composite de complications de plaies ; scores de douleur et de satisfaction des patients (sur une échelle de 0 à 10) à la sortie et aux jours postopératoires 14 (± 2 jours) et 28 (± 2 jours) ; visite au cabinet du médecin ou visites à l'urgence pour les ISO ; et la réadmission à l'hôpital pour les ISO.

Calcul de la taille de l'échantillon : La taille de l'échantillon pour cet essai pilote est de 120 ; 60 dans le groupe TPN prophylactique et 60 dans le groupe de traitement standard. Nous avons estimé la taille de l'échantillon pour l'essai en supposant un taux de base d'ISO et de complications de plaies de 24 % sur la base d'un essai récent dans notre établissement, et nous avons une taille d'effet de réduction cliniquement significative de 75 % sur la base d'une étude récemment publiée.

Critères CDC pour définir et classer les infections du site opératoire (ISO) :

1. L'infection superficielle par incision (plaie) survient dans les 30 jours suivant l'intervention chirurgicale; ET n'implique que la peau et le tissu sous-cutané de l'incision ; ET le patient présente au moins l'un des éléments suivants :

   1. drainage purulent de l'incision superficielle,
   2. organismes isolés à partir d'une culture obtenue aseptiquement à partir de l'incision superficielle ou du tissu sous-cutané,
   3. une incision superficielle délibérément ouverte par un chirurgien, un médecin traitant ou une autre personne désignée et dont la culture est positive ou non ; et le patient présente au moins un des signes ou symptômes suivants : douleur ou sensibilité ; gonflement localisé; érythème; ou la chaleur. Un résultat négatif à la culture ne répond pas à ce critère,
   4. diagnostic d'une ISO incisionnelle superficielle par le chirurgien ou le médecin traitant ou toute autre personne désignée.

2. Infection profonde incisionnelle (plaie)

   L'infection survient dans les 30 jours suivant l'intervention chirurgicale ; ET implique les tissus mous profonds de l'incision (par exemple, les couches fasciales et musculaires); ET le patient présente au moins l'un des éléments suivants :

   1. drainage purulent de l'incision profonde,
   2. une incision profonde qui se déhiscente spontanément, ou est délibérément ouverte ou aspirée par un chirurgien, un médecin traitant ou une autre personne désignée et est positive à la culture ou non cultivée ; et le patient présente au moins un des signes ou symptômes suivants : fièvre (> 38 °C), douleur ou sensibilité localisée. Un résultat négatif à la culture ne répond pas à ce critère,
   3. un abcès ou autre preuve d'infection impliquant l'incision profonde qui est détectée lors d'un examen anatomique ou histopathologique macroscopique, ou d'un test d'imagerie.
3. Organe/Espace (endométrite, abcès)

L'infection survient dans les 30 jours suivant l'intervention chirurgicale ; ET l'infection implique toute partie du corps plus profonde que les couches fasciales/musculaires, qui est ouverte ou manipulée pendant la procédure opératoire ; ET le patient présente au moins l'un des éléments suivants :

1. drainage purulent à partir d'un drain qui est placé dans l'organe/l'espace (par exemple, système de drainage par aspiration fermé, drain ouvert, drain en tube en T, drainage guidé par CT),
2. organismes isolés à partir d'une culture aseptique de fluide ou de tissu dans l'organe/l'espace,
3. un abcès ou autre signe d'infection impliquant l'organe/l'espace qui est détecté lors d'un examen anatomique ou histopathologique macroscopique, ou d'un test d'imagerie ; ET répond à au moins un critère pour un site d'infection d'organe/espace spécifique.

Objectif secondaire 1 : Évaluer l'innocuité de la TPN prophylactique chez les femmes obèses, mesurée par la fréquence des événements indésirables, notamment les cloques cutanées, l'érythème, le saignement des plaies et le drainage prolongé des plaies.

Hypothèse : Le taux d'événements indésirables ne sera pas significativement plus élevé avec l'utilisation de la TPN prophylactique qu'avec les soins standards.

Résultats pour l'objectif secondaire 1 : Ensemble d'événements indésirables potentiellement attribuables à la TPN, y compris les cloques cutanées, l'érythème, le saignement de la plaie et le drainage prolongé (> 7 jours) de la plaie.

Justification : La TPN a été associée à des événements indésirables, notamment des cloques cutanées, des saignements de plaie et un drainage prolongé de la plaie. Un taux élevé de cloques cutanées a été signalé lorsque la TPN était utilisée après une chirurgie orthopédique. Cela a été attribué à l'utilisation du pansement adhésif dans le cadre d'un gonflement et d'un œdème marqués. Bien que les événements indésirables notés avec la TPN après une césarienne aient généralement été mineurs et aient été comparables en fréquence à l'utilisation d'un pansement standard, il est essentiel de caractériser la fréquence de ces événements pour permettre de conseiller les patientes sur le rapport bénéfice/risque.

Objectif secondaire 2 : Déterminer l'effet de la TPN prophylactique sur la fréquence et l'identité des bactéries, y compris les organismes résistants aux antibiotiques, isolées des ISO après une césarienne chez les femmes obèses.

Hypothèse : La TPN prophylactique sera associée à une réduction du taux de cultures de plaies positives et de bactéries résistantes aux antibiotiques isolées des ISO après césarienne.

Résultats pour l'objectif secondaire 2 : taux de cultures de plaies positives et proportion d'organismes spécifiques, en particulier les bactéries résistantes aux médicaments (par ex. MRSA) isolé des ISO après césarienne.

Cultures de plaies et tests de sensibilité aux antimicrobiens : les médecins suivront les protocoles cliniques qui garantissent la collecte d'écouvillons de tous les SSI accessibles pour les cultures aérobies et anaérobies de routine.

Aperçu du plan d'analyse des données : les analyses de données respecteront étroitement les directives CONSORT. Les analyses suivront le principe de l'intention de traiter dans lequel les sujets seront analysés dans le groupe auquel ils ont été randomisés, qu'ils aient ou non reçu l'intervention assignée.

Analyse primaire : Des statistiques descriptives caractériseront le groupe d'individus recrutés et étudieront la comparabilité des deux groupes au départ. Les tests statistiques formels seront limités à certaines caractéristiques de base considérées comme des facteurs pronostiques pour le critère de jugement principal, telles que la césarienne émergente, le type d'incision cutanée et la rupture prolongée des membranes. Les facteurs pronostiques catégoriels seront comparés entre les groupes d'essai en utilisant le test exact de Fisher. Les facteurs pronostiques continus seront comparés à l'aide du test U de Mann-Whitney.

Le résultat principal et d'autres résultats secondaires catégoriels seront comparés entre les groupes d'intervention à l'aide du test de Cochran-Mantel-Haenszel. Les enquêteurs calculeront les risques relatifs communs et les intervalles de confiance à 95 % associés aux résultats primaires et secondaires. Les enquêteurs effectueront également des analyses de temps jusqu'à l'événement en utilisant les modèles de régression de Kaplan Meier et Cox pour examiner le schéma des ISO dans les deux groupes.

Analyses secondaires : les enquêteurs effectueront d'autres analyses visant à obtenir des estimations ajustées de l'efficacité du traitement, en ajustant les caractéristiques initiales du sujet (covariables). Les objectifs de ces analyses sont d'estimer l'influence des covariables sur le résultat et d'utiliser des covariables pour améliorer la différence estimée entre les groupes de traitement. Des modèles de régression logistique pas à pas seront utilisés pour identifier et estimer l'effet de plusieurs facteurs pronostiques sur la probabilité d'ISO et d'autres résultats catégoriels. Des tests d'interaction seront utilisés pour déterminer si l'efficacité de la TPN prophylactique diffère dans ces sous-groupes tels que la catégorie d'IMC et le type d'incision cutanée. Ces analyses secondaires seront considérées comme exploratoires.

Surveillance de la sécurité

Les interventions comparées dans cet essai sont toutes deux actuellement utilisées en pratique obstétricale clinique. De plus, les événements indésirables rapportés avec l'utilisation de la TPN prophylactique lors d'une césarienne étaient mineurs et leur fréquence était comparable aux taux avec un pansement standard. Par conséquent, aucun événement indésirable grave ou potentiellement mortel n'est attendu. Néanmoins, les mesures suivantes seront prises pour surveiller et enquêter sur les événements indésirables :

1. Notification des événements indésirables : des informations détaillées concernant les événements indésirables seront recueillies et évaluées tout au long de l'essai. Si un participant développe un événement indésirable, le médecin du participant et l'IP vérifieront la sécurité de la poursuite de l'intervention.
2. Analyses intermédiaires : Les investigateurs prévoient une analyse intermédiaire après 60 patients recrutés. Bien que les décisions d'arrêt précoce ne puissent pas être basées uniquement sur une règle d'arrêt mathématique, nous utiliserons la règle d'arrêt Haybittle-Peto comme guide. Selon cette règle, les analyses intermédiaires du résultat principal devraient démontrer une différence extrême entre les groupes (P <0,001) pour justifier une divulgation prématurée. Cette règle présente les avantages qu'il n'est pas nécessaire de spécifier à l'avance le nombre exact d'analyses intermédiaires et que l'erreur globale de type I est conservée à 0,05 ; par conséquent, l'ajustement de la taille des échantillons n'est pas nécessaire.