Profilaktikus metszéskezelés elhízott nőknél császármetszéskor (PICO-C)

A javasolt tárgyalás áttekintése

Ez egy kísérleti randomizált, kontrollált vizsgálat lesz. A kutatók egy randomizált, ellenőrzött vizsgálatot választottak, amely a klinikai kutatás tervezésének „arany standardja”, azzal a céllal, hogy a legjobb minőségű bizonyítékokat szerezzék meg a klinikai gyakorlat tájékoztatásához. Az alanyok véletlenszerű kiosztása a különböző beavatkozásokhoz minimálisra csökkenti a szelekciós torzítást, és olyan csoportokat eredményez, amelyek összehasonlíthatóak a fontos zavaró változók tekintetében, mind mért, mind nem mért módon. Ezenkívül a széles körű befogadási kritériumok, a beavatkozások egyszerűsége és a profilaktikus NPWT tipikus használatának hatásainak értékelése gyakorlatias próbát tesznek. A nyomozók követik a Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) irányelveit a vizsgálat lefolytatása és jelentése során. Számítógéppel generált blokk véletlenszerűsítést alkalmazunk a vizsgálati helyszín és a BMI kategória szerint rétegezve, hogy a résztvevőket a két beavatkozáshoz rendeljük. Minden alany standard fertőzésmegelőzési intézkedéseket fog kapni, beleértve a bőr antiszepszisét és a testsúlyhoz igazított profilaktikus antibiotikumokat. Az elemzés a kezelési szándék elvét követi. A széles körű befogadási kritériumok és a kezelési szándék elemzése lehetővé teszi a profilaktikus NPWT hatásának konzervatívabb becslését, és lehetővé teszi a gyakorlatváltás hatékonyságának és közegészségügyi következményeinek jobb becslését, mint a hatékonyság puszta becslése önmagában.

A próba lebonyolítása A vizsgálati alanyok toborzása: A részt vevő egészségügyi központok vajúdási és szülési osztályaira felvett összes nőt beválasztási és kizárási kritériumok alapján szűrik. A jogosult alanyokat képzett kutatószemélyzet keresi meg írásbeli hozzájárulásért a vizsgálatban való részvételhez. Az alanyok csak akkor kerülnek véletlenszerű besorolásra, ha a császármetszés mellett döntenek.

Randomizálás és kiosztás elrejtése: A beiratkozott alanyokat véletlenszerűen, 1:1 arányban hozzárendelik az NPWT-hez vagy a standard ellátáshoz a vizsgálati statisztikus által generált, számítógéppel generált véletlenszerű sorrend segítségével. Az alany csoportbeosztása csak a császármetszéssel kapcsolatos döntés meghozatala után derül ki.

Vakítás: Bár az alanyok és az orvosok megvakítása ideális lenne, ebben a vizsgálatban a vakítás nem lehetséges. Minimalizáljuk a szisztematikus torzítást azáltal, hogy ugyanazokat a standard fertőzésmegelőzési intézkedéseket alkalmazzuk minden betegnél minden helyen. Ezen túlmenően, az eredményadatokat gyűjtő kutatószemélyzet nem látja az alanyok csoportos beosztását, miután a standard kötszert vagy az NPWT eszközt eltávolították. Fontos, hogy az elsődleges kimenetel diagnózisát a PI objektíven, központilag felülvizsgálja, a CDC-kritériumok alapján vak módon.

Beavatkozások: Ebben a vizsgálatban az összehasonlítandó beavatkozások a standard ellátás és a bőrzárás utáni profilaktikus NPWT:

1. Szabványos ellátás: A normál ellátásban részesülő nők rutinszerű posztoperatív sebkötözőkötözésben részesülnek, amely réteg gézből és ragasztócsapból áll. A kötszert 24-48 óra elteltével eltávolítják.
2. Profilaktikus NPWT: A profilaktikus NPWT-re kijelölt nők a PICO eszközt alkalmazzák és rögzítő ragasztócsíkokkal rögzítik. Amíg a beteg a kórházban van, az eszközt ellenőrizni fogják, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy megfelelően működik. Az eszközt az elbocsátás előtt eltávolítják, jellemzően a műtét utáni 4. napon.

A PICO választásának indoklása: A két FDA által jóváhagyott profilaktikus NPWT eszközzel nem végeztek közvetlen kísérleteket, és az előzetes adatok nem utalnak arra, hogy az egyik jobb a másiknál. Azonban van egy nagy árkülönbség: 200 dollár PICO egységenként és 500 dollár Prevena egységenként. A nyomozók az olcsóbb készüléket választották.

Adatgyűjtés: A vizsgálók részletes szülés előtti, intrapartum és szülés utáni információkat gyűjtenek a vizsgálat résztvevőitől. A jogosultság értékeléséhez kezdetben a vonatkozó adatokat gyűjtik össze. A teljes kiindulási információkat és az eredményadatokat képzett vizsgálati ápolónők gyűjtik össze közvetlen interjúval és diagram áttekintéssel.

A hipotézisek tesztelése Elsődleges cél: A profilaktikus NPWT hatékonyságának meghatározása az SSI-k és más császármetszés utáni sebszövődmények arányának csökkentésében elhízott nőknél.

Hipotézis: Az elhízott nőknél a császármetszés után ritkábban fordulnak elő SSI-k és egyéb sebszövődmények profilaktikus NPWT alkalmazása esetén, mint a szokásos ellátás mellett.

Elsődleges kimenetel: A vizsgálat elsődleges eredménye a felületes vagy mély SSI-k és egyéb sebszövődmények (szétválás, hematoma, szeróma) császármetszés után. Ezt a CDC-kritériumok szerint úgy határozzák meg, mint a műtéti helyen a császármetszés után 30 napon belül fellépő fertőzések, és a felületes, mély vagy szervet/teret elfoglaló fertőzések. Aktív felügyeletet fogunk alkalmazni az SSI-k esetében, beleértve egy páciens telefonhívást a kutatási koordinátortól a műtétet követő 30 napon belül. A PI vakon felülvizsgálja az SSI-gyanús alanyok azonosítatlan fekvőbeteg- és járóbeteg-feljegyzéseit a CDC-kritériumok alapján, hogy biztosítsa a standard diagnózist és osztályozást.

Másodlagos kimenetelek: a seb széthúzása (≥2 cm); hematoma; szeróma; sebszövődmények összetettsége; a beteg fájdalmai és elégedettségi pontszámai (0-tól 10-ig terjedő skálán) az elbocsátáskor és a műtét utáni 14. (±2 nap) és 28. (±2 nap) napon; orvosi rendelői látogatás vagy ED-látogatás SSI-k számára; és kórházi visszafogadás az SSI-k számára.

A minta méretének kiszámítása: A kísérleti próba minta mérete 120; 60 a profilaktikus NPWT csoportban és 60 a standard kezelési csoportban. A vizsgálat mintanagyságát 24%-os kiindulási SSI-t és 24%-os sebszövődmény-arányt feltételezve becsültük meg intézetünkben nemrégiben végzett vizsgálat alapján, és klinikailag szignifikáns, 75%-os csökkentési hatás méretét egy nemrégiben publikált tanulmány alapján.

CDC-kritériumok a műtéti hely fertőzéseinek (SSI) meghatározásához és osztályozásához:

1. A felületes metszéses (seb) fertőzés a műtétet követő 30 napon belül jelentkezik; ÉS csak a bemetszés bőrét és bőr alatti szövetét érinti; ÉS a páciensnek az alábbiak közül legalább az egyike van:

   1. gennyes vízelvezetés a felületes bemetszésből,
   2. a felületes metszésből vagy a bőr alatti szövetből aszeptikusan kinyert tenyészetből izolált organizmusok,
   3. felületes bemetszés, amelyet szándékosan nyitott sebész, kezelőorvos vagy más kijelölt személy, és tenyésztés-pozitív vagy nem tenyésztett; és a betegnek az alábbi jelek vagy tünetek legalább egyike van: fájdalom vagy érzékenység; lokalizált duzzanat; bőrpír; vagy hőt. A kultúra-negatív lelet nem felel meg ennek a kritériumnak,
   4. felületes bemetszéses SSI diagnózisa a sebész, a kezelőorvos vagy más kijelölt személy által.

2. Mély metszéses (seb) fertőzés

   A fertőzés a műtétet követő 30 napon belül következik be; ÉS magában foglalja a bemetszés mély lágyszöveteit (pl. fasciális és izomrétegeket); ÉS a páciensnek az alábbiak közül legalább az egyike van:

   1. gennyes vízelvezetés a mély bevágásból,
   2. olyan mély bemetszés, amely spontán kihasad vagy szándékosan felnyitott vagy leszívott egy sebész, kezelőorvos vagy más kijelölt személy által, és tenyésztés-pozitív vagy nem tenyésztett; és a betegnek az alábbi jelek vagy tünetek legalább egyike van: láz (>38°C), lokalizált fájdalom vagy érzékenység. A kultúra-negatív lelet nem felel meg ennek a kritériumnak,
   3. tályog vagy a fertőzés egyéb bizonyítéka, amely a mély bemetszéssel jár, és amelyet durva anatómiai vagy kórszövettani vizsgálattal vagy képalkotó vizsgálattal észlelnek.
3. Szerv/tér (endometritis, tályog)

A fertőzés a műtétet követő 30 napon belül következik be; ÉS a fertőzés a test bármely, a fasciális/izomrétegeknél mélyebb részét érinti, amelyet a műtét során kinyitnak vagy manipulálnak; ÉS a páciensnek az alábbiak közül legalább az egyike van:

1. gennyes elvezetés a szervbe/térbe helyezett drenből (pl. zárt szívóelvezető rendszer, nyitott drén, T-csöves drén, CT-vezérelt drén),
2. a szervben/térben aszeptikusan kinyert folyadék- vagy szövettenyészetből izolált organizmusok,
3. tályog vagy a szervet/teret érintő fertőzés egyéb bizonyítéka, amelyet durva anatómiai vagy kórszövettani vizsgálattal vagy képalkotó vizsgálattal észleltek; ÉS megfelel legalább egy kritériumnak egy adott szerv/tér fertőzési helyen.

1. másodlagos cél: A profilaktikus NPWT biztonságosságának értékelése elhízott nőknél a nemkívánatos események gyakorisága alapján, beleértve a bőrhólyagokat, bőrpírt, sebvérzést és a seb elhúzódó drenázsát.

Hipotézis: A nemkívánatos események aránya nem lesz szignifikánsan magasabb profilaktikus NPWT alkalmazása esetén, mint a szokásos ellátás esetén.

Az 1. másodlagos cél eredményei: potenciálisan az NPWT-nek tulajdonítható nemkívánatos események összessége, beleértve a bőrhólyagokat, bőrpírt, sebvérzést és elhúzódó (>7 nap) sebelvezetést.

Indoklás: Az NPWT-t nemkívánatos eseményekkel hozták összefüggésbe, beleértve a bőrhólyagokat, a sebvérzést és a seb elhúzódó elvezetését. A bőrhólyagok magas arányáról számoltak be, amikor ortopédiai műtét után NPWT-t alkalmaztak. Ez annak tulajdonítható, hogy az öntapadó kötést kifejezett duzzanat és ödéma esetén használták. Bár a császármetszés utáni NPWT-vel kapcsolatban észlelt nemkívánatos események általában csekélyek voltak, és gyakoriságuk hasonló volt a szokásos kötszer használatához, elengedhetetlen ezeknek az eseményeknek a gyakoriságának jellemzése, hogy lehetővé váljon a betegek kockázat-haszon tanácsadása.

2. másodlagos cél: Meghatározza a profilaktikus NPWT hatását az elhízott nők császármetszése után SSI-ből izolált baktériumok gyakoriságára és azonosítására, beleértve az antibiotikum-rezisztens szervezeteket is.

Hipotézis: A profilaktikus NPWT a császármetszés után a pozitív sebtenyészetek és az SSI-kből izolált antibiotikum-rezisztens baktériumok arányának csökkenésével jár.

A 2. másodlagos cél eredményei: A pozitív sebtenyészetek aránya és a specifikus organizmusok aránya, különösen a gyógyszerrezisztens baktériumok (pl. MRSA) császármetszés után izolált SSI-kből.

Sebtenyészetek és antimikrobiális érzékenységi vizsgálat: Az orvosok követik azokat a klinikai protokollokat, amelyek garantálják, hogy a rutin aerob és anaerob tenyészetekhez minden elérhető SSI-ből kell tampont gyűjteni.

Az adatelemzési terv áttekintése: Az adatelemzések szorosan betartják a CONSORT irányelveit. Az elemzések a kezelési szándék elvét követik, amely szerint az alanyokat abban a csoportban elemzik, amelybe véletlenszerűen besorolták őket, függetlenül attól, hogy megkapták-e a hozzárendelt beavatkozást vagy sem.

Elsődleges elemzés: A leíró statisztikák jellemzik a felvett személyek csoportját, és megvizsgálják a két csoport összehasonlíthatóságát az alapvonalon. A formális statisztikai tesztelés a kiválasztott kiindulási jellemzőkre korlátozódik, amelyeket az elsődleges kimenetel prognosztikai tényezőinek tekintenek, mint például a császármetszés, a bőrmetszés típusa és a membránok elhúzódó szakadása. A kategorikus prognosztikai tényezőket a kísérleti csoportok között a Fisher-féle egzakt teszt segítségével hasonlítjuk össze. A folyamatos prognosztikai faktorokat a Mann-Whitney U teszt segítségével hasonlítjuk össze.

Az elsődleges eredményt és az egyéb kategorikus másodlagos kimeneteleket az intervenciós csoportok között a Cochran-Mantel-Haenszel teszt segítségével hasonlítják össze. A vizsgálók kiszámítják az elsődleges és másodlagos kimenetelhez kapcsolódó közös relatív kockázatokat és 95%-os konfidencia intervallumokat. A kutatók az eseményig eltelt idő elemzését is elvégzik Kaplan Meier és Cox regressziós modellek segítségével, hogy megvizsgálják az SSI mintázatát a két csoportban.

Másodlagos elemzések: A vizsgálók más elemzéseket is végeznek, amelyek célja a kezelés hatékonyságának korrigált becslése, az alany kiindulási jellemzőihez (kovariánsokhoz) igazítva. Ezen elemzések célja a kovariánsok eredményre gyakorolt ​​hatásának becslése, valamint a kovariánsok felhasználása a kezelési csoportok közötti becsült különbség javítására. Lépésenkénti logisztikus regressziós modelleket használunk a több prognosztikai tényező SSI és más kategorikus kimenetelek valószínűségére gyakorolt ​​hatásának azonosítására és becslésére. Interakciós tesztekkel határozzák meg, hogy a profilaktikus NPWT hatékonysága különbözik-e ezekben az alcsoportokban, például a BMI-kategória és a bőrmetszés típusa szerint. Ezeket a másodlagos elemzéseket feltáró jellegűnek tekintjük.

Biztonsági felügyelet

Az ebben a vizsgálatban összehasonlított beavatkozásokat jelenleg a klinikai szülészeti gyakorlatban alkalmazzák. Ezenkívül a császármetszés során a profilaktikus NPWT alkalmazásakor jelentett nemkívánatos események csekélyek voltak, és gyakoriságuk hasonló volt a szokásos kötszer esetén tapasztaltakhoz. Ezért nem várható súlyos vagy életveszélyes nemkívánatos esemény. Ennek ellenére a következő intézkedéseket hozzuk a nemkívánatos események nyomon követésére és kivizsgálására:

1. Nemkívánatos események jelentése: A nemkívánatos eseményekre vonatkozó részletes információkat gyűjtenek és értékelnek a vizsgálat során. Ha egy résztvevőnél nemkívánatos esemény jelentkezik, a résztvevő orvosa és a PI megbizonyosodik a beavatkozás folytatásának biztonságosságáról.
2. Időközi elemzések: A vizsgálók egy időközi elemzést várnak el, miután 60 beteget toboroztak. Bár a korai leállítási döntések nem alapulhatnak pusztán egy matematikai leállítási szabályon, a Haybittle-Peto leállítási szabályt fogjuk használni útmutatóként. E szabály értelmében az elsődleges eredmény időközi elemzésének szélsőséges különbséget kell kimutatnia a csoportok között (P <0,001), hogy igazolja az idő előtti közzétételt. Ennek a szabálynak az az előnye, hogy nem kell előre megadni az időközi elemzések pontos számát, és az összesített I. típusú hiba 0,05-ben marad; ezért a minták méretének módosítására nincs szükség.