Cuidado incisional profiláctico en mujeres obesas en cesárea (PICO-C)

Descripción general del ensayo propuesto

Este será un ensayo piloto controlado aleatorio. Los investigadores eligieron un ensayo controlado aleatorio, el "estándar de oro" del diseño de investigación clínica, con el objetivo de obtener evidencia de la más alta calidad para informar la práctica clínica. La asignación aleatoria de sujetos a diferentes intervenciones minimiza el sesgo de selección y da como resultado grupos que son comparables con respecto a importantes variables de confusión, tanto medidas como no medidas. Además, los amplios criterios de inclusión, la simplicidad de las intervenciones y la evaluación de los efectos del uso típico de la NPWT profiláctica hacen de este un ensayo pragmático. Los investigadores seguirán las pautas de los Estándares consolidados de informes de ensayos (CONSORT) en la realización y el informe de este ensayo. Utilizaremos la aleatorización en bloques generada por computadora estratificada por sitio de estudio y categoría de IMC para asignar a los participantes a las dos intervenciones. Todos los sujetos recibirán medidas estándar de prevención de infecciones que incluyen antisepsia cutánea y antibióticos profilácticos ajustados al peso. El análisis seguirá el principio de intención de tratar. El uso de criterios de inclusión amplios y análisis por intención de tratar permitirá una estimación más conservadora del efecto de la NPWT profiláctica y permitirá una mejor estimación de la efectividad y las implicaciones para la salud pública del cambio de práctica que la estimación pura de la eficacia sola.

Realización del ensayo Reclutamiento de sujetos de estudio: todas las mujeres admitidas en las unidades de trabajo de parto y parto de los centros médicos participantes serán evaluadas según los criterios de inclusión y exclusión. Los sujetos elegibles serán abordados por personal de investigación capacitado para obtener el consentimiento por escrito para participar en el estudio. Los sujetos serán aleatorizados solo cuando se tome la decisión de parto por cesárea.

Aleatorización y ocultación de la asignación: los sujetos inscritos se asignarán aleatoriamente en una proporción de 1:1 a NPWT o atención estándar utilizando una secuencia aleatoria generada por computadora generada por el estadístico del estudio. La asignación de grupo de un sujeto se revelará solo después de que se tome la decisión de realizar un parto por cesárea.

Cegamiento: Aunque sería ideal el cegamiento tanto de los sujetos como de los médicos, en este ensayo no es posible hacerlo. Minimizaremos el sesgo sistemático aplicando las mismas medidas estándar de prevención de infecciones en todos los pacientes en cada sitio. Además, el personal de investigación que recopile los datos de los resultados estará cegado a las asignaciones de grupo de los sujetos después de que se haya retirado el vendaje estándar o el dispositivo de NPWT. Es importante destacar que el IP revisará objetivamente el diagnóstico del resultado primario de forma centralizada de manera ciega utilizando los criterios de los CDC.

Intervenciones: Las intervenciones que se compararán en este ensayo son la atención estándar versus la NPWT profiláctica después del cierre de la piel:

1. Atención estándar: las mujeres asignadas a la atención estándar recibirán vendajes postoperatorios de rutina para heridas que consisten en capas de gasa y tapones adhesivos. El vendaje se retirará después de 24 a 48 horas.
2. NPWT profiláctico: A las mujeres asignadas a NPWT profiláctico se les aplicará el dispositivo PICO y se asegurará con tiras adhesivas de fijación. El dispositivo será monitoreado mientras el paciente está en el hospital para confirmar que está funcionando bien. El dispositivo se retirará antes del alta, por lo general, en el cuarto día posoperatorio.

Justificación para elegir PICO: No existen ensayos comparativos de los dos dispositivos de NPWT profilácticos aprobados por la FDA, y los datos preliminares no sugieren que uno sea superior al otro. Sin embargo, hay una gran diferencia de precio: $200 por unidad PICO y $500 por unidad Prevena. Los investigadores eligieron el dispositivo menos costoso.

Recopilación de datos: los investigadores recopilarán información detallada sobre el anteparto, el intraparto y el posparto de las participantes del estudio. Los datos pertinentes se recopilarán inicialmente para evaluar la elegibilidad. Las enfermeras capacitadas del estudio recopilarán la información de referencia completa y los datos de resultados mediante una entrevista directa y una revisión de las historias clínicas.

Prueba de hipótesis Objetivo principal: determinar la eficacia de la NPWT profiláctica para reducir la tasa de ISQ y otras complicaciones de la herida después de una cesárea en mujeres obesas.

Hipótesis: Las mujeres obesas tendrán tasas más bajas de ISQ y otras complicaciones de la herida después de una cesárea con el uso de NPWT profiláctica que con la atención estándar.

Resultado primario: El resultado primario del ensayo son las ISQ superficiales o profundas y otras complicaciones de la herida (separación, hematoma, seroma) después de una cesárea. Esto se definirá de acuerdo con los criterios de los CDC como infecciones en el sitio quirúrgico que ocurren dentro de los 30 días posteriores al parto por cesárea, y se clasificarán como superficiales, profundas u ocupantes de órganos/espacios. Utilizaremos la vigilancia activa para las ISQ, incluida una llamada telefónica del paciente por parte del coordinador de investigación dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. El PI revisará a ciegas los registros anonimizados de pacientes hospitalizados y ambulatorios de todos los sujetos con sospecha de ISQ según los criterios de los CDC para garantizar un diagnóstico y una clasificación estándar.

Medidas de resultado secundarias: dehiscencia de la herida (≥2 cm); hematoma; seroma; compuesto de complicaciones de heridas; puntajes de dolor y satisfacción del paciente (en una escala de 0 a 10) al alta y al día postoperatorio 14 (±2 días) y 28 (±2 días); visita al consultorio del médico o visitas al servicio de urgencias por SSI; y readmisión hospitalaria por ISQ.

Cálculo del tamaño de la muestra: El tamaño de la muestra para este ensayo piloto es 120; 60 en el grupo de NPWT profiláctico y 60 en el grupo de tratamiento estándar. Estimamos el tamaño de la muestra para el ensayo asumiendo una SSI inicial y una tasa de complicaciones de la herida del 24 % según un ensayo reciente en nuestra institución, y un tamaño del efecto de reducción clínicamente significativo del 75 % según un estudio publicado recientemente.

Criterios de los CDC para definir y clasificar las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ):

1. Infección superficial de la incisión (herida) La infección ocurre dentro de los 30 días posteriores al procedimiento quirúrgico; Y involucra solo la piel y el tejido subcutáneo de la incisión; Y el paciente tiene al menos uno de los siguientes:

   1. drenaje purulento de la incisión superficial,
   2. organismos aislados de un cultivo obtenido asépticamente de la incisión superficial o del tejido subcutáneo,
   3. incisión superficial abierta deliberadamente por un cirujano, médico tratante u otra persona designada y con cultivo positivo o sin cultivo; y el paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas: dolor o sensibilidad; hinchazón localizada; eritema; o calor. Un hallazgo de cultivo negativo no cumple con este criterio,
   4. diagnóstico de una SSI incisional superficial por parte del cirujano o médico tratante u otra persona designada.

2. Infección profunda de la incisión (herida)

   La infección ocurre dentro de los 30 días posteriores al procedimiento quirúrgico; Y involucra tejidos blandos profundos de la incisión (por ejemplo, capas fasciales y musculares); Y el paciente tiene al menos uno de los siguientes:

   1. drenaje purulento de la incisión profunda,
   2. una incisión profunda que produce dehiscencia espontánea, o que un cirujano, el médico tratante u otra persona designada abre o aspira deliberadamente y tiene un cultivo positivo o no se cultiva; y el paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre (>38 °C), dolor o sensibilidad localizados. Un hallazgo de cultivo negativo no cumple con este criterio,
   3. un absceso u otra evidencia de infección que involucra la incisión profunda que se detecta en un examen anatómico macroscópico o histopatológico, o en una prueba de imagen.
3. Órgano/Espacio (endometritis, absceso)

La infección ocurre dentro de los 30 días posteriores al procedimiento quirúrgico; Y la infección involucra cualquier parte del cuerpo más profunda que las capas fasciales/musculares, que se abre o manipula durante el procedimiento quirúrgico; Y el paciente tiene al menos uno de los siguientes:

1. drenaje purulento de un drenaje que se coloca en el órgano/espacio (p. ej., sistema de drenaje de succión cerrado, drenaje abierto, drenaje con tubo en T, drenaje guiado por TC),
2. organismos aislados de un cultivo de líquido o tejido obtenido asépticamente en el órgano/espacio,
3. un absceso u otra evidencia de infección que involucre el órgano/espacio que se detecte en un examen anatómico macroscópico o histopatológico, o en una prueba de imagen; Y cumple al menos un criterio para un sitio de infección de órgano/espacio específico.

Objetivo secundario 1: Evaluar la seguridad de la NPWT profiláctica en mujeres obesas medida por la frecuencia de eventos adversos que incluyen ampollas en la piel, eritema, sangrado de la herida y drenaje prolongado de la herida.

Hipótesis: La tasa de eventos adversos no será significativamente mayor con el uso de NPWT profiláctico que con el cuidado estándar.

Resultados para el objetivo secundario 1: Combinación de eventos adversos potencialmente atribuibles a la NPWT, incluidas ampollas en la piel, eritema, sangrado de la herida y drenaje prolongado (>7 días) de la herida.

Justificación: la NPWT se ha asociado con eventos adversos que incluyen ampollas en la piel, sangrado de heridas y drenaje prolongado de heridas. Se informó una alta tasa de ampollas en la piel cuando se utilizó NPWT después de la cirugía ortopédica. Esto se atribuyó al uso del apósito adhesivo en el contexto de una marcada hinchazón y edema. Aunque los eventos adversos observados con NPWT después de una cesárea generalmente han sido menores y comparables en frecuencia al uso de apósitos estándar, es esencial caracterizar la frecuencia de estos eventos para permitir el asesoramiento de riesgo-beneficio de los pacientes.

Objetivo secundario 2: determinar el efecto de la NPWT profiláctica sobre la frecuencia y la identidad de las bacterias, incluidos los organismos resistentes a los antibióticos, aisladas de las ISQ después de una cesárea en mujeres obesas.

Hipótesis: La NPWT profiláctica se asociará con una reducción en la tasa de cultivos positivos de heridas y bacterias resistentes a los antibióticos aisladas de las ISQ después de una cesárea.

Resultados para el objetivo secundario 2: tasa de cultivos de heridas positivos y proporción de organismos específicos, especialmente bacterias resistentes a los medicamentos (p. MRSA) aislado de SSI después de una cesárea.

Cultivos de heridas y pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos: los médicos seguirán protocolos clínicos que garantizan la recolección de hisopos de todos los SSI accesibles para cultivos aeróbicos y anaeróbicos de rutina.

Descripción general del plan de análisis de datos: los análisis de datos se apegarán estrechamente a las pautas de CONSORT. Los análisis seguirán el principio de intención de tratar en el que los sujetos se analizarán en el grupo al que fueron asignados al azar, independientemente de si recibieron o no la intervención asignada.

Análisis primario: las estadísticas descriptivas caracterizarán el grupo de personas reclutadas e investigarán la comparabilidad de los dos grupos al inicio del estudio. Las pruebas estadísticas formales se limitarán a características iniciales seleccionadas que se consideren factores pronósticos para el resultado primario, como cesárea emergente, tipo de incisión en la piel y ruptura prolongada de membranas. Los factores pronósticos categóricos se compararán entre los grupos de prueba mediante el uso de la prueba exacta de Fisher. Los factores pronósticos continuos se compararán mediante la prueba U de Mann-Whitney.

El resultado primario y otros resultados secundarios categóricos se compararán entre los grupos de intervención mediante la prueba de Cochran-Mantel-Haenszel. Los investigadores calcularán los riesgos relativos comunes y los intervalos de confianza del 95 % asociados con los resultados primarios y secundarios. Los investigadores también realizarán análisis de tiempo hasta el evento mediante el uso de modelos de regresión de Kaplan Meier y Cox para examinar el patrón de SSI en los dos grupos.

Análisis secundarios: los investigadores realizarán otros análisis destinados a obtener estimaciones ajustadas de la eficacia del tratamiento, ajustando las características iniciales de los sujetos (covariables). Los objetivos de estos análisis son estimar la influencia de las covariables en el resultado y usar covariables para mejorar la diferencia estimada entre los grupos de tratamiento. Se utilizarán modelos de regresión logística por pasos para identificar y estimar el efecto de múltiples factores de pronóstico en la probabilidad de SSI y otros resultados categóricos. Se utilizarán pruebas de interacción para determinar si la eficacia de la NPWT profiláctica difiere entre estos subgrupos, como la categoría de IMC y el tipo de incisión en la piel. Estos análisis secundarios se considerarán exploratorios.

Monitoreo de seguridad

Las intervenciones comparadas en este ensayo se utilizan actualmente en la práctica obstétrica clínica. Además, los eventos adversos informados con el uso de NPWT profiláctico en la cesárea fueron menores y su frecuencia fue comparable a las tasas con apósitos estándar. Por lo tanto, no se esperan eventos adversos graves o potencialmente mortales. No obstante, se tomarán las siguientes medidas para monitorear e investigar los eventos adversos:

1. Informe de eventos adversos: se recopilará y evaluará información detallada sobre los eventos adversos durante todo el ensayo. Si un participante desarrolla un evento adverso, el médico del participante y el PI determinarán la seguridad de continuar con la intervención.
2. Análisis intermedios: los investigadores anticipan un análisis intermedio después de que se hayan reclutado 60 pacientes. Aunque las decisiones de parada temprana no pueden basarse únicamente en una regla de parada matemática, utilizaremos la regla de parada de Haybittle-Peto como guía. Según esta regla, los análisis intermedios del resultado primario tendrían que demostrar una diferencia extrema entre los grupos (P <0,001) para justificar la divulgación prematura. Esta regla tiene la ventaja de que no es necesario especificar de antemano el número exacto de análisis intermedios y el error general de tipo I se conserva en 0,05; por lo tanto, no es necesario ajustar el tamaño de las muestras.