Profylactische incisiezorg bij zwaarlijvige vrouwen bij keizersnede (PICO-C)

Overzicht van de voorgestelde proef

Dit zal een gerandomiseerde, gecontroleerde proef zijn. De onderzoekers kozen voor een gerandomiseerde, gecontroleerde studie, de 'gouden standaard' voor de opzet van klinisch onderzoek, met als doel bewijs van de hoogste kwaliteit te verkrijgen om de klinische praktijk te informeren. Het willekeurig toewijzen van proefpersonen aan verschillende interventies minimaliseert selectiebias en resulteert in groepen die vergelijkbaar zijn met betrekking tot belangrijke verstorende variabelen, zowel gemeten als niet-gemeten. Bovendien maken de brede inclusiecriteria, de eenvoud van de interventies en de evaluatie van de effecten van typisch gebruik van profylactische NPWT dit een pragmatisch onderzoek. De onderzoekers zullen de richtlijnen van Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) volgen bij het uitvoeren en rapporteren van dit onderzoek. We zullen door de computer gegenereerde blokrandomisatie gebruiken, gestratificeerd op onderzoekslocatie en BMI-categorie om deelnemers toe te wijzen aan de twee interventies. Alle proefpersonen zullen standaardmaatregelen ter voorkoming van infectie krijgen, waaronder antisepsis voor de huid en op gewicht afgestemde profylactische antibiotica. Analyse zal het intention-to-treat-principe volgen. Het gebruik van brede inclusiecriteria en intention-to-treat-analyse zal een meer conservatieve schatting van het effect van profylactische NPWT mogelijk maken en een betere schatting van de effectiviteit en de gevolgen voor de volksgezondheid van praktijkverandering mogelijk maken dan alleen een zuivere schatting van de werkzaamheid.

Uitvoering van het onderzoek Werving van proefpersonen: Alle vrouwen die zijn opgenomen in de arbeids- en bevallingsafdelingen van de deelnemende medische centra zullen worden gescreend op basis van in- en uitsluitingscriteria. In aanmerking komende proefpersonen zullen worden benaderd door getraind onderzoekspersoneel voor schriftelijke toestemming voor deelname aan het onderzoek. Proefpersonen worden alleen gerandomiseerd wanneer wordt besloten tot een keizersnede.

Randomisatie en verborgen toewijzing: Ingeschreven proefpersonen worden willekeurig toegewezen in een verhouding van 1:1 aan NPWT of standaardzorg met behulp van een door de computer gegenereerde willekeurige volgorde die is gegenereerd door de onderzoeksstatisticus. De groepsopdracht van een proefpersoon wordt pas bekendgemaakt nadat de beslissing is genomen om een ​​keizersnede uit te voeren.

Blindering: hoewel blindering van zowel proefpersonen als artsen ideaal zou zijn, is blindering in dit onderzoek niet mogelijk. We zullen systematische bias minimaliseren door dezelfde standaardmaatregelen voor infectiepreventie toe te passen bij alle patiënten op elke locatie. Verder zal het onderzoekspersoneel dat de uitkomstgegevens verzamelt, blind zijn voor de groepsopdrachten van de proefpersonen nadat het standaard verband of NPWT-apparaat is verwijderd. Belangrijk is dat de diagnose van de primaire uitkomst objectief centraal door de PI op een geblindeerde manier zal worden beoordeeld aan de hand van CDC-criteria.

Interventies: De in dit onderzoek te vergelijken interventies zijn standaardzorg versus profylactische NPWT na huidsluiting:

1. Standaardzorg: vrouwen die zijn toegewezen aan standaardzorg krijgen routinematig postoperatief wondverband bestaande uit lagen gaas en plakband. Het verband wordt na 24 - 48 uur verwijderd.
2. Profylactische NPWT: bij vrouwen die zijn toegewezen aan profylactische NPWT wordt het PICO-apparaat aangebracht en vastgezet met fixatie-adhesiestrips. Het apparaat wordt gecontroleerd terwijl de patiënt in het ziekenhuis ligt om te bevestigen dat het goed werkt. Het apparaat wordt vóór ontslag verwijderd, meestal op postoperatieve dag 4.

Rationale voor het kiezen van PICO: Er zijn geen rechtstreekse proeven van de twee door de FDA goedgekeurde profylactische NPWT-apparaten, en de voorlopige gegevens suggereren niet dat de ene superieur is aan de andere. Er is echter een groot prijsverschil: $ 200 per PICO-eenheid en $ 500 per Prevena-eenheid. De onderzoekers kozen voor het goedkopere apparaat.

Gegevensverzameling: De onderzoekers verzamelen gedetailleerde antepartum-, intrapartum- en postpartuminformatie van studiedeelnemers. Relevante gegevens zullen in eerste instantie worden verzameld om te beoordelen of u in aanmerking komt. Volledige basislijninformatie en uitkomstgegevens zullen worden verzameld door getrainde studieverpleegkundigen door middel van een direct interview en beoordeling van de kaart.

Testen van hypothesen Primair doel: Bepalen van de effectiviteit van profylactische NPWT bij het verminderen van het aantal POWI's en andere wondcomplicaties na een keizersnede bij obese vrouwen.

Hypothese: Zwaarlijvige vrouwen zullen minder POWI's en andere wondcomplicaties hebben na een keizersnede bij gebruik van profylactische NPWT dan bij standaardzorg.

Primaire uitkomst: De primaire uitkomst voor de studie is oppervlakkige of diepe POWI's en andere wondcomplicaties (scheiding, hematoom, seroom) na een keizersnede. Dit wordt volgens de CDC-criteria gedefinieerd als infecties op de plaats van de operatie die binnen 30 dagen na een keizersnede optreden en worden geclassificeerd als oppervlakkig, diep of orgaan-/ruimtebezettend. We zullen actieve surveillance gebruiken voor POWI's, inclusief één telefoontje van de onderzoekscoördinator binnen 30 dagen na de operatie. De PI zal blindelings geanonimiseerde intramurale en poliklinische dossiers van alle proefpersonen met vermoedelijke SSI's beoordelen aan de hand van CDC-criteria om standaarddiagnose en classificatie te garanderen.

Secundaire uitkomsten: wonddehiscentie (≥2 cm); hematoom; seroom; samenstelling van wondcomplicaties; patiënt pijn en tevredenheidsscores (op een schaal van 0 tot 10) bij ontslag en postoperatieve dag 14 (±2 dagen) en 28 (±2 dagen); doktersbezoek of SEH-bezoeken voor POWI's; en ziekenhuisopname voor POWI's.

Berekening van de steekproefomvang: de steekproefomvang voor deze pilotproef is 120; 60 in de profylactische NPWT-groep en 60 in de standaardbehandelingsgroep. We hebben de steekproefomvang voor het onderzoek geschat op basis van een baseline SSI en wondcomplicatiepercentage van 24% op basis van een recent onderzoek in onze instelling, en we hebben een klinisch significante 75% reductie-effectgrootte gebaseerd op een recent gepubliceerd onderzoek.

CDC-criteria voor het definiëren en classificeren van postoperatieve wondinfecties (POWI's):

1. Oppervlakkige incisie (wond) infectie infectie treedt op binnen 30 dagen na de operatieve ingreep; EN heeft alleen betrekking op de huid en het onderhuidse weefsel van de incisie; EN de patiënt heeft ten minste een van de volgende:

   1. purulente drainage van de oppervlakkige incisie,
   2. organismen geïsoleerd uit een aseptisch verkregen cultuur uit de oppervlakkige incisie of subcutaan weefsel,
   3. oppervlakkige incisie die opzettelijk is geopend door een chirurg, behandelend arts of andere aangewezen persoon en al dan niet kweekpositief is; en de patiënt heeft ten minste één van de volgende tekenen of symptomen: pijn of gevoeligheid; plaatselijke zwelling; erytheem; of warmte. Een cultuurnegatieve bevinding voldoet niet aan dit criterium,
   4. diagnose van een oppervlakkige incisie-POWI door de chirurg of behandelend arts of een andere aangewezen persoon.

2. Diepe incisie (wond) infectie

   Infectie vindt plaats binnen 30 dagen na de operatie; AND omvat diepe zachte weefsels van de incisie (bijv. fasciale en spierlagen); EN de patiënt heeft ten minste een van de volgende:

   1. purulente drainage uit de diepe incisie,
   2. een diepe incisie die spontaan opengaat, of opzettelijk wordt geopend of geaspireerd door een chirurg, behandelend arts of andere aangewezen persoon en al dan niet kweekpositief is; en de patiënt heeft ten minste één van de volgende tekenen of symptomen: koorts (>38°C), plaatselijke pijn of gevoeligheid. Een cultuurnegatieve bevinding voldoet niet aan dit criterium,
   3. een abces of ander bewijs van infectie met betrekking tot de diepe incisie die wordt gedetecteerd bij grof anatomisch of histopathologisch onderzoek of beeldvormingstest.
3. Orgaan/Ruimte (endometritis, abces)

Infectie vindt plaats binnen 30 dagen na de operatie; EN infectie betreft elk deel van het lichaam dieper dan de fasciale/spierlagen, dat wordt geopend of gemanipuleerd tijdens de operatieve procedure; EN de patiënt heeft ten minste een van de volgende:

1. purulente drainage uit een drain die in het orgaan/de ruimte is geplaatst (bijv. gesloten zuigdrainagesysteem, open drain, T-tube drain, CT-geleide drainage),
2. organismen geïsoleerd uit een aseptisch verkregen kweek van vloeistof of weefsel in het orgaan/de ruimte,
3. een abces of ander bewijs van infectie met betrekking tot het orgaan/de ruimte die wordt gedetecteerd bij grof anatomisch of histopathologisch onderzoek of beeldvormingsonderzoek; EN voldoet aan ten minste één criterium voor een specifieke plaats van infectie van een orgaan/ruimte.

Secundair doel 1: Beoordeel de veiligheid van profylactische NPWT bij vrouwen met obesitas, gemeten aan de hand van de frequentie van bijwerkingen, waaronder blaren op de huid, erytheem, wondbloeding en langdurige wonddrainage.

Hypothese: Het aantal bijwerkingen zal niet significant hoger zijn bij gebruik van profylactische NPWT dan bij standaardzorg.

Uitkomsten voor secundair doel 1: samenstelling van bijwerkingen die mogelijk kunnen worden toegeschreven aan NPWT, waaronder blaren op de huid, erytheem, wondbloeding en langdurige (> 7 dagen) wonddrainage.

Achtergrond: NPWT is in verband gebracht met bijwerkingen, waaronder blaren op de huid, wondbloeding en langdurige wonddrainage. Een hoog aantal blaren op de huid werd gemeld wanneer NPWT werd gebruikt na orthopedische chirurgie. Dit werd toegeschreven aan het gebruik van het zelfklevende verband bij duidelijke zwelling en oedeem. Hoewel de bijwerkingen die werden opgemerkt bij NPWT na een keizersnede over het algemeen gering waren en qua frequentie vergelijkbaar waren met het gebruik van standaardverband, is het essentieel om de frequentie van deze gebeurtenissen te karakteriseren om risico-batenadvies van patiënten mogelijk te maken.

Secundair doel 2: Bepaal het effect van profylactische NPWT op de frequentie en identiteit van bacteriën, inclusief antibioticaresistente organismen, geïsoleerd uit POWI's na een keizersnede bij zwaarlijvige vrouwen.

Hypothese: Profylactische NPWT zal worden geassocieerd met een vermindering van het aantal positieve wondkweken en antibioticaresistente bacteriën die worden geïsoleerd uit POWI's na een keizersnede.

Uitkomsten voor secundair doel 2: Percentage positieve wondkweken en aandeel specifieke organismen, vooral resistente bacteriën (bijv. MRSA) geïsoleerd uit POWI's na keizersnede.

Wondkweken en testen op antimicrobiële gevoeligheid: Artsen zullen klinische protocollen volgen die het verzamelen van uitstrijkjes van alle toegankelijke POWI's rechtvaardigen voor routinematige aerobe en anaerobe culturen.

Overzicht data-analyseplan: Data-analyses zullen nauwgezet worden gevolgd volgens de CONSORT-richtlijnen. Analyses volgen het intention-to-treat-principe, waarbij proefpersonen worden geanalyseerd in de groep waarin ze zijn gerandomiseerd, ongeacht of ze de toegewezen interventie hebben gekregen of niet.

Primaire analyse: Beschrijvende statistieken karakteriseren de groep gerekruteerde personen en onderzoeken de vergelijkbaarheid van de twee groepen bij baseline. Formele statistische tests zullen worden beperkt tot geselecteerde basiskarakteristieken die worden beschouwd als prognostische factoren voor de primaire uitkomst, zoals een keizersnede, het type huidincisie en langdurige breuk van de vliezen. De categorische prognostische factoren zullen worden vergeleken tussen proefgroepen met behulp van de Fisher's exact-test. Continue prognostische factoren zullen worden vergeleken met behulp van de Mann-Whitney U-test.

De primaire uitkomst en andere categorische secundaire uitkomsten zullen worden vergeleken tussen interventiegroepen met behulp van de Cochran-Mantel-Haenszel-test. De onderzoekers zullen gemeenschappelijke relatieve risico's en 95% betrouwbaarheidsintervallen berekenen die verband houden met de primaire en secundaire uitkomsten. De onderzoekers zullen ook time-to-event-analyses uitvoeren met behulp van Kaplan Meier- en Cox-regressiemodellen om het patroon van SSI's in de twee groepen te onderzoeken.

Secundaire analyses: De onderzoekers zullen andere analyses uitvoeren die gericht zijn op het verkrijgen van aangepaste schattingen van de effectiviteit van de behandeling, waarbij wordt gecorrigeerd voor basiskarakteristieken van de patiënt (covariaten). De doelstellingen van deze analyses zijn om de invloed van covariaten op de uitkomst in te schatten en om covariaten te gebruiken om het geschatte verschil tussen behandelingsgroepen te verbeteren. Stapsgewijze logistische regressiemodellen zullen worden gebruikt om het effect van meerdere prognostische factoren op de waarschijnlijkheid van SSI en andere categorische uitkomsten te identificeren en te schatten. Interactietesten zullen worden gebruikt om te bepalen of de effectiviteit van profylactische NPWT verschilt tussen deze subgroepen, zoals BMI-categorie en type huidincisie. Deze secundaire analyses zullen als verkennend worden beschouwd.

Veiligheidsbewaking

De in deze trial vergeleken interventies worden beide momenteel toegepast in de klinische verloskundige praktijk. Verder waren de bijwerkingen die werden gemeld bij het gebruik van profylactische NPWT bij een keizersnede gering en hun frequentie was vergelijkbaar met die bij standaard verband. Daarom worden er geen ernstige of levensbedreigende bijwerkingen verwacht. Desalniettemin zullen de volgende maatregelen worden genomen om ongewenste voorvallen te monitoren en te onderzoeken:

1. Rapportage van bijwerkingen: Gedetailleerde informatie over bijwerkingen zal tijdens de studie worden verzameld en geëvalueerd. Als een deelnemer een bijwerking ontwikkelt, zullen de arts van de deelnemer en de PI nagaan of het veilig is om de interventie voort te zetten.
2. Tussentijdse analyses: De onderzoekers voorzien één tussentijdse analyse nadat 60 patiënten zijn gerekruteerd. Hoewel vroegtijdige stopbeslissingen niet puur gebaseerd kunnen zijn op een wiskundige stopregel, gebruiken we de stopregel van Haybittle-Peto als leidraad. Volgens deze regel zouden de tussentijdse analyses van de primaire uitkomst een extreem verschil tussen groepen moeten aantonen (P <0,001) om voortijdige onthulling te rechtvaardigen. Deze regel heeft als voordelen dat het exacte aantal tussentijdse analyses niet vooraf hoeft te worden gespecificeerd en de algehele type I-fout op 0,05 blijft; daarom is aanpassing van de monstergrootte niet nodig.