Profylaktisk snittvård hos överviktiga kvinnor vid kejsarsnitt (PICO-C)

Översikt över den föreslagna rättegången

Detta kommer att vara en randomiserad kontrollerad pilotstudie. Utredarna valde en randomiserad kontrollerad studie, "guldstandarden" för klinisk forskningsdesign, med målet att erhålla bevis av högsta kvalitet för att informera klinisk praxis. Att slumpmässigt allokera försökspersoner till olika interventioner minimerar urvalsbias och resulterar i grupper som är jämförbara med avseende på viktiga störande variabler, både uppmätta och omätta. Dessutom gör de breda inklusionskriterierna, enkelheten i interventionerna och utvärderingen av effekterna av typisk användning av profylaktisk NPWT detta till en pragmatisk prövning. Utredarna kommer att följa riktlinjerna för Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) vid genomförandet och rapporteringen av denna studie. Vi kommer att använda datorgenererad blockrandomisering stratifierad efter studieplats och BMI-kategori för att tilldela deltagare till de två interventionerna. Alla försökspersoner kommer att få vanliga infektionsförebyggande åtgärder inklusive hudantisepsis och viktjusterade profylaktiska antibiotika. Analysen kommer att följa principen intention-to-treat. Användningen av breda inklusionskriterier och intention-to-treat-analys kommer att möjliggöra en mer konservativ uppskattning av effekten av profylaktisk NPWT och möjliggöra en bättre uppskattning av effektiviteten och folkhälsokonsekvenserna av praxisförändringar än en ren uppskattning av effektiviteten ensam.

Genomförande av provrekryteringen av försökspersoner: Alla kvinnor som tas in på förlossnings- och förlossningsenheterna på de deltagande vårdcentralerna kommer att screenas mot inklusions- och exkluderingskriterier. Berättigade försökspersoner kommer att kontaktas av utbildad forskarpersonal för skriftligt medgivande att delta i studien. Försökspersoner kommer att randomiseras först när beslutet om kejsarsnitt är fattat.

Randomisering och allokeringsdöljande: Inskrivna försökspersoner kommer att tilldelas slumpmässigt i förhållandet 1:1 till NPWT eller standardvård med hjälp av en datorgenererad slumpmässig sekvens genererad av studiestatistikern. En försökspersons gruppuppgift kommer att avslöjas först efter beslutet att utföra kejsarsnitt.

Blindning: Även om blindning av både försökspersoner och läkare skulle vara idealiskt, är blindning inte möjlig i denna prövning. Vi kommer att minimera systematisk bias genom att tillämpa samma standardåtgärder för infektionsförebyggande åtgärder på alla patienter på varje plats. Vidare kommer forskarpersonalen som samlar in resultatdata att bli blind för försökspersonernas gruppuppgifter efter att standardförbandet eller NPWT-anordningen har tagits bort. Viktigt är att diagnosen av det primära resultatet kommer att granskas objektivt centralt av PI på ett förblindat sätt med användning av CDC-kriterier.

Interventioner: Interventionerna som ska jämföras i denna studie är standardvård kontra profylaktisk NPWT efter hudförslutning:

1. Standardvård: Kvinnor som utsetts till standardvård kommer att få rutinmässig postoperativ sårförband bestående av lager av gasväv och självhäftande kran. Förbandet tas bort efter 24 - 48 timmar.
2. Profylaktisk NPWT: Kvinnor som tilldelats profylaktisk NPWT kommer att få PICO-anordningen applicerad och fäst med fästremsor. Enheten kommer att övervakas medan patienten är på sjukhuset för att bekräfta att den fungerar väl. Enheten kommer att tas bort före utskrivning, vanligtvis på postoperativ dag 4.

Skäl för att välja PICO: Det finns inga direkta försök med de två FDA-godkända profylaktiska NPWT-enheterna, och de preliminära uppgifterna tyder inte på att den ena är överlägsen den andra. Det finns dock en stor prisskillnad: $200 per PICO-enhet och $500 per Prevena-enhet. Utredarna valde den billigare enheten.

Datainsamling: Utredarna kommer att samla in detaljerad information före förlossning, intrapartum och postpartum från studiedeltagare. Relevanta uppgifter kommer att samlas in initialt för att bedöma behörigheten. Fullständig baslinjeinformation och resultatdata kommer att samlas in av utbildade studiesjuksköterskor genom direkt intervju och diagramgranskning.

Hypotestestning Primärt mål: Bestämma effektiviteten av profylaktisk NPWT för att minska frekvensen av SSI och andra sårkomplikationer efter kejsarsnitt hos överviktiga kvinnor.

Hypotes: Överviktiga kvinnor kommer att ha lägre frekvens av SSI och andra sårkomplikationer efter kejsarsnitt med användning av profylaktisk NPWT än med standardvård.

Primärt resultat: Det primära resultatet för prövningen är ytliga eller djupa SSI och andra sårkomplikationer (separation, hematom, serom) efter kejsarsnitt. Detta kommer att definieras enligt CDC-kriterier som infektioner på operationsstället som inträffar inom 30 dagar efter kejsarsnitt och klassificeras som ytliga, djupa eller organ/utrymmesupptagande. Vi kommer att använda aktiv övervakning för SSI inklusive ett patienttelefonsamtal av forskningskoordinatorn inom 30 dagar efter operationen. PI kommer blint att granska avidentifierade slutenvårds- och öppenvårdsregister för alla patienter med misstänkt SSI mot CDC-kriterier för att säkerställa standarddiagnos och klassificering.

Sekundära utfall: Såravfall (≥2 cm); hematom; serom; sammansatta av sårkomplikationer; patientens smärta och tillfredsställelsepoäng (på en skala från 0 till 10) vid utskrivning och postoperativ dag 14 (±2 dagar) och 28 (±2 dagar); läkarmottagningsbesök eller ED-besök för SSI; och återinläggning på sjukhus för SSI.

Beräkning av provstorlek: urvalsstorleken för detta pilotförsök är 120; 60 i den profylaktiska NPWT-gruppen och 60 i standardbehandlingsgruppen. Vi uppskattade provstorleken för studien med antagande av en baslinje SSI och sårkomplikationsfrekvens på 24 % baserat på en nyligen genomförd studie vid vår institution, och vi en kliniskt signifikant 75 % reduktionseffektstorlek baserat på en nyligen publicerad studie.

CDC-kriterier för att definiera och klassificera infektioner på operationsställen (SSI):

1. Ytlig incisionsinfektion (sår)infektion inträffar inom 30 dagar efter operationen; AND involverar endast hud och subkutan vävnad i snittet; OCH patienten har minst ett av följande:

   1. purulent dränering från det ytliga snittet,
   2. organismer isolerade från en aseptiskt erhållen kultur från det ytliga snittet eller subkutan vävnad,
   3. ytligt snitt som medvetet öppnas av en kirurg, behandlande läkare eller annan utses och som är odlingspositiv eller inte odlad; och patienten har minst ett av följande tecken eller symtom: smärta eller ömhet; lokaliserad svullnad; erytem; eller värme. Ett kulturnegativt fynd uppfyller inte detta kriterium,
   4. diagnos av en ytlig incisions-SSI av kirurgen eller behandlande läkare eller annan utsedd.

2. Djup snittinfektion (sår).

   Infektion inträffar inom 30 dagar efter operationen; AND involverar djupa mjuka vävnader i snittet (t.ex. fascia och muskellager); OCH patienten har minst ett av följande:

   1. purulent dränering från det djupa snittet,
   2. ett djupt snitt som spontant lossnar, eller som avsiktligt öppnas eller aspireras av en kirurg, behandlande läkare eller annan utses och som är kulturpositiv eller inte odlad; och patienten har minst ett av följande tecken eller symtom: feber (>38°C), lokal smärta eller ömhet. Ett kulturnegativt fynd uppfyller inte detta kriterium,
   3. en abscess eller andra tecken på infektion som involverar det djupa snittet som upptäcks vid grov anatomisk eller histopatologisk undersökning eller avbildningstest.
3. Organ/utrymme (endometrit, abscess)

Infektion inträffar inom 30 dagar efter operationen; OCH infektion involverar någon del av kroppen djupare än fascia/muskellagren, som öppnas eller manipuleras under operationen; OCH patienten har minst ett av följande:

1. purulent dränering från ett avlopp som placeras i organet/utrymmet (t.ex. slutet sugdräneringssystem, öppet dränering, T-rörsdränering, CT-ledd dränering),
2. organismer isolerade från en aseptiskt erhållen kultur av vätska eller vävnad i organet/utrymmet,
3. en abscess eller andra tecken på infektion som involverar organet/utrymmet som upptäcks vid grov anatomisk eller histopatologisk undersökning eller avbildningstest; AND uppfyller minst ett kriterium för ett specifikt organ/utrymmesinfektionsställe.

Sekundärt mål 1: Bedöm säkerheten av profylaktisk NPWT hos överviktiga kvinnor mätt som frekvens av biverkningar inklusive hudblåsor, erytem, ​​sårblödning och långvarig sårdränering.

Hypotes: Frekvensen av biverkningar kommer inte att vara signifikant högre vid användning av profylaktisk NPWT än med standardvård.

Resultat för sekundärt mål 1: Sammansättning av biverkningar som potentiellt kan hänföras till NPWT inklusive hudblåsor, erytem, ​​sårblödning och långvarig (>7 dagar) sårdränage.

Motivering: NPWT har associerats med biverkningar inklusive hudblåsor, sårblödning och långvarig sårdränering. En hög andel hudblåsor rapporterades när NPWT användes efter ortopedisk kirurgi. Detta tillskrevs användningen av det självhäftande förbandet vid markerad svullnad och ödem. Även om de biverkningar som noterats med NPWT efter kejsarsnitt generellt sett har varit mindre och var jämförbara i frekvens med användning av standardförband, är det viktigt att karakterisera frekvensen av dessa händelser för att möjliggöra risk-nytta-rådgivning av patienter.

Sekundärt mål 2: Bestäm effekten av profylaktisk NPWT på frekvensen och identiteten av bakterier, inklusive antibiotikaresistenta organismer, isolerade från SSI efter kejsarsnitt hos överviktiga kvinnor.

Hypotes: Profylaktisk NPWT kommer att associeras med en minskning av frekvensen av positiva sårkulturer och antibiotikaresistenta bakterier isolerade från SSI efter kejsarsnitt.

Resultat för sekundärt mål 2: Antalet positiva sårkulturer och andelen specifika organismer, särskilt läkemedelsresistenta bakterier (t.ex. MRSA) isolerad från SSI efter kejsarsnitt.

Sårkulturer och antimikrobiell känslighetstestning: Läkare kommer att följa kliniska protokoll som garanterar insamling av svabbar från alla tillgängliga SSI för rutinmässiga aeroba och anaeroba kulturer.

Översikt över dataanalysplan: Dataanalyser kommer att följa CONSORT-riktlinjerna. Analyserna kommer att följa intention-to-treat-principen där försökspersoner kommer att analyseras i den grupp som de randomiserades till, oavsett om de fick den tilldelade interventionen eller inte.

Primär analys: Beskrivande statistik kommer att karakterisera gruppen av individer som rekryteras och undersöka jämförbarheten mellan de två grupperna vid baslinjen. Formella statistiska tester kommer att vara begränsade till utvalda baslinjekarakteristika som anses vara prognostiska faktorer för det primära resultatet, såsom emergent kejsarsnitt, typ av hudsnitt och förlängd membranruptur. De kategoriska prognostiska faktorerna kommer att jämföras mellan försöksgrupperna genom att använda Fishers exakta test. Kontinuerliga prognostiska faktorer kommer att jämföras med Mann-Whitney U-testet.

Det primära resultatet och andra kategoriska sekundära utfall kommer att jämföras mellan interventionsgrupper med hjälp av Cochran-Mantel-Haenszel-testet. Utredarna kommer att beräkna vanliga relativa risker och 95 % konfidensintervall förknippade med de primära och sekundära resultaten. Utredarna kommer också att genomföra analyser av tid till händelse genom att använda Kaplan Meier och Cox regressionsmodeller för att undersöka mönstret av SSI i de två grupperna.

Sekundära analyser: Utredarna kommer att utföra andra analyser som syftar till att erhålla justerade uppskattningar av behandlingseffektivitet, justering för baslinjepatients egenskaper (kovariater). Syftet med dessa analyser är att uppskatta inverkan av kovariater på resultatet och att använda kovariater för att förbättra den uppskattade skillnaden mellan behandlingsgrupper. Stegvisa logistiska regressionsmodeller kommer att användas för att identifiera och uppskatta effekten av flera prognostiska faktorer på sannolikheten för SSI och andra kategoriska utfall. Interaktionstester kommer att användas för att avgöra om effektiviteten av profylaktisk NPWT skiljer sig mellan dessa undergrupper, såsom BMI-kategori och typ av hudsnitt. Dessa sekundära analyser kommer att betraktas som explorativa.

Säkerhetsövervakning

Interventionerna som jämförs i denna studie används för närvarande i klinisk obstetrisk praktik. Vidare var de biverkningar som rapporterades med användning av profylaktisk NPWT vid kejsarsnitt mindre och deras frekvens var jämförbar med frekvensen med standardförband. Därför förväntas inga allvarliga eller livshotande biverkningar. Icke desto mindre kommer följande åtgärder att vidtas för att övervaka och utreda biverkningar:

1. Rapportering av biverkningar: Detaljerad information om biverkningar kommer att samlas in och utvärderas under hela prövningen. Om en deltagare utvecklar en biverkning, kommer deltagarens läkare och PI att fastställa säkerheten för att fortsätta ingreppet.
2. Interimsanalyser: Utredarna räknar med en interimsanalys efter att 60 patienter har rekryterats. Även om beslut om tidiga stopp inte kan baseras enbart på en matematisk stoppregel, kommer vi att använda Haybittle-Peto stoppregeln som en guide. Enligt denna regel måste interimsanalyserna av det primära resultatet visa på en extrem skillnad mellan grupperna (P <0,001) för att motivera ett för tidigt avslöjande. Denna regel har fördelarna att det exakta antalet interimsanalyser inte behöver specificeras i förväg och att det totala typ I-felet behålls på 0,05; därför behövs ingen justering av provstorleken.