Cura incisionale profilattica nelle donne obese al taglio cesareo (PICO-C)

Panoramica del processo proposto

Questo sarà uno studio pilota randomizzato controllato. I ricercatori hanno scelto uno studio controllato randomizzato, il "gold standard" del disegno della ricerca clinica, con l'obiettivo di ottenere prove della massima qualità per informare la pratica clinica. L'assegnazione casuale dei soggetti a diversi interventi riduce al minimo il bias di selezione e si traduce in gruppi comparabili per quanto riguarda importanti variabili di confusione, sia misurate che non misurate. Inoltre, gli ampi criteri di inclusione, la semplicità degli interventi e la valutazione degli effetti dell'uso tipico della NPWT profilattica rendono questo studio pragmatico. Gli investigatori seguiranno le linee guida CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) nella conduzione e nella segnalazione di questo studio. Useremo la randomizzazione a blocchi generata dal computer stratificata per sito di studio e categoria BMI per assegnare i partecipanti ai due interventi. Tutti i soggetti riceveranno misure standard di prevenzione delle infezioni, tra cui antisepsi cutanea e profilassi antibiotica adattata al peso. L'analisi seguirà il principio dell'intenzione di trattare. L'uso di ampi criteri di inclusione e l'analisi dell'intenzione al trattamento consentirà una stima più conservativa dell'effetto della NPWT profilattica e consentirà una stima migliore dell'efficacia e delle implicazioni per la salute pubblica del cambiamento della pratica rispetto alla pura stima della sola efficacia.

Conduzione della prova Reclutamento dei soggetti dello studio: tutte le donne ricoverate nelle unità di travaglio e parto dei centri medici partecipanti saranno sottoposte a screening in base ai criteri di inclusione ed esclusione. I soggetti idonei saranno contattati da personale di ricerca qualificato per il consenso scritto a partecipare allo studio. I soggetti saranno randomizzati solo quando verrà presa la decisione per il parto cesareo.

Randomizzazione e occultamento dell'allocazione: i soggetti arruolati verranno assegnati in modo casuale in un rapporto 1: 1 a NPWT o cure standard utilizzando una sequenza casuale generata dal computer generata dallo statistico dello studio. L'assegnazione di gruppo di un soggetto verrà rivelata solo dopo che è stata presa la decisione di eseguire il parto cesareo.

Accecamento: sebbene l'accecamento sia dei soggetti che dei medici sarebbe l'ideale, l'accecamento non è possibile in questo studio. Ridurremo al minimo i bias sistematici applicando le stesse misure standard di prevenzione delle infezioni in tutti i pazienti in ciascun centro. Inoltre, il personale di ricerca che raccoglie i dati sugli esiti sarà all'oscuro delle assegnazioni di gruppo dei soggetti dopo che la medicazione standard o il dispositivo NPWT sono stati rimossi. È importante sottolineare che la diagnosi dell'esito primario sarà oggettivamente rivista centralmente dal PI in modo cieco utilizzando i criteri CDC.

Interventi: gli interventi da confrontare in questo studio sono la cura standard rispetto alla NPWT profilattica dopo la chiusura della pelle:

1. Cure standard: le donne assegnate alle cure standard riceveranno una medicazione postoperatoria di routine composta da strati di garza e nastro adesivo. La medicazione verrà rimossa dopo 24 - 48 ore.
2. NPWT profilattico: alle donne assegnate alla NPWT profilattica verrà applicato il dispositivo PICO e fissato con strisce adesive di fissaggio. Il dispositivo verrà monitorato mentre il paziente è in ospedale per confermare che funzioni correttamente. Il dispositivo verrà rimosso prima della dimissione, in genere il giorno 4 postoperatorio.

Razionale per la scelta di PICO: non ci sono prove testa a testa dei due dispositivi profilattici NPWT approvati dalla FDA, ei dati preliminari non suggeriscono che uno sia superiore all'altro. Tuttavia, c'è una grande differenza di prezzo: $ 200 per unità PICO e $ 500 per unità Prevena. Gli investigatori hanno scelto il dispositivo meno costoso.

Raccolta dati: gli investigatori raccoglieranno informazioni dettagliate antepartum, intrapartum e postpartum dai partecipanti allo studio. I dati pertinenti saranno raccolti inizialmente per valutare l'ammissibilità. Le informazioni di base complete e i dati sugli esiti saranno raccolti da infermieri specializzati nello studio mediante interviste dirette e revisione dei grafici.

Test di ipotesi Obiettivo primario: determinare l'efficacia della NPWT profilattica nel ridurre il tasso di SSI e altre complicanze della ferita dopo il taglio cesareo nelle donne obese.

Ipotesi: le donne obese avranno tassi più bassi di SSI e altre complicanze della ferita dopo il taglio cesareo con l'uso della NPWT profilattica rispetto alle cure standard.

Esito primario: l'esito primario per lo studio sono le SSI superficiali o profonde e altre complicanze della ferita (separazione, ematoma, sieroma) dopo il taglio cesareo. Questo sarà definito secondo i criteri del CDC come infezioni nel sito chirurgico che si verificano entro 30 giorni dal parto cesareo e classificato come superficiale, profondo o che occupa spazio/organo. Useremo la sorveglianza attiva per le SSI inclusa una telefonata del paziente da parte del coordinatore della ricerca entro 30 giorni dall'intervento. Il PI esaminerà ciecamente le cartelle cliniche e ambulatoriali non identificate di tutti i soggetti con sospette SSI rispetto ai criteri CDC per garantire una diagnosi e una classificazione standard.

Esiti secondari: deiscenza della ferita (≥2 cm); ematoma; sieroma; composito di complicanze della ferita; punteggi di dolore e soddisfazione del paziente (su una scala da 0 a 10) alla dimissione e al giorno postoperatorio 14 (±2 giorni) e 28 (±2 giorni); visita ambulatoriale o visite in pronto soccorso per SSI; e riammissione ospedaliera per SSI.

Calcolo della dimensione del campione: la dimensione del campione per questo studio pilota è 120; 60 nel gruppo NPWT profilattico e 60 nel gruppo di trattamento standard. Abbiamo stimato la dimensione del campione per lo studio ipotizzando un tasso basale di SSI e complicanze della ferita del 24% sulla base di un recente studio presso il nostro istituto, e abbiamo una dimensione dell'effetto di riduzione clinicamente significativa del 75% sulla base di uno studio pubblicato di recente.

Criteri CDC per la definizione e la classificazione delle infezioni del sito chirurgico (SSI):

1. L'infezione da infezione superficiale incisionale (ferita) si verifica entro 30 giorni dalla procedura operatoria; E coinvolge solo la pelle e il tessuto sottocutaneo dell'incisione; E il paziente ha almeno uno dei seguenti:

   1. drenaggio purulento dall'incisione superficiale,
   2. microrganismi isolati da una coltura ottenuta asetticamente dall'incisione superficiale o dal tessuto sottocutaneo,
   3. incisione superficiale deliberatamente aperta da un chirurgo, medico curante o altro designato ed è coltura positiva o non coltura; e il paziente ha almeno uno dei seguenti segni o sintomi: dolore o dolorabilità; gonfiore localizzato; eritema; o calore. Un reperto colturale negativo non soddisfa questo criterio,
   4. diagnosi di una SSI incisionale superficiale da parte del chirurgo o del medico curante o di altro incaricato.

2. Infezione incisionale profonda (ferita).

   L'infezione si verifica entro 30 giorni dalla procedura operativa; E coinvolge i tessuti molli profondi dell'incisione (ad esempio, strati fasciali e muscolari); E il paziente ha almeno uno dei seguenti:

   1. drenaggio purulento dalla profonda incisione,
   2. un'incisione profonda che deisce spontaneamente, o è deliberatamente aperta o aspirata da un chirurgo, medico curante o altro designato ed è coltura-positiva o non coltura; e il paziente presenta almeno uno dei seguenti segni o sintomi: febbre (>38°C), dolore localizzato o dolorabilità. Un reperto colturale negativo non soddisfa questo criterio,
   3. un ascesso o altra evidenza di infezione che coinvolge l'incisione profonda che viene rilevata all'esame anatomico o istopatologico macroscopico o al test di imaging.
3. Organo/Spazio (endometrite, ascesso)

L'infezione si verifica entro 30 giorni dalla procedura operativa; E l'infezione coinvolge qualsiasi parte del corpo più profonda degli strati fasciali/muscolari, che viene aperta o manipolata durante la procedura operatoria; E il paziente ha almeno uno dei seguenti:

1. drenaggio purulento da un drenaggio inserito nell'organo/spazio (ad es. sistema di drenaggio ad aspirazione chiuso, drenaggio aperto, drenaggio con tubo a T, drenaggio guidato da TC),
2. organismi isolati da una coltura di fluido o tessuto ottenuta in modo asettico nell'organo/spazio,
3. un ascesso o altra evidenza di infezione che coinvolge l'organo/lo spazio che viene rilevato all'esame anatomico macroscopico o istopatologico o al test di imaging; E soddisfa almeno un criterio per un sito specifico di infezione di organi/spazi.

Obiettivo secondario 1: valutare la sicurezza della NPWT profilattica nelle donne obese misurata dalla frequenza di eventi avversi tra cui vesciche cutanee, eritema, sanguinamento della ferita e drenaggio prolungato della ferita.

Ipotesi: il tasso di eventi avversi non sarà significativamente più alto con l'uso della NPWT profilattica rispetto alle cure standard.

Risultati per l'obiettivo secondario 1: Complesso di eventi avversi potenzialmente attribuibili alla NPWT tra cui vesciche cutanee, eritema, sanguinamento della ferita e drenaggio della ferita prolungato (>7 giorni).

Razionale: la NPWT è stata associata a eventi avversi tra cui vesciche cutanee, sanguinamento della ferita e drenaggio prolungato della ferita. Quando è stata utilizzata la NPWT dopo un intervento di chirurgia ortopedica è stato riportato un alto tasso di vesciche cutanee. Ciò è stato attribuito all'uso della medicazione adesiva nel contesto di gonfiore ed edema marcati. Sebbene gli eventi avversi osservati con la NPWT dopo il taglio cesareo siano stati generalmente minori e paragonabili per frequenza all'uso di medicazioni standard, è essenziale caratterizzare la frequenza di questi eventi per consentire la consulenza sul rapporto rischio-beneficio delle pazienti.

Obiettivo secondario 2: Determinare l'effetto della NPWT profilattica sulla frequenza e l'identità dei batteri, inclusi gli organismi resistenti agli antibiotici, isolati dalle SSI dopo taglio cesareo nelle donne obese.

Ipotesi: la NPWT profilattica sarà associata a una riduzione del tasso di colture positive della ferita e di batteri resistenti agli antibiotici isolati da SSI dopo taglio cesareo.

Risultati per l'obiettivo secondario 2: tasso di colture positive della ferita e proporzione di microrganismi specifici, in particolare batteri resistenti ai farmaci (ad es. MRSA) isolato da SSI dopo taglio cesareo.

Colture delle ferite e test di sensibilità antimicrobica: i medici seguiranno protocolli clinici che garantiscano la raccolta di tamponi da tutte le SSI accessibili per colture aerobiche e anaerobiche di routine.

Panoramica del piano di analisi dei dati: le analisi dei dati aderiranno strettamente alle linee guida CONSORT. Le analisi seguiranno il principio dell'intenzione di trattare in cui i soggetti saranno analizzati nel gruppo a cui sono stati randomizzati, indipendentemente dal fatto che abbiano ricevuto o meno l'intervento assegnato.

Analisi primaria: le statistiche descrittive caratterizzeranno il gruppo di individui reclutati e indagheranno sulla comparabilità dei due gruppi al basale. I test statistici formali saranno limitati a caratteristiche basali selezionate considerate fattori prognostici per l'esito primario come cesareo emergente, tipo di incisione cutanea e rottura prolungata delle membrane. I fattori prognostici categorici saranno confrontati tra i gruppi di prova utilizzando il test esatto di Fisher. I fattori prognostici continui saranno confrontati utilizzando il test U di Mann-Whitney.

L'esito primario e altri esiti secondari categorici saranno confrontati tra i gruppi di intervento utilizzando il test di Cochran-Mantel-Haenszel. Gli investigatori calcoleranno i rischi relativi comuni e gli intervalli di confidenza del 95% associati agli esiti primari e secondari. Gli investigatori condurranno anche analisi del tempo all'evento utilizzando i modelli di regressione di Kaplan Meier e Cox per esaminare il modello di SSI nei due gruppi.

Analisi secondarie: gli investigatori eseguiranno altre analisi volte a ottenere stime aggiustate dell'efficacia del trattamento, aggiustando per le caratteristiche del soggetto al basale (covariate). Gli obiettivi di queste analisi sono stimare l'influenza delle covariate sul risultato e utilizzare le covariate per migliorare la differenza stimata tra i gruppi di trattamento. Saranno utilizzati modelli di regressione logistica graduale per identificare e stimare l'effetto di molteplici fattori prognostici sulla probabilità di SSI e altri esiti categorici. Saranno utilizzati test di interazione per determinare se l'efficacia della NPWT profilattica differisce tra questi sottogruppi come la categoria BMI e il tipo di incisione cutanea. Queste analisi secondarie saranno considerate esplorative.

Monitoraggio della sicurezza

Gli interventi confrontati in questo studio sono entrambi attualmente utilizzati nella pratica clinica ostetrica. Inoltre, gli eventi avversi riportati con l'uso della NPWT profilattica al taglio cesareo erano minori e la loro frequenza era paragonabile ai tassi con la medicazione standard. Pertanto, non sono previsti eventi avversi gravi o potenzialmente letali. Tuttavia, saranno prese le seguenti misure per monitorare e indagare sugli eventi avversi:

1. Segnalazione di eventi avversi: informazioni dettagliate sugli eventi avversi saranno raccolte e valutate durante lo studio. Se un partecipante sviluppa un evento avverso, il medico e il PI del partecipante accerteranno la sicurezza di continuare l'intervento.
2. Analisi ad interim: i ricercatori prevedono un'analisi ad interim dopo il reclutamento di 60 pazienti. Sebbene le decisioni di arresto anticipato non possano essere basate esclusivamente su una regola di arresto matematica, useremo la regola di arresto di Haybittle-Peto come guida. In base a questa regola, le analisi intermedie dell'esito primario dovrebbero dimostrare un'estrema differenza tra i gruppi (P <0,001) per giustificare la divulgazione prematura. Questa regola ha il vantaggio che non è necessario specificare in anticipo il numero esatto di analisi intermedie e l'errore complessivo di tipo I viene mantenuto a 0,05; pertanto, la regolazione della dimensione dei campioni non è necessaria.