Profylaktisk snitpleje hos overvægtige kvinder ved kejsersnit (PICO-C)

Oversigt over det foreslåede forsøg

Dette vil være et pilot randomiseret kontrolleret forsøg. Efterforskerne valgte et randomiseret kontrolleret forsøg, "guldstandarden" for klinisk forskningsdesign, med det mål at opnå evidens af højeste kvalitet til at informere klinisk praksis. Tilfældig allokering af forsøgspersoner til forskellige interventioner minimerer selektionsbias og resultater i grupper, der er sammenlignelige med hensyn til vigtige forvirrende variabler, både målte og umålte. Derudover gør de brede inklusionskriterier, enkeltheden af ​​interventionerne og evaluering af virkningerne af typisk brug af profylaktisk NPWT dette til et pragmatisk forsøg. Efterforskerne vil følge retningslinjerne for Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) i udførelsen og rapporteringen af ​​dette forsøg. Vi vil bruge computergenereret blokrandomisering stratificeret efter undersøgelsessted og BMI-kategori til at tildele deltagere til de to interventioner. Alle forsøgspersoner vil modtage standard infektionsforebyggende foranstaltninger, herunder hudantisepsis og vægtjusterede profylaktiske antibiotika. Analyse vil følge intention-to-treat princippet. Brugen af ​​brede inklusionskriterier og intention-to-treat-analyse vil tillade et mere konservativt estimat af effekten af ​​profylaktisk NPWT og tillade et bedre estimat af effektivitet og folkesundhedsmæssige implikationer af praksisændringer end rent estimat af effektivitet alene.

Gennemførelse af forsøgsrekruttering af forsøgspersoner: Alle kvinder, der er optaget på arbejds- og fødeafdelingerne på de deltagende lægecentre, vil blive screenet for inklusions- og eksklusionskriterier. Kvalificerede forsøgspersoner vil blive kontaktet af uddannet forskningspersonale for skriftligt samtykke til at deltage i undersøgelsen. Forsøgspersoner vil først blive randomiseret, når beslutningen om kejsersnit er truffet.

Randomisering og tildelingsskjul: Tilmeldte forsøgspersoner vil blive tilfældigt tildelt i et 1:1-forhold til NPWT eller standardbehandling ved hjælp af en computergenereret tilfældig sekvens genereret af undersøgelsens statistiker. En forsøgspersons gruppeopgave vil først blive afsløret efter beslutningen om at udføre kejsersnit.

Blindning: Selvom blinding af både forsøgspersoner og læger ville være ideelt, er blinding ikke mulig i dette forsøg. Vi vil minimere systematisk bias ved at anvende de samme standard infektionsforebyggende foranstaltninger hos alle patienter på hvert sted. Yderligere vil forskningspersonalet, der indsamler udfaldsdata, blive blindet over for forsøgspersonernes gruppeopgaver, efter at standardforbindingen eller NPWT-enheden er blevet fjernet. Det er vigtigt, at diagnosen af ​​det primære resultat vil blive objektivt gennemgået centralt af PI på en blind måde ved at bruge CDC-kriterier.

Interventioner: Interventionerne, der skal sammenlignes i dette forsøg, er standardpleje versus profylaktisk NPWT efter hudlukning:

1. Standardpleje: Kvinder, der er tildelt standardpleje, vil modtage rutinemæssig postoperativ sårforbinding bestående af lag gaze og klæbende hane. Forbindingen fjernes efter 24 - 48 timer.
2. Profylaktisk NPWT: Kvinder, der er tildelt profylaktisk NPWT, vil få PICO-enheden påsat og fastgjort med fikseringsadhæsionsstrimler. Enheden vil blive overvåget, mens patienten er på hospitalet, for at bekræfte, at den fungerer godt. Enheden vil blive fjernet før udskrivelse, typisk på postoperativ dag 4.

Begrundelse for at vælge PICO: Der er ingen head-to-head forsøg med de to FDA-godkendte profylaktiske NPWT-enheder, og de foreløbige data tyder ikke på, at det ene er det andet overlegent. Der er dog en stor prisforskel: $200 pr. PICO-enhed og $500 pr. Prevena-enhed. Efterforskerne valgte den billigere enhed.

Dataindsamling: Investigatorerne vil indsamle detaljerede oplysninger om før-, fødsels- og efterfødsel fra undersøgelsesdeltagere. Relevante data vil i første omgang blive indsamlet for at vurdere støtteberettigelse. Fuldstændig basisinformation og resultatdata vil blive indsamlet af uddannede undersøgelsessygeplejersker ved direkte interview og diagramgennemgang.

Hypotesetestning Primært mål: Bestem effektiviteten af ​​profylaktisk NPWT til at reducere frekvensen af ​​SSI'er og andre sårkomplikationer efter kejsersnit hos overvægtige kvinder.

Hypotese: Overvægtige kvinder vil have lavere forekomst af SSI'er og andre sårkomplikationer efter kejsersnit ved brug af profylaktisk NPWT end med standardbehandling.

Primært resultat: Det primære resultat for forsøget er overfladiske eller dybe SSI'er og andre sårkomplikationer (separation, hæmatom, seroma) efter kejsersnit. Dette vil blive defineret i henhold til CDC-kriterier som infektioner på operationsstedet, der forekommer inden for 30 dage efter kejsersnit, og klassificeret som overfladisk, dyb eller organ-/rumoptager. Vi vil bruge aktiv overvågning for SSI'er, herunder et patientopkald fra forskningskoordinatoren inden for 30 dage efter operationen. PI vil blindt gennemgå de-identificerede indlagte og ambulante journaler for alle forsøgspersoner med formodede SSI'er i forhold til CDC-kriterier for at sikre standarddiagnose og klassificering.

Sekundære udfald: Sårdehiscens (≥2 cm); hæmatom; seroma; sammensat af sårkomplikationer; patientens smerte- og tilfredshedsscore (på en skala fra 0 til 10) ved udskrivelse og postoperativ dag 14 (±2 dage) og 28 (±2 dage); lægekontorbesøg eller ED-besøg for SSI'er; og hospitalsgenindlæggelse for SSI'er.

Prøvestørrelsesberegning: Prøvestørrelsen for dette pilotforsøg er 120; 60 i den profylaktiske NPWT-gruppe og 60 i standardbehandlingsgruppen. Vi estimerede stikprøvestørrelsen for forsøget under antagelse af en baseline SSI og sårkomplikationsrate på 24 % baseret på et nyligt forsøg på vores institution, og vi en klinisk signifikant reduktionseffektstørrelse på 75 % baseret på en nyligt offentliggjort undersøgelse.

CDC-kriterier til at definere og klassificere kirurgiske infektioner (SSI'er):

1. Overfladisk incisionsinfektion (sår)infektion forekommer inden for 30 dage efter operationsproceduren; OG involverer kun hud og subkutant væv i snittet; OG patienten har mindst én af følgende:

   1. purulent dræning fra det overfladiske snit,
   2. organismer, der er isoleret fra en aseptisk opnået kultur fra det overfladiske snit eller subkutane væv,
   3. overfladisk snit, der bevidst åbnes af en kirurg, behandlende læge eller anden udpeget person og er kulturpositiv eller ikke dyrket; og patienten har mindst ét ​​af følgende tegn eller symptomer: smerte eller ømhed; lokaliseret hævelse; erytem; eller varme. Et kulturnegativt fund opfylder ikke dette kriterium,
   4. diagnosticering af en overfladisk incisions-SSI af kirurgen eller behandlende læge eller anden udpeget.

2. Dyb incision (sår) infektion

   Infektion opstår inden for 30 dage efter operationen; OG involverer dybe bløde væv i snittet (f.eks. fascial- og muskellag); OG patienten har mindst én af følgende:

   1. purulent dræning fra det dybe snit,
   2. et dybt snit, der spontant løsner sig, eller bevidst åbnes eller aspireres af en kirurg, behandlende læge eller anden udpeget, og som er kulturpositiv eller ikke dyrket; og patienten har mindst ét ​​af følgende tegn eller symptomer: feber (>38°C), lokaliseret smerte eller ømhed. Et kulturnegativt fund opfylder ikke dette kriterium,
   3. en byld eller andre tegn på infektion, der involverer det dybe snit, der påvises ved en grov anatomisk eller histopatologisk undersøgelse eller billeddiagnostisk test.
3. Organ/rum (endometritis, byld)

Infektion opstår inden for 30 dage efter operationen; OG infektion involverer enhver del af kroppen, der er dybere end fascie-/muskellagene, som åbnes eller manipuleres under operationsproceduren; OG patienten har mindst én af følgende:

1. purulent dræning fra et dræn, der placeres i organet/rummet (f.eks. lukket sugedræningssystem, åbent dræn, T-rørsdræn, CT-styret dræning),
2. organismer isoleret fra en aseptisk opnået kultur af væske eller væv i organet/rummet,
3. en byld eller andre tegn på infektion, der involverer organet/rummet, som påvises ved en grov anatomisk eller histopatologisk undersøgelse eller billeddiagnostisk test; OG opfylder mindst ét ​​kriterium for et specifikt organ/rumsinfektionssted.

Sekundært mål 1: Vurder sikkerheden af ​​profylaktisk NPWT hos overvægtige kvinder målt ved hyppigheden af ​​uønskede hændelser, herunder hudblærer, erytem, ​​sårblødning og langvarig sårdrænage.

Hypotese: Hyppigheden af ​​bivirkninger vil ikke være signifikant højere ved brug af profylaktisk NPWT end ved standardbehandling.

Resultater for sekundært mål 1: Sammensætning af uønskede hændelser, der potentielt kan tilskrives NPWT, herunder hudblærer, erytem, ​​sårblødning og forlænget (>7 dage) sårdrænage.

Begrundelse: NPWT er blevet forbundet med uønskede hændelser, herunder hudblærer, sårblødninger og langvarig sårdrænage. En høj forekomst af hudblærer blev rapporteret, når NPWT blev brugt efter ortopædkirurgi. Dette blev tilskrevet brugen af ​​den klæbende forbinding i forbindelse med markant hævelse og ødem. Selvom de bivirkninger, der er noteret med NPWT efter kejsersnit, generelt har været mindre og var sammenlignelige i frekvens med brug af standardforbinding, er det væsentligt at karakterisere hyppigheden af ​​disse hændelser for at muliggøre risiko-benefit-rådgivning af patienter.

Sekundært mål 2: Bestem effekten af ​​profylaktisk NPWT på hyppigheden og identiteten af ​​bakterier, herunder antibiotika-resistente organismer, isoleret fra SSI'er efter kejsersnit hos overvægtige kvinder.

Hypotese: Profylaktisk NPWT vil være forbundet med en reduktion i antallet af positive sårkulturer og antibiotika-resistente bakterier isoleret fra SSI'er efter kejsersnit.

Resultater for sekundært mål 2: Rate af positive sårkulturer og andel af specifikke organismer, især lægemiddelresistente bakterier (f.eks. MRSA) isoleret fra SSI efter kejsersnit.

Sårkulturer og antimikrobiel følsomhedstest: Læger vil følge kliniske protokoller, der garanterer indsamling af podninger fra alle tilgængelige SSI'er til rutinemæssige aerobe og anaerobe kulturer.

Oversigt over dataanalyseplan: Dataanalyser vil nøje følge CONSORT-retningslinjerne. Analyser vil følge intention-to-treat princippet, hvor forsøgspersoner vil blive analyseret i den gruppe, som de blev randomiseret til, uanset om de modtog den tildelte intervention eller ej.

Primær analyse: Beskrivende statistik vil karakterisere gruppen af ​​rekrutteret individer og undersøge sammenligneligheden af ​​de to grupper ved baseline. Formel statistisk testning vil være begrænset til udvalgte baseline-karakteristika, der anses for at være prognostiske faktorer for det primære resultat, såsom emergent kejsersnit, type hudsnit og forlænget brud på membraner. De kategoriske prognostiske faktorer vil blive sammenlignet mellem forsøgsgrupper ved at bruge Fishers eksakte test. Kontinuerlige prognostiske faktorer vil blive sammenlignet ved hjælp af Mann-Whitney U-testen.

Det primære resultat og andre kategoriske sekundære resultater vil blive sammenlignet mellem interventionsgrupper ved at bruge Cochran-Mantel-Haenszel-testen. Efterforskerne vil beregne almindelige relative risici og 95 % konfidensintervaller forbundet med de primære og sekundære resultater. Efterforskerne vil også udføre time-to-begivenhedsanalyser ved at bruge Kaplan Meier og Cox regressionsmodeller til at undersøge mønstret af SSI'er i de to grupper.

Sekundære analyser: Efterforskerne vil udføre andre analyser med det formål at opnå justerede estimater af behandlingseffektivitet, justering for baseline-personkarakteristika (kovariater). Formålet med disse analyser er at estimere kovariaters indflydelse på resultatet og at bruge kovariater til at forbedre den estimerede forskel mellem behandlingsgrupper. Trinvise logistiske regressionsmodeller vil blive brugt til at identificere og estimere effekten af ​​flere prognostiske faktorer på sandsynligheden for SSI og andre kategoriske udfald. Interaktionstests vil blive brugt til at bestemme, om effektiviteten af ​​profylaktisk NPWT adskiller sig på tværs af disse undergrupper, såsom BMI-kategori og type hudsnit. Disse sekundære analyser vil blive betragtet som eksplorative.

Sikkerhedsovervågning

Interventionerne sammenlignet i dette forsøg bruges begge i øjeblikket i klinisk obstetrisk praksis. Ydermere var de bivirkninger, der blev rapporteret ved brug af profylaktisk NPWT ved kejsersnit, mindre, og deres hyppighed var sammenlignelig med hyppigheden af ​​standardbandage. Derfor forventes ingen alvorlige eller livstruende bivirkninger. Ikke desto mindre vil følgende foranstaltninger blive taget for at overvåge og undersøge uønskede hændelser:

1. Rapportering af uønskede hændelser: Detaljeret information om uønskede hændelser vil blive indsamlet og evalueret gennem hele forsøget. Hvis en deltager udvikler en uønsket hændelse, vil deltagerens læge og PI fastslå sikkerheden ved at fortsætte interventionen.
2. Interimanalyser: Efterforskerne forventer én interimanalyse, efter at 60 patienter har rekrutteret. Selvom tidlige stopbeslutninger ikke udelukkende kan baseres på en matematisk stopregel, vil vi bruge Haybittle-Peto-stopreglen som en guide. Under denne regel skulle de foreløbige analyser af det primære resultat vise en ekstrem forskel mellem grupperne (P <0,001) for at retfærdiggøre for tidlig afsløring. Denne regel har de fordele, at det nøjagtige antal foreløbige analyser ikke behøver at være specificeret på forhånd, og den samlede type I fejl bevares på 0,05; Derfor er prøvestørrelsesjustering ikke nødvendig.