제왕절개 비만 여성의 예방적 절개 치료 (PICO-C)

제안된 재판 개요

이것은 파일럿 무작위 통제 시험이 될 것입니다. 연구자들은 임상 실습에 정보를 제공하기 위해 최고 품질의 증거를 확보하는 것을 목표로 임상 연구 설계의 '황금 표준'인 무작위 대조 시험을 선택했습니다. 피험자를 다른 개입에 무작위로 할당하면 선택 편향이 최소화되고 측정된 것과 측정되지 않은 중요한 교란 변수와 관련하여 비교 가능한 그룹이 생성됩니다. 또한 광범위한 포함 기준, 중재의 단순성 및 예방적 NPWT의 일반적인 사용 효과 평가로 인해 실용적인 시험이 되었습니다. 조사관은 이 시험의 수행 및 보고에 있어 CONSORT(Consolidated Standards of Reporting Trials) 지침을 따를 것입니다. 연구 사이트 및 BMI 범주별로 계층화된 컴퓨터 생성 블록 무작위화를 사용하여 참가자를 두 개입에 할당합니다. 모든 피험자는 피부 소독 및 체중 조절 예방 항생제를 포함한 표준 감염 예방 조치를 받게 됩니다. 분석은 치료 의도 원칙을 따릅니다. 광범위한 포함 기준 및 치료 의도 분석을 사용하면 예방적 NPWT의 효과를 보다 보수적으로 추정할 수 있으며 효능만을 순수 추정하는 것보다 진료 변경의 효과 및 공중 보건 영향을 더 잘 추정할 수 있습니다.

연구 피험자 시험 모집 실시: 참여 의료 센터의 분만실에 입원한 모든 여성은 포함 및 제외 기준에 따라 선별됩니다. 적격 피험자는 연구 참여에 대한 서면 동의를 위해 훈련된 연구원이 접근할 것입니다. 피험자는 제왕절개에 대한 결정이 내려진 경우에만 무작위 배정됩니다.

무작위화 및 할당 은폐: 등록된 피험자는 연구 통계학자가 생성한 컴퓨터 생성 무작위 시퀀스를 사용하여 NPWT 또는 표준 치료에 1:1 비율로 무작위로 할당됩니다. 피험자의 그룹 배정은 제왕절개를 시행하기로 결정한 후에만 공개됩니다.

눈가림: 피험자와 의사 모두 눈가림이 이상적이지만 이 시험에서는 눈가림이 불가능합니다. 각 현장의 모든 환자에게 동일한 표준 감염 예방 조치를 적용하여 체계적 편향을 최소화하겠습니다. 또한 결과 데이터를 수집하는 연구 인력은 표준 드레싱 또는 NPWT 장치가 제거된 후 피험자의 그룹 할당에 대해 눈이 멀게 됩니다. 중요한 것은 주요 결과의 진단이 CDC 기준을 사용하여 블라인드 방식으로 PI에 의해 중앙에서 객관적으로 검토된다는 것입니다.

중재: 이 시험에서 비교할 중재는 표준 관리와 피부 봉합 후 예방적 NPWT입니다.

1. 표준 관리: 표준 관리에 배정된 여성은 거즈 층과 접착 탭으로 구성된 일상적인 수술 후 상처 드레싱을 받습니다. 드레싱은 24-48시간 후에 제거됩니다.
2. 예방적 NPWT: 예방적 NPWT에 배정된 여성은 PICO 장치를 적용하고 고정 접착 스트립으로 고정합니다. 환자가 병원에 ​​있는 동안 장치가 제대로 작동하는지 확인하기 위해 장치를 모니터링합니다. 일반적으로 수술 후 4일째에 퇴원하기 전에 장치를 제거합니다.

PICO 선택의 근거: FDA 승인을 받은 두 가지 예방적 NPWT 장치에 대한 직접 비교 시험은 없으며, 예비 데이터는 하나가 다른 것보다 우월함을 시사하지 않습니다. 그러나 가격 차이가 큽니다. PICO 단위당 $200와 Prevena 단위당 $500입니다. 연구자들은 더 저렴한 장치를 선택했습니다.

데이터 수집: 조사관은 연구 참여자로부터 자세한 산전, 산후 및 산후 정보를 수집합니다. 적격성을 평가하기 위해 관련 데이터가 초기에 수집됩니다. 완전한 기본 정보 및 결과 데이터는 훈련된 연구 간호사가 직접 인터뷰 및 차트 검토를 통해 수집합니다.

가설 테스트 주요 목표: 비만 여성의 제왕절개 후 SSI 및 기타 상처 합병증의 비율을 줄이는 예방적 NPWT의 효과를 결정합니다.

가설: 비만 여성은 표준 치료보다 예방적 NPWT 사용 시 제왕절개 후 수술부위감염 및 기타 상처 합병증의 비율이 낮을 것입니다.

1차 결과: 임상시험의 1차 결과는 제왕절개 후 표재성 또는 심부 수술부위감염 및 기타 상처 합병증(박리, 혈종, 장액종)입니다. 이것은 CDC 기준에 따라 제왕절개 분만 후 30일 이내에 발생하는 수술 부위의 감염으로 정의되며 표재성, 심부 또는 장기/공간 점유로 분류됩니다. 우리는 수술 후 30일 이내에 연구 코디네이터의 환자 전화 1회를 포함하여 SSI에 대한 능동 감시를 사용할 것입니다. PI는 표준 진단 및 분류를 보장하기 위해 CDC 기준에 대해 SSI가 의심되는 모든 피험자의 비식별 입원 및 외래 환자 기록을 맹목적으로 검토합니다.

이차 결과: 상처 열개(≥2 cm); 혈종; 혈청종; 상처 합병증의 합성물; 퇴원 및 수술 후 14일(±2일) 및 28일(±2일)에 환자 통증 및 만족도 점수(0에서 10까지의 척도); SSI를 위한 의사 사무실 방문 또는 응급실 방문; SSI에 대한 병원 재입원.

샘플 크기 계산: 이 파일럿 시험의 샘플 크기는 120입니다. 예방적 NPWT 그룹에서 60명, 표준 치료 그룹에서 60명. 우리는 우리 기관의 최근 시험을 기반으로 기준선 SSI 및 상처 합병증 비율을 24%로 가정하여 시험의 샘플 크기를 추정했으며 최근 발표된 연구를 기반으로 임상적으로 유의미한 75% 감소 효과 크기를 추정했습니다.

수술 부위 감염(SSI)을 정의하고 분류하기 위한 CDC 기준:

1. 표면 절개(상처) 감염 감염은 수술 후 30일 이내에 발생합니다. 그리고 절개 부위의 피부와 피하 조직만 침범합니다. 그리고 환자는 다음 중 적어도 하나를 가지고 있습니다.

   1. 표면 절개에서 화농성 배수,
   2. 표면 절개 또는 피하 조직으로부터 무균적으로 얻은 배양물로부터 분리된 유기체,
   3. 외과의사, 주치의 또는 기타 피지명인이 의도적으로 절개한 표재성 절개는 배양 양성이거나 배양되지 않았습니다. 환자는 다음 징후 또는 증상 중 적어도 하나를 가집니다: 통증 또는 압통; 국소 부종; 홍진; 또는 열. 문화 음성 결과는 이 기준을 충족하지 않습니다.
   4. 외과의사 또는 주치의 또는 기타 피지명인에 의한 표재성 절개 수술부위감염의 진단.

2. 깊은 절개(상처) 감염

   감염은 수술 절차 후 30일 이내에 발생합니다. AND는 절개의 깊은 연조직(예: 근막 및 근육층)을 포함합니다. 그리고 환자는 다음 중 적어도 하나를 가지고 있습니다.

   1. 깊은 절개에서 화농성 배액,
   2. 자발적으로 열리거나 외과의사, 주치의 또는 기타 피지명인에 의해 고의적으로 열리거나 흡인되고 배양 양성이거나 배양되지 않은 깊은 절개; 환자는 다음 징후 또는 증상 중 적어도 하나를 보입니다: 발열(>38°C), 국소 통증 또는 압통. 문화 음성 결과는 이 기준을 충족하지 않습니다.
   3. 육안적 해부학적 또는 조직병리학적 검사 또는 영상 검사에서 발견되는 심부 절개를 포함하는 농양 또는 기타 감염 증거.
3. 기관/공간(자궁내막염, 농양)

감염은 수술 절차 후 30일 이내에 발생합니다. AND 감염은 근막/근육층보다 더 깊은 신체 부위를 포함하며 수술 절차 중에 열리거나 조작됩니다. 그리고 환자는 다음 중 적어도 하나를 가지고 있습니다.

1. 기관/공간에 배치된 배액관의 화농성 배액(예: 폐쇄 흡입 배액 시스템, 개방형 배액관, T-튜브 배액관, CT 유도 배액관),
2. 기관/공간에 있는 체액 또는 조직의 무균 배양액에서 분리된 유기체,
3. 육안적 해부학적 또는 조직병리학적 검사 또는 영상 검사에서 발견되는 장기/공간을 포함하는 농양 또는 기타 감염 증거; AND는 특정 기관/공간 감염 부위에 대한 최소 하나의 기준을 충족합니다.

2차 목표 1: 피부 물집, 홍반, 상처 출혈 및 장기간 상처 배액을 포함하는 부작용의 빈도로 측정하여 비만 여성에서 예방적 NPWT의 안전성을 평가합니다.

가설: 표준 치료보다 예방적 NPWT를 사용하는 경우 이상 반응의 비율이 유의하게 높지 않을 것입니다.

2차 목적 1의 결과: 피부 물집, 홍반, 상처 출혈 및 장기간(>7일) 상처 배액을 포함하여 NPWT에 잠재적으로 기인할 수 있는 부작용의 복합.

이론적 근거: NPWT는 피부 수포, 상처 출혈, 장기간 상처 배액을 포함한 부작용과 관련이 있습니다. 정형외과 수술 후 NPWT를 사용했을 때 높은 비율의 피부 수포가 보고되었습니다. 이는 현저한 종창과 부종이 있는 환경에서 접착 드레싱을 사용했기 때문입니다. 제왕절개 후 NPWT에서 언급된 부작용은 일반적으로 경미하고 표준 드레싱 사용과 빈도가 비슷했지만 환자의 위험-이득 상담을 허용하려면 이러한 사건의 빈도를 특성화하는 것이 중요합니다.

2차 목표 2: 비만 여성의 제왕절개 후 수술부위감염에서 분리된 항생제 내성 유기체를 포함하여 박테리아의 빈도와 정체에 대한 예방적 NPWT의 효과를 결정합니다.

가설: 예방적 NPWT는 제왕절개 후 수술부위감염에서 분리된 양성 상처 배양 및 항생제 내성 박테리아의 비율 감소와 관련이 있을 것입니다.

2차 목표 2의 결과: 상처 배양 양성 비율 및 특정 유기체, 특히 약물 내성 박테리아(예: MRSA) 제왕절개 후 수술부위감염에서 분리.

상처 배양 및 항균 민감도 테스트: 의사는 일상적인 호기성 및 혐기성 배양을 위해 접근 가능한 모든 SSI에서 면봉 채취를 보증하는 임상 프로토콜을 따를 것입니다.

데이터 분석 계획 개요: 데이터 분석은 CONSORT 지침을 밀접하게 준수합니다. 분석은 할당된 개입을 받았는지 여부에 관계없이 무작위 배정된 그룹에서 대상자를 분석하는 치료 의도 원칙을 따릅니다.

1차 분석: 기술 통계는 모집된 개인 그룹을 특성화하고 기준선에서 두 그룹의 비교 가능성을 조사합니다. 공식 통계 테스트는 응급 제왕절개, 피부 절개 유형, 양막의 연장된 파열과 같은 1차 결과에 대한 예후 인자로 간주되는 선택된 기본 특성으로 제한됩니다. 범주형 예후 인자는 피셔의 정확 테스트를 사용하여 시험 그룹 간에 비교됩니다. 연속 예후 인자는 Mann-Whitney U 테스트를 사용하여 비교됩니다.

1차 결과 및 기타 카테고리 2차 결과는 Cochran-Mantel-Haenszel 테스트를 사용하여 중재 그룹 간에 비교됩니다. 조사자는 1차 및 2차 결과와 관련된 공통 상대 위험 및 95% 신뢰 구간을 계산합니다. 조사관은 또한 두 그룹의 SSI 패턴을 조사하기 위해 Kaplan Meier 및 Cox 회귀 모델을 사용하여 사건 발생 시간 분석을 수행할 것입니다.

2차 분석: 조사관은 치료 효과의 조정된 추정치를 얻기 위한 다른 분석을 수행하여 기준 피험자 특성(공변량)을 조정합니다. 이러한 분석의 목적은 결과에 대한 공변량의 영향을 추정하고 공변량을 사용하여 치료 그룹 간의 추정된 차이를 개선하는 것입니다. 단계별 로지스틱 회귀 모델은 SSI 및 기타 범주 결과의 확률에 대한 여러 예후 인자의 영향을 식별하고 추정하는 데 사용됩니다. BMI 범주 및 피부 절개 유형과 같은 이러한 하위 그룹 간에 예방적 NPWT의 효과가 다른지 여부를 결정하기 위해 상호 작용 테스트가 사용됩니다. 이러한 2차 분석은 탐색적인 것으로 간주됩니다.

안전 모니터링

이 시험에서 비교된 개입은 모두 현재 임상 산과 실습에서 사용됩니다. 또한 제왕절개 시 예방적 NPWT 사용으로 보고된 부작용은 경미했으며 그 빈도는 표준 드레싱을 사용한 비율과 비슷했습니다. 따라서 심각하거나 생명을 위협하는 부작용은 예상되지 않습니다. 그럼에도 불구하고 부작용을 모니터링하고 조사하기 위해 다음과 같은 조치가 취해질 것입니다.

1. 이상 반응 보고: 이상 반응에 관한 자세한 정보는 시험 기간 내내 수집 및 평가됩니다. 참가자에게 부작용이 발생하면 참가자의 의사와 PI가 개입을 계속하는 것이 안전한지 확인합니다.
2. 중간 분석: 조사관은 60명의 환자를 모집한 후 한 번의 중간 분석을 예상합니다. 조기 중지 결정은 순전히 수학적 중지 규칙에 기반할 수는 없지만 Haybittle-Peto 중지 규칙을 지침으로 사용합니다. 이 규칙에 따라 조기 공개를 정당화하기 위해 1차 결과의 중간 분석은 그룹 간 극단적인 차이(P<0.001)를 입증해야 합니다. 이 규칙은 중간 분석의 정확한 수를 미리 지정할 필요가 없고 전체 유형 I 오류가 0.05로 유지된다는 이점이 있습니다. 따라서 샘플 크기 조정이 필요하지 않습니다.