剖腹产肥胖妇女的预防性切口护理 (PICO-C)

拟议试验概述

这将是一项试点随机对照试验。 研究人员选择了一项随机对照试验，即临床研究设计的“黄金标准”，目的是获得最高质量的证据来为临床实践提供信息。 将受试者随机分配到不同的干预措施可以最大限度地减少选择偏差，并在重要的混杂变量（包括测量的和未测量的）方面具有可比性。 此外，广泛的纳入标准、干预的简单性以及对典型使用预防性 NPWT 的效果的评估使该试验成为一项实用的试验。 研究人员将在本试验的实施和报告中遵循试验报告统一标准 (CONSORT) 指南。 我们将使用按研究地点和 BMI 类别分层的计算机生成的块随机化，将参与者分配到两种干预措施。 所有受试者都将接受标准的感染预防措施，包括皮肤消毒和体重调整的预防性抗生素。 分析将遵循意向治疗原则。 使用广泛的纳入标准和意向性治疗分析将允许对预防性 NPWT 的效果进行更保守的估计，并允许更好地估计实践改变的有效性和公共健康影响，而不是单纯的疗效估计。

试验招募研究对象的进行：将根据纳入和排除标准筛选所有进入参与医疗中心的分娩和分娩单位的妇女。 受过训练的研究人员将接触符合条件的受试者，以获得参与研究的书面同意。 仅当决定进行剖宫产时，受试者才会被随机分配。

随机化和分配隐藏：使用研究统计学家生成的计算机生成的随机序列，将以 1:1 的比例将登记的受试者随机分配到 NPWT 或标准护理。 只有在决定进行剖宫产后，才会公布受试者的小组分配。

盲法：虽然受试者和医生都采用盲法是理想的，但在本试验中不可能采用盲法。 我们将通过对每个站点的所有患者采用相同的标准感染预防措施来最大程度地减少系统偏差。 此外，在移除标准敷料或 NPWT 装置后，收集结果数据的研究人员将不知道受试者的分组情况。 重要的是，主要结果的诊断将由 PI 使用 CDC 标准以盲法集中客观地审查。

干预措施：本试验中比较的干预措施是标准护理与皮肤闭合后预防性 NPWT：

1. 标准护理：分配到标准护理的女性将接受由多层纱布和胶带组成的常规术后伤口敷料。 敷料将在 24 至 48 小时后移除。
2. 预防性 NPWT：分配给预防性 NPWT 的女性将应用 PICO 装置并用固定粘附条固定。 当患者在医院时，将对该设备进行监控，以确认其运行良好。 该装置将在出院前移除，通常是在术后第 4 天。

选择 PICO 的理由：没有对两种 FDA 批准的预防性 NPWT 设备进行头对头试验，初步数据并未表明其中一种优于另一种。 但是，价格差异很大：每个 PICO 单位 200 美元，每个 Prevena 单位 500 美元。 调查人员选择了较便宜的设备。

数据收集：研究人员将从研究参与者那里收集详细的产前、产时和产后信息。 最初将收集相关数据以评估资格。 完整的基线信息和结果数据将由经过培训的研究护士通过直接访谈和图表审查来收集。

假设检验 主要目的：确定预防性 NPWT 在降低肥胖女性剖宫产后 SSI 和其他伤口并发症发生率方面的有效性。

假设：与标准护理相比，肥胖女性在剖宫产后使用预防性 NPWT 的 SSI 和其他伤口并发症发生率较低。

主要结果：该试验的主要结果是剖宫产后浅表或深部 SSI 和其他伤口并发症（分离、血肿、血清肿）。 这将根据 CDC 标准定义为剖宫产后 30 天内发生的手术部位感染，并分为浅表、深部或器官/占位。 我们将对 SSI 进行主动监测，包括研究协调员在手术后 30 天内给患者打电话。 PI 将根据 CDC 标准盲目审查所有疑似 SSI 受试者的去识别化住院和门诊记录，以确保标准诊断和分类。

次要结果：伤口裂开（≥2 cm）；血肿;血清肿;伤口并发症的综合；患者在出院和术后第 14 天（±2 天）和第 28 天（±2 天）时的疼痛和满意度评分（评分范围为 0 至 10）； SSI 的医生办公室访问或 ED 访问；和 SSI 再入院。

样本量计算：本次试点试验的样本量为120；预防性 NPWT 组 60 人，标准治疗组 60 人。 根据我们机构最近的一项试验，我们假设基线 SSI 和伤口并发症发生率为 24%，并根据最近发表的一项研究得出临床显着减少 75% 的效应量，从而估计试验的样本量。

CDC 定义和分类手术部位感染 (SSI) 的标准：

1. 浅表切口（伤口）感染感染发生在手术后30天内； AND 仅累及切口的皮肤和皮下组织； AND 患者至少有以下情况之一：

   1. 从浅表切口流出脓液，
   2. 从表面切口或皮下组织的无菌培养物中分离出的微生物，
   3. 由外科医生、主治医师或其他指定人员故意打开的浅表切口，培养呈阳性或未培养；并且患者至少有以下体征或症状之一：疼痛或压痛；局部肿胀；红斑;或热量。 培养阴性结果不符合此标准，
   4. 外科医生或主治医师或其他指定人员对浅表切口 SSI 的诊断。

2. 深部切口（伤口）感染

   感染发生在手术后 30 天内；并且涉及切口的深部软组织（例如，筋膜和肌肉层）； AND 患者至少有以下情况之一：

   1. 从深切口流出化脓液，
   2. 自发裂开的深切口，或由外科医生、主治医师或其他指定人员故意打开或抽吸，并且培养呈阳性或未培养；并且患者至少有以下体征或症状之一：发热 (>38°C)、局部疼痛或压痛。 培养阴性结果不符合此标准，
   3. 在大体解剖学或组织病理学检查或影像学检查中发现的涉及深部切口的脓肿或其他感染证据。
3. 器官/空间（子宫内膜炎、脓肿）

感染发生在手术后 30 天内；并且感染涉及比筋膜/肌肉层更深的身体任何部位，在手术过程中被打开或操作； AND 患者至少有以下情况之一：

1. 从放置在器官/空间的引流管（例如，封闭式抽吸引流系统、开放式引流管、T 管引流管、CT 引导引流管）流出脓液，
2. 从器官/空间中无菌获得的液体或组织培养物中分离出的生物体，
3. 在大体解剖学或组织病理学检查或影像学检查中检测到涉及器官/空间的脓肿或其他感染证据；并且至少满足特定器官/空间感染部位的一项标准。

次要目标 1：通过不良事件（包括皮肤水泡、红斑、伤口出血和伤口引流时间延长）的发生频率来评估肥胖女性预防性 NPWT 的安全性。

假设：使用预防性 NPWT 的不良事件发生率不会显着高于标准治疗。

次要目标 1 的结果：可能归因于 NPWT 的不良事件的复合，包括皮肤水泡、红斑、伤口出血和伤口引流时间延长（>7 天）。

理由：NPWT 与不良事件相关，包括皮肤水泡、伤口出血和伤口引流时间延长。 据报道，在整形外科手术后使用 NPWT 时，皮肤水泡的发生率很高。 这归因于在明显肿胀和水肿的情况下使用粘性敷料。 尽管剖宫产后 NPWT 引起的不良事件通常较小，并且在频率上与使用标准敷料相当，但必须确定这些事件的频率特征，以便对患者进行风险收益咨询。

次要目标 2：确定预防性 NPWT 对肥胖女性剖宫产后从 SSI 中分离出的细菌（包括抗生素耐药生物）的频率和特性的影响。

假设：预防性 NPWT 将与剖宫产后从 SSI 中分离出的阳性伤口培养率和抗生素耐药菌率降低相关。

次要目标 2 的结果：阳性伤口培养率和特定生物体的比例，尤其是耐药细菌（例如 MRSA）从剖腹产后的 SSI 中分离出来。

伤口培养和抗菌药物敏感性测试：医生将遵循临床方案，保证从所有可获得的 SSI 收集拭子，用于常规需氧和厌氧培养。

数据分析计划概述：数据分析将严格遵守 CONSORT 指南。 分析将遵循意向治疗原则，即无论受试者是否接受指定的干预措施，都将在他们被随机分配到的组中对受试者进行分析。

初步分析：描述性统计将描述招募的个人群体的特征，并调查两组在基线时的可比性。 正式的统计测试将仅限于选定的基线特征，这些特征被认为是主要结果的预后因素，例如紧急剖宫产、皮肤切口类型和胎膜破裂时间延长。 将使用 Fisher 精确检验在试验组之间比较分类预后因素。 将使用 Mann-Whitney U 检验比较连续的预后因素。

将使用 Cochran-Mantel-Haenszel 检验在干预组之间比较主要结果和其他分类次要结果。研究人员将计算与主要和次要结果相关的常见相对风险和 95% 置信区间。 研究人员还将使用 Kaplan Meier 和 Cox 回归模型进行事件发生时间分析，以检查两组中 SSI 的模式。

二次分析：研究人员将进行其他分析，旨在获得治疗效果的调整估计值，调整基线受试者特征（协变量）。 这些分析的目的是估计协变量对结果的影响，并使用协变量来改善治疗组之间的估计差异。 逐步逻辑回归模型将用于识别和估计多个预后因素对 SSI 概率和其他分类结果的影响。 交互测试将用于确定预防性 NPWT 的有效性在这些亚组中是否不同，例如 BMI 类别和皮肤切口类型。 这些二次分析将被视为探索性的。

安全监控

本试验中比较的干预措施目前均用于临床产科实践。 此外，在剖宫产时使用预防性 NPWT 报告的不良事件很少，其频率与标准敷料的发生率相当。 因此，预计不会发生严重或危及生命的不良事件。 尽管如此，将采取以下措施来监测和调查不良事件：

1. 不良事件报告：将在整个试验过程中收集和评估有关不良事件的详细信息。 如果参与者发生不良事件，参与者的医生和 PI 将确定继续干预的安全性。
2. 中期分析：研究人员预计在招募 60 名患者后进行一项中期分析。 尽管提前停止决策不能完全基于数学停止规则，但我们将使用 Haybittle-Peto 停止规则作为指导。 根据这条规则，主要结果的中期分析必须证明组间存在极端差异 (P <0.001) 才能证明过早披露是合理的。 该规则的优点是不需要预先指定中期分析的确切数量，总体 I 类错误保持在 0.05；因此，不需要调整样本量。