継続的な血糖モニタリングと早産児 (CGM&VLBWI)

背景 - 新生児の低血糖は生後 1 週間によく見られる現象であり、脳損傷や神経発達障害に関連しています。 残念ながら、新生児では無症候性/症状が乏しいため、発生から数時間は認識されない可能性があります (Hay WW、2009; Cornblath、2000; Adamkin DH、2011; Burns et al、2008; Wong、2013; Duvanel et al、 1999) 低血糖が新生児の脳に及ぼす劇的な影響はよく知られていますが、それを認識する唯一のツールは、新生児集中治療室 (NICU) のリスクベースのプロトコルに従って実施される毛細血管血糖検査です。 1 日に 2 ～ 3 回の血糖検査に基づく介入ウィンドウ (Thomas F et al, J. Diab Science Technol. 2014)。

継続的なグルコース監視システムは、過去 10 年間に、従来の監視よりも新生児の低血糖イベントを認識するための新しい強力なツールを提供してきました。 これまでに新生児で開発されたすべての研究は、CGM デバイスの性能を評価することを目的としており、低血糖または高血糖の矯正における医学的「介入」の効果を記録するために使用されてきました (ヨーロッパの新生児インスリン補充療法 (NIRTURE , Beardsall et al, NEJM 2008; McKinlay et al, NEJM 2015) (Harris et al J Pediatrics, 2010; Beardsall et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal 2013). CGM は、新生児の医療介入を推進するために使用されたことはなく、血糖の目標到達時間を改善するための独立したツールとして評価されています。

以前の研究では、血糖測定では最大 81% の低血糖エピソードが検出されなかったことが示されました (Harris et al, J Pediatrics 2010)。 これまでに発表された新生児のすべての研究では、Medtronic CGM システム (Medtronic、米国) が使用されています。 CGM の埋め込みに関連する悪影響は、後期早産でも早産児でも報告されていません。

さらに、早産児の血糖コントロールは依然として医師にとって課題であり、そのような集団で一般的に観察される広い変動 (高血糖と低血糖の両方) は、従来の血糖モニタリング (1 日あたりのデータ数が少ない、遅延) では依然として管理が困難なままです。治療的介入の）。

目的 - 治験責任医師が実施しようとしている研究は、早産児 (出生時体重 ≤ 1500g、妊娠期間 ≤ 32 週) の生後 1 週間の治療決定の原動力としての CGM が「正常血糖」を維持できるかどうかを評価することを目的としています。 "。 正常血糖は、72～144mg/dl (4～8mmol/L) の範囲内の値として定義されます (Harris et al J Pediatrics, 2010; Beardsall et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013)。

研究デザイン - 無作為化対照試験

• 患者：GA≦32週および/またはBW≦1500gの新生児。 彼らは生後48時間以内に登録されます
• 介入群: 適切な 1 日あたりのブドウ糖摂取量に対する非盲検 CGM (DexcomG4Platinum) データ
• 対照群：SMBGに従って適切な毎日のブドウ糖摂取量を持つ盲検CGM（= 2血糖/日）
• 主要な結果: 非盲検 CGM が「正常血糖」範囲 (72-144mg/dl) 内で時間を増加させるかどうかを評価する

材料と方法 - Dexcom G4 Platinum (Dexcom Inc, CA - USA) センサーは、両親の同意を得た後、出生から 48 時間以内に研究集団の太ももの外側に適用されます。

CGMを適用する前に、すべての患者を盲検群または非盲検群に無作為に割り付けます。 ランダム化は、電子的に生成されたランダム化リストを使用して実行されます。

非盲検グループ (介入/オープン CGM グループ): CGM を 7 日間着用し、CGM のアラームをオンにし、炭水化物の毎日の摂取量を CGM データに従って調整します。 研究スタッフは、低血圧アラームがない場合、3 時間ごとにデータを記録します (炭水化物調整手順については以下を参照してください)。

盲目のグループ: CGM を 7 日間着用し、アラームと CGM モニターを盲目にします。 メーカーの指示に従って、少なくとも 1 日 2 回のキャリブレーションが挿入されます。 炭水化物の 1 日あたりの量は、血糖検査 (少なくとも 1 日 2 回) および米国小児科学会の推奨に従って決定されます (以下を参照)。

数：推定数は、一次結果によると50人の患者です。 残念ながら、この母集団に関するデータはありません。記録が時期尚早に中断された場合 (センサーの取り外し、誤動作、患者の喪失、または局所/全身の合併症によるモニタリングの中断による) の場合、合計 250 日間のモニタリング (50 UB-CGM グループでは %、B-CGM グループでは 50%)、最大で 350 日間の監視を行います。 したがって、監視の推定時間は、2 つのグループに分けて、最小 250 日、最大 350 日と予想されます。

研究中断の理由：デバイスの適用による局所的および/または全身的な合併症、別のケアセンターへの患者の移送、同意の撤回、死亡、デバイスの誤動作。 モニタリングの中断の理由は、最終レポートで指定されます。

炭水化物調整手順: 炭水化物調整手順では、Agus MSD、Steil G et al NEJM 2012 に記載され、米国小児科学会が提案する NICU 栄養基準に適合したワークシートを使用します。 このワークシートは、米国小児科学会栄養委員会の推奨に同意して、NICU プロトコルに従って作成されています。

1 日目の摂取量は、6 ～ 8 グラム/kg の炭水化物に設定されています。正常血糖の場合、デフォルトの毎日の増加量は 1gr/kg/day が適用されます。このような増加は、非盲検群の CGM データ、または以下の目標を達成するために盲検群で実施された 2 つの血糖検査によって異なります。

私。平均値が 180 mg/dL 以上の場合、計算された GIR を 1 g/kg/日減少させる ii. 平均値が 144 ～ 179 mg/dL の場合は、調整を行わない iii. 平均値が 72 ～ 143 mg/dL の場合は、最小 GIR に達しているかどうかを確認し、そうでない場合はその日の最小 GIR まで値を増やします。 iv. 平均値が 72 mg/dL 未満の場合は、レートを最小レート + 2 または計算レート + 2 のいずれか大きい方に上げます。 v. 血糖値が 41mg/gl 未満の場合: GIR を 2.8g/kg/die 増加させ、G10% を 2ml/kg/日のボーラスで投与します。

ワークシートの詳細は、Agus et al (NEJM2012) に記載されています。

ワークシートは、次のことを考慮して設計されています。

ターゲット 108,00 下限 72,00 上限 144,00 ハイパー閾値 180,00 ハイパー閾値 40,00 . 144～180mg/dlの間は増量しません。

データ分析は、治療の意図（ITT）として実行されます。

ディスカッション: 展望と限界 - 正常血糖の定義は、新生児学において依然として議論の余地があります。 それでも、私たちの研究では、72 mg/dl (4 mmol/L) から 144 mg/dl (8 mmol/L) までの最適な範囲を考慮して、NIRTURE 目標 (Beardsall et al, 2010) を採用することにしました。 値が 40mg/dl 未満の場合は、G10% ボーラス (2ml/kg) と炭水化物の摂取量を 2.8gr/kg 増やす必要があります。 40 から 77mg/dl の間の値では、予想される目標の中間点に到達するように適合された炭水化物の増加が必要です。 同様に、上限を超える値については、炭水化物摂取量の減少を考慮しました (最低 4.5gr/kg/日)。

2 つの研究グループの主な違いは、医師が利用できる情報の数と、その結果、グルコース摂取量の変化の数によって表されます。

ワークシートを使用することで、研究者は 2 つのグループで介入を標準化する点滴の変更を行う際の個人間のばらつきを避けることができます。

実際、血糖値を監視する従来のシステムでは、日中のかなりの数の血糖変動を検出できないことが実証されています。 血糖検査（かかとの刺し傷による）の数を増やすことは、新生児にとって痛みを伴う処置の数を増やすことを意味し、不確実な利点とスタッフの作業負荷を伴います.

開示: 米国の Dexcom Inc は、イタリアのパドヴァ大学病院の新生児集中治療室への寄付として、この研究のための資料を提供します。

この研究は、パドヴァ大学の新生児集中治療室、生物工学科（パドヴァ大学）、およびボストン小児病院の主任研究員および協力者による非営利研究プロジェクトとして設計されました。

Dexcom Inc は研究デザインには関与しておらず、結果の評価には関与しません。