Kontinuerlig glukoseovervågning og for tidligt fødte børn (CGM&VLBWI)

Baggrund - Neonatal hypoglykæmi er en almindelig hændelse i den første uge af livet og har været forbundet med hjerneskader og dårlig neuroudvikling. Desværre kan det være uigenkendt i flere timer efter dets forekomst, da det er asymptomatisk/dårlig symptomatisk hos nyfødte (Hay WW, 2009; Cornblath, 2000; Adamkin DH, 2011; Burns et al, 2008; Wong, 2013; Duvanel et al, 1999) På trods af de dramatiske konsekvenser af langvarig hypoglykæmi på den neonatale hjerne er det eneste værktøj til at genkende det repræsenteret af den kapillære glykæmiske test udført i henhold til risikobaserede protokoller for neonatale intensive afdelinger (NICU'er): de betragter en begrænset interventionsvindue baseret på 2-3 glykæmiske tests om dagen (Thomas F et al, J. Diab Science Technol. 2014).

Kontinuerlige glukosemonitoreringssystemer har i det sidste årti tilbudt et nyt kraftfuldt værktøj til at genkende flere hypoglykæmiske hændelser hos nyfødte end traditionel monitorering. Alle de værker, der hidtil er udviklet hos nyfødte, har været rettet mod at evaluere ydeevnen af ​​CGM-enhederne og er blevet brugt til at registrere effekten af ​​medicinsk "intervention" til korrektion af hypo- eller hyperglykæmi (Neonatal Insulin Replacement Therapy in Europe (NIRTURE) , Beardsall et al, NEJM 2008; McKinlay et al, NEJM 2015) (Harris et al. J Pediatrics, 2010; Beardsall et al., Arch Dis Child Fetal Neonatal 2013). CGM er aldrig blevet brugt til at drive medicinske interventioner hos nyfødte og evalueres som et uafhængigt værktøj til at forbedre time-in-target for glykæmi.

Tidligere undersøgelser viste, at op til 81 % af de hypoglykæmiske episoder ikke blev opdaget med blodsukkermåling (Harris et al, J Pediatrics 2010). Alle de offentliggjorte undersøgelser af nyfødte har til dato brugt Medtronic CGM-systemer (Medtronic, USA). Ingen bivirkninger forbundet med implantatet af CGM er blevet rapporteret, hverken hos sent for tidligt fødte eller hos præmature nyfødte.

Glykæmisk kontrol i form af, og desuden hos præmature nyfødte, udgør stadig en udfordring for læger, og de store udsving (både hyperglykæmi og hypoglykæmi), der almindeligvis observeres i en sådan population, er stadig vanskelig at håndtere med traditionel blodsukkermonitorering (få data/dag, forsinkelse) terapeutisk intervention).

Formål - Undersøgelsen, efterforskerne skal udføre, har til formål at evaluere, om CGM, som driver af terapeutiske beslutninger hos præmature nyfødte (fødselsvægt ≤1500g, svangerskabsalder ≤32 uger) i løbet af den første uge af livet, kan være i stand til at opretholde "euglykæmi" ". Euglykæmi vil blive defineret som værdier inden for intervallet 72-144mg/dl (4-8mmol/L) (Harris et al. J Pediatrics, 2010; Beardsall et al., Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013)

Undersøgelsesdesign - Randomiseret kontrolleret forsøg

• Patienter: nyfødte med GA ≤32 uger og/eller BW≤ 1500 g. De vil blive tilmeldt inden for de første 48 timer af livet
• Inventionsgruppe: Ublindede CGM (DexcomG4Platinum) data til tilstrækkeligt dagligt glukoseindtag
• Kontrolgruppe: Blindet CGM med dagligt glukoseindtag tilstrækkeligt i henhold til SMBG (=2 blodsukker/dag)
• Primært resultat: for at evaluere, om ublindet CGM øger tiden inden for det "euglykæmiske" område (72-144 mg/dl)

Materialer og metoder - Dexcom G4 Platinum (Dexcom Inc, CA - USA) sensor vil blive påført inden for 48 timer fra fødslen til undersøgelsespopulationen på den laterale side af låret efter forældrenes samtykke.

Alle patienter vil blive randomiseret til den blindede eller ikke-blindede gruppe før påføring af CGM. Randomisering vil blive udført ved hjælp af en randomiseringsliste elektronisk genereret.

Ublindet gruppe (intervention/åben CGM-gruppe): de vil bære CGM i 7 dage, alarmerne for CGM vil blive slået til, og det daglige indtag af kulhydrater vil blive tilpasset i henhold til CGM-data. Undersøgelsespersonalet vil registrere data hver tredje time i fravær af hypoalarmer (se nedenfor for procedure for justering af kulhydrater).

Blindede gruppe: de vil bære CGM i 7 dage, alarmerne og CGM-monitoren vil blive blændet. Der vil blive indsat mindst to kalibreringer om dagen i henhold til producentens anvisninger. Den daglige mængde kulhydrater afgøres i henhold til blodsukkertest (mindst 2/dag) og anbefaling fra American Academy of Pediatrics (se nedenfor).

Tal: den estimerede antal er 50 patienter i henhold til primært resultat. Desværre er der ingen tilgængelige data om denne population; 10 ekstra patienter vil blive rekrutteret i tilfælde af for tidlig afbrydelse af registreringen (på grund af sensorløshed, fejlfunktion, tab af patienten eller afbrydelse af monitorering på grund af lokal/systemisk komplikation) for at sikre et samlet antal 250 dages monitorering (50) % i UB-CGM-gruppen og 50 % i B-CGM-gruppen) med en maksimal mængde på 350 dages overvågning. Så den estimerede overvågningstid forventes at være min 250, max 350 dage, fordelt på de to grupper.

Årsager til afbrydelse af undersøgelsen: lokal og/eller systemisk komplikation på grund af anvendelse af apparat, overførsel af patient til et andet plejecenter, tilbagetrækning af samtykke, død, funktionsfejl i apparatet. Årsager til afbrydelse af overvågning vil blive specificeret i den endelige rapport.

Kulhydratjusteringsprocedure: proceduren for kulhydratjustering bruger et arbejdsark beskrevet i Agus MSD, Steil G et al NEJM 2012 og tilpasset til NICU-ernæringsstandarden foreslået fra American Academy of Pediatrics. Arbejdsarket er blevet sat op i henhold til NICU-protokollerne i overensstemmelse med anbefaling fra American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition.

1. dags indtag er sat til 6-8gr/kg kulhydrater; en standard daglig stigning på 1gr/kg/dag i tilfælde af euglykæmi anvendes; en sådan stigning kan variere i henhold til CGM-dataene i den ikke-blindede gruppe eller de 2 glykæmiske tests udført i den blindede gruppe for at nå målet som følger:

jeg. hvis gennemsnittet var >= 180 mg/dL reduceres den beregnede GIR med 1 g/kg/d ii. Hvis gennemsnittet var mellem 144 og 179 mg/dL, skal du ikke foretage nogen justering iii. Hvis gennemsnittet var mellem 72 og 143 mg/dL, skal du kontrollere, om minimum GIR er nået, og hvis ikke, øge værdien til minimum GIR for den dag iv. Hvis gennemsnittet var lavere end 72 mg/dL, øges hastigheden til enten minimumshastigheden + 2 eller den beregnede hastighed plus 2, alt efter hvad der er størst; v. hvis glykæmi <41mg/gl: stigning på 2,8g/kg/død GIR og udfør en bolus på 2ml/kg/d på G10%.

Detaljer om arbejdsarket er beskrevet i Agus et al (NEJM2012).

Arbejdsarket er designet under hensyntagen til følgende:

Mål 108,00 Lav grænse 72,00 Høj grænse 144,00 Hyper Theshold 180,00 Hypo Threshold 40,00 Et fald er blevet overvejet over hypertærskel på 1g/kg/d op til et minimum GIR på 4,5g/k/d . Der udføres ingen stigning mellem 144 og 180 mg/dl.

Dataanalyse vil blive udført som intention to treat (ITT).

Diskussion: perspektiv og grænser - Euglykæmidefinition er fortsat kontroversiel i neonatologi. Selvom vi i vores undersøgelse har besluttet at vedtage NIRTURE-målene (Beardsall et al, 2010) under hensyntagen til et optimalt interval fra 72 mg/dl (4 mmol/L) til 144 mg/dl (8 mmol/L). Værdier under 40mg/dl vil kræve en G10% bolus (2ml/kg) og en stigning på 2,8gr/kg af indtaget af kulhydrater; værdier mellem 40 og 77 mg/dl kræver en stigning af kulhydrater tilpasset til at nå midtpunktet af det forventede mål. Tilsvarende for værdier over den øvre grænse har vi overvejet et fald i kulhydratindtaget (minimum 4,5 gr/kg/dag).

Den største forskel mellem de to undersøgelsesgrupper er repræsenteret ved antallet af tilgængelige oplysninger for lægen og følgelig antallet af ændringer i glukoseindtaget.

Brugen af ​​et arbejdsark vil gøre det muligt for efterforskerne at undgå interindividuelle variationer ved at foretage infusionsændringer, der standardiserer interventionerne i to grupper.

Faktisk har det traditionelle system til overvågning af glykæmi vist sig ikke at være i stand til at detektere et betydeligt antal glykæmiske variationer i dagtimerne. At øge antallet af blodglykæmiske test (ved hælprik) ville betyde at øge antallet af smertefulde procedurer for den nyfødte med en usikker fordel og arbejdsbyrden for personalet.

Oplysninger: Dexcom Inc, USA vil levere materialer til undersøgelsen som donation til Neonatal Intensive Care Unit på University Hospital of Padua, Italien.

Undersøgelsen er designet som et non-profit forskningsprojekt af de primære efterforskere og samarbejdspartnere fra Neonatal Intensive Care Unit ved University of Padua, Department of Bioengineering (University of Padua) og Boston Children's Hospital.

Dexcom Inc har ikke været involveret i undersøgelsens design og vil ikke være involveret i resultatevaluering.