Jatkuva glukoosin seuranta ja keskoset (CGM&VLBWI)

Tausta - Vastasyntyneen hypoglykemia on yleinen tapahtuma ensimmäisen elinviikon aikana, ja se on liitetty aivovammoihin ja huonoon hermoston kehitykseen. Valitettavasti se voi olla tunnistamatta useiden tuntien ajan sen esiintymisestä, koska se on oireeton/heikosti oireinen vastasyntyneillä (Hay WW, 2009; Cornblath, 2000; Adamkin DH, 2011; Burns et al, 2008; Wong, 2013; Duvanel et al. 1999) Huolimatta pitkittyneen hypoglykemian dramaattiset seuraukset vastasyntyneen aivoihin ovat hyvin tiedossa, ainoa keino tunnistaa se on kapillaari glykeeminen testi, joka suoritetaan vastasyntyneiden tehohoitoyksiköiden (NICU) riskiperusteisten protokollien mukaisesti: he pitävät rajoitettua interventioikkuna, joka perustuu 2-3 glykeemiseen testiin päivässä (Thomas F et ai, J. Diab Science Technol. 2014).

Jatkuvat glukoosin seurantajärjestelmät ovat tarjonneet viimeisen vuosikymmenen aikana uuden tehokkaan työkalun tunnistaa enemmän hypoglykeemisiä tapahtumia vastasyntyneillä kuin perinteinen seuranta. Kaikki vastasyntyneillä tähän mennessä kehitetyt työt on pyritty arvioimaan CGM-laitteiden suorituskykyä ja niitä on käytetty kirjaamaan lääketieteellisten "interventioiden" vaikutus hypo- tai hyperglykemian korjaamiseen (Neonatal Insulin Replacement Therapy in Europe (NIRTURE) , Beardsall et ai., NEJM 2008; McKinlay ym., NEJM 2015) (Harris et ai. J Pediatrics, 2010; Beardsall ym., Arch Dis Child Fetal Neonatal 2013). CGM:ää ei ole koskaan käytetty auttamaan vastasyntyneiden lääketieteellisiä toimenpiteitä ja arvioimaan sitä itsenäisenä työkaluna glykemian tavoiteajan parantamiseksi.

Aiemmat tutkimukset osoittivat, että jopa 81 % hypoglykeemisistä jaksoista ei havaittu verensokerimittauksella (Harris et al, J Pediatrics 2010). Kaikissa vastasyntyneillä julkaistuissa tutkimuksissa on käytetty Medtronic CGM -järjestelmiä (Medtronic, USA). Mitään haittavaikutuksia, jotka liittyvät CGM-istutteeseen, ei ole raportoitu myöhään keskosilla eikä keskosilla.

Glykeeminen hallinta ja lisäksi ennenaikaisten vastasyntyneiden verensokerin hallinta on edelleen haaste lääkäreille, ja laajaa vaihtelua (sekä hyperglykemiaa että hypoglykemiaa), joita tavallisesti havaitaan tällaisessa populaatiossa, on edelleen vaikea hallita perinteisellä verensokerin seurannalla (vähän tietoa/päivä, viive). terapeuttisesta interventiosta).

Tavoite – Tutkijoiden suorittaman tutkimuksen tarkoituksena on arvioida, pystyykö CGM ylläpitämään euglykemiaa ennenaikaisten vastasyntyneiden (syntymäpaino ≤1500 g, raskausaika ≤32 viikkoa) hoitopäätösten tekijänä ensimmäisen elinviikon aikana. ". Euglykemia määritellään arvoiksi välillä 72–144 mg/dl (4–8 mmol/l) (Harris et al J Pediatrics, 2010; Beardsall et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013)

Tutkimuksen suunnittelu - satunnaistettu kontrolloitu kokeilu

• Potilaat: vastasyntyneet, joiden GA ≤ 32 viikkoa ja/tai BW ≤ 1500 g. He rekisteröidään ensimmäisten 48 tunnin sisällä
• Keksintöryhmä: Sokkoutetut CGM-tiedot (DexcomG4Platinum) riittävään päivittäiseen glukoosin saantiin
• Kontrolliryhmä: Sokkoutettu CGM, jossa päivittäinen glukoosin saanti on riittävä SMBG:n mukaan (=2 verensokeria/vrk)
• Ensisijainen tulos: arvioida, pidentääkö sokeamaton CGM aikaa "euglykeemisellä" alueella (72-144 mg/dl)

Materiaalit ja menetelmät - Dexcom G4 Platinum (Dexcom Inc, CA - USA) -sensori kiinnitetään 48 tunnin kuluessa syntymästä tutkimuspopulaatioon reiden sivupuolelle vanhempien suostumuksen keräämisen jälkeen.

Kaikki potilaat satunnaistetaan sokkoutettuun tai sokkoutumattomaan ryhmään ennen CGM:n soveltamista. Satunnaistaminen suoritetaan sähköisesti luodun satunnaisluettelon avulla.

Sokkoutettu ryhmä (interventio/avoin CGM-ryhmä): he käyttävät CGM:ää 7 päivää, CGM:n hälytykset kytkeytyvät päälle ja päivittäinen hiilihydraattien saanti mukautetaan CGM-tietojen mukaan. Tutkimushenkilöstö tallentaa tiedot kolmen tunnin välein, jos hypohälytyksiä ei ole (katso alta hiilihydraattien säätömenettely).

Sokkoutettu ryhmä: he käyttävät CGM:ää 7 päivän ajan, hälyttimet ja CGM-näyttö sokeutuvat. Vähintään kaksi kalibrointia päivässä valmistajan ohjeiden mukaan lisätään. Päivittäinen hiilihydraattien määrä päätetään verensokeritestin (vähintään 2/vrk) ja American Academy of Pediatrics -suosituksen mukaan (katso alla).

Numerosity: arvioitu lukumäärä on 50 potilasta ensisijaisen tuloksen mukaan. Valitettavasti tästä populaatiosta ei ole saatavilla tietoja; 10 ylimääräistä potilasta rekrytoidaan, jos tallennus keskeytyy ennenaikaisesti (anturin irtoamisen, toimintahäiriön, potilaan katoamisen tai seurannan keskeytymisen vuoksi paikallisen/systeemisen komplikaation vuoksi), jotta varmistetaan yhteensä 250 päivän seuranta (50 % UB-CGM-ryhmässä ja 50 % B-CGM-ryhmässä) enintään 350 päivän seurantajaksolla. Joten arvioitu seuranta-aika on min 250, max 350 päivää jaettuna kahteen ryhmään.

Tutkimuksen keskeytymisen syyt: laitteen käytöstä johtuva paikallinen ja/tai systeeminen komplikaatio, potilaan siirto toiseen hoitopaikkaan, suostumuksen peruuttaminen, kuolema, laitteen toimintahäiriö. Seurannan keskeytymisen syyt täsmennetään loppuraportissa.

Hiilihydraattien säätömenettely: hiilihydraattien säätömenettelyssä käytetään työarkkia, joka on kuvattu julkaisussa Agus MSD, Steil G et al NEJM 2012 ja mukautettu American Academy of Pediatricsin ehdottaman NICU-ravitsemusstandardin mukaisesti. Työtaulukko on laadittu NICU-protokollien mukaisesti American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition suosituksen mukaisesti.

Ensimmäisen päivän saanti on asetettu 6-8 g/kg hiilihydraatteja; euglykemian tapauksessa sovelletaan oletusarvoista päivittäistä lisäystä 1 g/kg/vrk; tällainen lisäys voi vaihdella CGM-tietojen mukaan sokkoutetussa ryhmässä tai 2 sokkoutetussa ryhmässä suoritetun glykeemisen testin mukaan tavoitteen saavuttamiseksi seuraavasti:

i. jos keskiarvo oli >= 180 mg/dL, vähennä laskettua GIR:ää 1 g/kg/dl ii. Jos keskiarvo oli välillä 144-179 mg/dl, älä tee mitään säätöä iii. Jos keskiarvo oli välillä 72–143 mg/dl, tarkista, onko vähimmäisGIR saavutettu, ja jos ei, nosta arvoa kyseisen päivän GIR:n vähimmäisarvoon iv. Jos keskiarvo oli pienempi kuin 72 mg/dl, nosta nopeutta joko vähimmäismäärään + 2 tai laskettuun määrään plus 2 sen mukaan, kumpi on suurempi; v. jos glykemia < 41 mg/gl: lisää GIR:ää 2,8 g/kg/vrk ja suorita G10 %:n bolus 2 ml/kg/d.

Työarkin yksityiskohdat on kuvattu julkaisussa Agus et al (NEJM2012).

Työarkki on suunniteltu seuraavasti:

Tavoite 108,00 Alaraja 72,00 Yläraja 144,00 Hyperkynnys 180,00 Hypokynnys 40,00 Laskua on harkittu yli ylikynnyksen 1g/kg/d aina GIR:iin 4,5g/k/d asti. . Arvoa ei lisätä 144–180 mg/dl.

Tietojen analysointi suoritetaan hoitotarkoituksena (ITT).

Keskustelu: perspektiivi ja rajat - Euglykemian määritelmä on edelleen kiistanalainen neonatologiassa. Vaikka olemme tutkimuksessamme päättäneet ottaa käyttöön NIRTURE-tavoitteet (Beardsall et al, 2010) ottaen huomioon optimaalisen vaihteluvälin 72 mg/dl (4 mmol/L) - 144 mg/dl (8 mmol/L). Alle 40 mg/dl arvot vaativat G10 % boluksen (2 ml/kg) ja 2,8 g/kg lisäyksen hiilihydraattien saantiin; arvot välillä 40–77 mg/dl edellyttävät hiilihydraattien määrän lisäämistä, jotta saavutetaan odotetun tavoitteen keskipiste. Samoin ylärajan ylittävien arvojen kohdalla olemme huomioineet hiilihydraattien saannin pienenemisen (vähintään 4,5 g/kg/vrk).

Suurin ero näiden kahden tutkimusryhmän välillä on lääkärin käytettävissä olevan tiedon määrä ja siten glukoosin saannin muutosten määrä.

Työarkin käyttö antaa tutkijoille mahdollisuuden välttää yksilöiden välistä vaihtelua tehdessään infuusiomuutoksia standardoimalla interventioita kahdessa ryhmässä.

Itse asiassa perinteisen glykemian seurantajärjestelmän on osoitettu olevan mahdoton havaita merkittävää määrää glykeemisiä vaihteluita päiväsaikaan. Veren glykeemisten mittausten määrän lisääminen (kantapääpistoksella) merkitsisi vastasyntyneen kivuliaita toimenpiteitä, joiden hyöty on epävarma ja henkilöstön työtaakka.

Ilmoitukset: Dexcom Inc, USA toimittaa materiaalia tutkimukseen lahjoituksena Padovan yliopistollisen sairaalan vastasyntyneiden tehohoitoyksikölle Italiassa.

Tutkimuksen on suunnitellut voittoa tavoittelemattomaksi tutkimusprojektiksi Padovan yliopiston vastasyntyneiden tehohoitoyksikön päätutkijat ja yhteistyökumppanit, biotekniikan laitos (Padovan yliopisto) ja Bostonin lastensairaala.

Dexcom Inc ei ole ollut mukana tutkimuksen suunnittelussa, eikä se ole mukana tulosten arvioinnissa.