지속적인 포도당 모니터링 및 미숙아 (CGM&VLBWI)

배경 - 신생아 저혈당증은 생후 첫 주 동안 흔한 사건이며 뇌 손상 및 불량한 신경 발달과 관련이 있습니다. 불행하게도 그것은 신생아에서 무증상/나쁜 증상이기 때문에 발생 후 몇 시간 동안 인식되지 않을 수 있습니다(Hay WW, 2009; Cornblath, 2000; Adamkin DH, 2011; Burns et al, 2008; Wong, 2013; Duvanel et al, 1999) 신생아 뇌에 지속되는 저혈당의 극적인 결과가 잘 알려져 있음에도 불구하고 이를 인식하는 유일한 도구는 신생아 집중 치료실(NICU)의 위험 기반 프로토콜에 따라 수행되는 모세혈관 혈당 테스트입니다. 하루에 2-3번의 혈당 테스트를 기반으로 한 개입 창(Thomas F et al, J. Diab Science Technol. 2014).

지속적인 포도당 모니터링 시스템은 지난 10년 동안 기존 모니터링보다 신생아에서 더 많은 저혈당 이벤트를 인식할 수 있는 새롭고 강력한 도구를 제공했습니다. 지금까지 신생아에서 개발된 모든 작업은 CGM 장치의 성능을 평가하는 것을 목표로 했으며 저혈당증 또는 고혈당증 교정에 대한 의학적 "개입" 효과를 기록하는 데 사용되었습니다(유럽의 신생아 인슐린 대체 요법(NIRTURE) , Beardsall 외, NEJM 2008; McKinlay 외, NEJM 2015) (Harris 외 J Pediatrics, 2010; Beardsall 외, Arch Dis Child Fetal Neonatal 2013). CGM은 신생아의 의학적 개입을 유도하는 데 사용된 적이 없으며 혈당 목표 시간을 개선하기 위한 독립적인 도구로 평가됩니다.

이전 연구에서는 저혈당 에피소드의 최대 81%가 혈당 측정으로 감지되지 않는 것으로 나타났습니다(Harris et al, J Pediatrics 2010). 현재까지 신생아를 대상으로 발표된 모든 연구는 Medtronic CGM 시스템(Medtronic, USA)을 사용했습니다. CGM 이식과 관련된 부작용은 후기 조산아나 미숙아 신생아 모두에서 보고되지 않았습니다.

조산 신생아의 혈당 조절은 여전히 ​​의사에게 어려운 일이며 이러한 인구에서 일반적으로 관찰되는 광범위한 변동(고혈당증과 저혈당증 모두)은 여전히 ​​전통적인 혈당 모니터링으로 관리하기 어렵습니다(데이터/일, 지연 치료 개입의).

목표 - 연구자가 수행할 연구는 조산 신생아(출생 체중 ≤1500g, 재태 연령 ≤32주)의 치료 결정의 동인인 CGM이 생후 첫 주 동안 "정상혈당증"을 유지할 수 있는지 평가하는 것을 목표로 합니다. ". 정상 혈당은 72-144mg/dl(4-8mmol/L) 범위 내의 값으로 정의됩니다(Harris et al J Pediatrics, 2010; Beardsall et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013).

연구 설계 - 무작위 대조 시험

• 환자: GA ≤32주 및/또는 BW≤ 1500g인 신생아. 생후 48시간 이내에 등록됩니다.
• 중재 그룹: 적절한 일일 포도당 섭취량에 대한 비맹검 CGM(DexcomG4Platinum) 데이터
• 대조군: SMBG(=2 혈당/일)에 따라 적절한 일일 포도당 섭취량을 가진 맹검 CGM
• 1차 결과: 눈가림되지 않은 CGM이 "정상혈당" 범위(72-144mg/dl) 내에서 시간을 증가시키는지 평가하기 위해

재료 및 방법 - Dexcom G4 Platinum(Dexcom Inc, CA - USA) 센서는 출생 후 48시간 이내에 부모의 동의를 얻은 후 허벅지 측면에 연구 모집단에 적용됩니다.

모든 환자는 CGM을 적용하기 전에 맹검 또는 비맹검 그룹으로 무작위 배정됩니다. 무작위화는 전자적으로 생성된 무작위화 목록을 사용하여 수행됩니다.

눈가림되지 않은 그룹(개입/열린 CGM 그룹): 그들은 7일 동안 CGM을 착용하고 CGM의 알람이 켜지고 일일 탄수화물 섭취량이 CGM 데이터에 따라 조정됩니다. 연구 직원은 저 경보가 없는 경우 3시간마다 데이터를 기록합니다(탄수화물 조정 절차는 아래 참조).

눈이 먼 그룹: 7일 동안 CGM을 착용하고 알람과 CGM 모니터가 눈이 멀게 됩니다. 제조업체 지침에 따라 하루에 최소 두 번의 보정이 삽입됩니다. 탄수화물의 1일 섭취량은 혈당검사(최소 2회/일)와 미국소아과학회의 권고(아래 참조)에 따라 결정됩니다.

수치: 예상 수치는 1차 결과에 따라 50명의 환자입니다. 안타깝게도 이 모집단에 대한 데이터가 없습니다. 총 250일의 모니터링(50 UB-CGM 그룹의 % 및 B-CGM 그룹의 50%) 최대 350일 모니터링. 따라서 예상 모니터링 시간은 최소 250일, 최대 350일이 될 것으로 예상되며 두 그룹으로 나뉩니다.

연구 중단 사유: 장치 적용으로 인한 국소 및/또는 전신 합병증, 환자를 다른 치료 센터로 이송, 동의 철회, 사망, 장치 오작동. 모니터링 중단 사유는 최종 보고서에 명시됩니다.

탄수화물 조정 절차: 탄수화물 조정 절차는 Agus MSD, Steil G et al NEJM 2012에 설명된 워크시트를 사용하고 American Academy of Pediatrics에서 제안한 NICU 영양 표준에 맞게 수정했습니다. 워크시트는 American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition의 권장 사항에 따라 NICU 프로토콜에 따라 설정되었습니다.

첫날 섭취량은 6-8gr/kg의 탄수화물로 설정됩니다. 정상혈당증의 경우 1gr/kg/day의 기본 일일 증가량이 적용됩니다. 이러한 증가는 다음과 같은 목표를 달성하기 위해 눈가림되지 않은 그룹의 CGM 데이터 또는 눈가림 그룹에서 수행된 2가지 혈당 검사에 따라 달라질 수 있습니다.

나. 평균이 >= 180 mg/dL인 경우 계산된 GIR을 1 g/kg/d 감소 ii. 평균이 144 ~ 179mg/dL인 경우 조정하지 마십시오. iii. 평균이 72~143mg/dL인 경우 최소 GIR에 도달했는지 확인하고 그렇지 않은 경우 해당 날짜의 최소 GIR로 값을 높입니다. iv. 평균이 72mg/dL보다 낮으면 최소 비율 + 2 또는 계산된 비율 + 2 중 더 큰 값으로 비율을 높입니다. v. 혈당 <41mg/gl인 경우: GIR을 2.8g/kg/die 증가시키고 G10%의 2ml/kg/d의 볼루스를 수행합니다.

워크시트의 세부 사항은 Agus et al(NEJM2012)에 설명되어 있습니다.

워크시트는 다음을 고려하여 설계되었습니다.

목표 108,00 하한 72,00 상한 144,00 Hyper Theshold 180,00 Hypo Threshold 40,00 1g/kg/d의 Hyper Threshold 이상에서 최소 GIR 4.5g/k/d까지 감소가 고려되었습니다. . 144~180mg/dl 사이에서는 증가하지 않습니다.

데이터 분석은 치료 의도(ITT)로 수행됩니다.

토론: 관점과 한계 - Euglycemia 정의는 신생아학에서 논쟁의 여지가 있습니다. 우리 연구에서 최적의 범위를 72mg/dl(4mmol/L)에서 144mg/dl(8mmol/L)까지 고려하여 NIRTURE 목표(Beardsall et al, 2010)를 채택하기로 결정했지만. 40mg/dl 미만의 값은 G10% 볼루스(2ml/kg)와 2.8gr/kg의 탄수화물 섭취 증가가 필요합니다. 40에서 77mg/dl 사이의 값은 예상 목표의 중간 지점에 도달하기 위해 적응된 탄수화물의 증가가 필요합니다. 마찬가지로 상한선을 초과하는 값의 경우 탄수화물 섭취량 감소(최소 4.5gr/kg/일)를 고려했습니다.

두 연구 그룹 간의 주요 차이점은 의사가 사용할 수 있는 정보의 수와 결과적으로 포도당 섭취량의 변화 수로 나타납니다.

워크시트를 사용하면 조사관이 두 그룹의 개입을 표준화하는 주입 변경을 만드는 데 있어 개인 간 가변성을 피할 수 있습니다.

실제로 전통적인 혈당 모니터링 시스템은 낮 동안 상당한 수의 혈당 변화를 감지할 수 없는 것으로 입증되었습니다. 혈중 혈당 검사(발뒤꿈치 찌르기) 횟수를 늘리는 것은 불확실한 혜택과 직원의 업무량으로 신생아에게 고통스러운 절차의 횟수를 늘리는 것을 의미합니다.

공개: Dexcom Inc, USA는 연구 자료를 이탈리아 파도바 대학교 병원의 신생아 집중 치료실에 기증할 예정입니다.

이 연구는 파도바 대학의 신생아 집중 치료실, 생명공학과(파두아 대학) 및 보스턴 어린이 병원의 수석 조사관 및 공동 작업자에 의해 비영리 연구 프로젝트로 설계되었습니다.

Dexcom Inc는 연구 설계에 관여하지 않았으며 결과 평가에도 관여하지 않을 것입니다.