Folyamatos glükózmonitorozás és koraszülöttek (CGM&VLBWI)

Háttér - Az újszülöttkori hipoglikémia gyakori esemény az élet első hetében, és agysérülésekkel és rossz idegrendszeri fejlődéssel hozható összefüggésbe. Sajnos előfordulásától számítva több órán keresztül nem ismerik fel, mivel újszülötteknél tünetmentes/gyenge tünet (Hay WW, 2009; Cornblath, 2000; Adamkin DH, 2011; Burns et al, 2008; Wong, 2013; Duvanel et al. 1999) Annak ellenére, hogy az elhúzódó hipoglikémia újszülött agyra gyakorolt ​​drámai következményei jól ismertek, az egyetlen eszköz a felismerésére az újszülött intenzív osztályok (NICU) kockázatalapú protokollja szerint végzett kapilláris glikémiás teszt: korlátozottnak tartják. napi 2-3 glikémiás teszten alapuló beavatkozási ablak (Thomas F et al, J. Diab Science Technol. 2014).

A folyamatos glükózmonitorozó rendszerek az elmúlt évtizedben új, hatékony eszközt kínáltak arra, hogy több hipoglikémiás eseményt ismerjenek fel újszülötteknél, mint a hagyományos monitorozás. Az újszülötteknél eddig kifejlesztett összes munka a CGM-készülékek teljesítményének értékelésére irányult, és felhasználták az orvosi „beavatkozás” hatásának rögzítésére a hipo- vagy hiperglikémia korrekciójában (Újszülött inzulinpótló terápia Európában (NIRTURE) , Beardsall és mtsai, NEJM 2008; McKinlay és mtsai, NEJM 2015) (Harris és mtsai, J Pediatrics, 2010; Beardsall és mtsai, Arch Dis Child Fetal Neonatal 2013). A CGM-et soha nem használták újszülöttek orvosi szándékainak előmozdítására, és független eszközként értékelték a glikémiás célidő javítására.

Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a hipoglikémiás epizódok 81%-át nem mutatták ki vércukorszint méréssel (Harris és mtsai, J Pediatrics 2010). A mai napig az újszülöttekkel végzett összes publikált tanulmány Medtronic CGM rendszereket (Medtronic, USA) használt. Nem jelentettek a CGM beültetésével kapcsolatos káros hatásokat sem a koraszülötteknél, sem a koraszülötteknél.

A glikémiás kontroll a tekintetben, sőt a koraszülötteknél még mindig kihívást jelent az orvosok számára, és az ilyen populációban gyakran megfigyelhető széles fluktuáció (mind a hiperglikémia, mind a hipoglikémia) továbbra is nehezen kezelhető hagyományos vércukorszint-monitorozással (kevés adat/nap, késleltetés). terápiás beavatkozás).

Cél – A vizsgálók által elvégzendő vizsgálat célja annak felmérése, hogy a CGM, mint a terápiás döntések mozgatórugója koraszülötteknél (születési súly ≤1500g, terhességi kor ≤32 hét) az élet első hetében, képes-e fenntartani az "euglikémiát" ". Az euglikémiát a 72-144 mg/dl (4-8 mmol/L) tartományba eső értékekként határozzuk meg (Harris és munkatársai, J Pediatrics, 2010; Beardsall és munkatársai, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013)

Tanulmánytervezés – Randomizált, kontrollált próba

• Betegek: újszülöttek, akiknek GA ≤ 32 hetes és/vagy testtömeg ≤ 1500 g. Életük első 48 órájában beiratkoznak
• Szándékos csoport: Nem vak CGM (DexcomG4Platinum) adatok a megfelelő napi glükózbevitelhez
• Kontroll csoport: vak CGM, az SMBG szerint megfelelő napi glükózbevitellel (=2 vércukor/nap)
• Elsődleges eredmény: annak értékelése, hogy az unblinded CGM növeli-e az időt az „euglikémiás” tartományon belül (72-144 mg/dl)

Anyagok és módszerek – A Dexcom G4 Platinum (Dexcom Inc, CA – USA) érzékelőt a születéstől számított 48 órán belül alkalmazzák a vizsgált populációra a comb oldalsó oldalán, miután a szülők beleegyezését kérték.

A CGM alkalmazása előtt minden beteget véletlenszerűen besorolnak a vak vagy nem vak csoportba. A véletlenszerűsítést elektronikusan generált randomizációs lista segítségével hajtják végre.

Nem vak csoport (beavatkozás/nyílt CGM csoport): 7 napig CGM-et viselnek, bekapcsolják a CGM riasztásait és a napi szénhidrátbevitelt a CGM adatokhoz igazítják. A vizsgálati személyzet háromóránként rögzíti az adatokat hipo-riasztások hiányában (lásd alább a szénhidrát-beállítási eljárást).

Vak csoport: 7 napig CGM-et viselnek, a riasztók és a CGM monitor vakok lesznek. Naponta legalább két kalibrálást kell beilleszteni a gyártó utasításai szerint. A napi szénhidrát mennyiséget a vércukor teszt (legalább 2/nap) és az Amerikai Gyermekgyógyászati ​​Akadémia ajánlása alapján határozzák meg (lásd alább).

Számszerűség: a becsült számszerűség 50 beteg az elsődleges kimenetel szerint. Sajnos erről a populációról nem állnak rendelkezésre adatok; A felvétel idő előtti megszakítása esetén (érzékelő leválása, meghibásodása, a beteg elvesztése vagy lokális/szisztémás szövődmény miatti monitorozás megszakadása miatt) további 10 beteget veszünk fel, így összesen 250 napos monitorozást (50 % az UB-CGM csoportban és 50% a B-CGM csoportban) maximum 350 napos monitorozással. Tehát a monitorozás becsült ideje min 250, max 350 nap lesz, két csoportra osztva.

A vizsgálat megszakításának okai: eszköz alkalmazása miatti lokális és/vagy szisztémás szövődmény, beteg másik ellátó központba helyezése, beleegyezés visszavonása, halálozás, készülék meghibásodása. A monitoring megszakításának okait a zárójelentésben részletezik.

Szénhidrát-beállítási eljárás: a szénhidrát-beállítási eljárás az Agus MSD, Steil G et al NEJM 2012-ben leírt munkalapot használ, amelyet az American Academy of Pediatrics által javasolt NICU táplálkozási szabványhoz igazítottak. A munkalapot a NICU protokollja szerint állítottuk össze, az Amerikai Gyermekgyógyászati ​​Akadémia Táplálkozási Bizottságának ajánlásával összhangban.

Az 1. napi bevitel 6-8g/kg szénhidrátra van beállítva; euglikémia esetén az alapértelmezett napi 1g/kg/nap emelést alkalmaznak; ez a növekedés a nem vak csoportban elért CGM adatoktól vagy a vak csoportban végzett 2 glikémiás teszttől függően változhat a cél elérése érdekében:

én. ha az átlag >= 180 mg/dL, csökkentse a számított GIR-t 1 g/kg/d ii. Ha az átlag 144 és 179 mg/dL között volt, ne végezzen módosítást iii. Ha az átlag 72 és 143 mg/dL között volt, ellenőrizze, hogy elérte-e a minimális GIR-t, és ha nem, növelje az értéket az adott napi minimális GIR-re iv. Ha az átlag 72 mg/dL-nél alacsonyabb volt, növelje a sebességet vagy a minimális mértékre + 2, vagy a számított arányra plusz 2, amelyik a nagyobb; v. ha a glikémia <41mg/gl: 2,8g/kg/hal a GIR-t, és hajtson végre 2ml/kg/nap G10%-os bólust.

A munkalap részleteit Agus és munkatársai (NEJM2012) írták le.

A munkalap a következők figyelembevételével készült:

Cél 108,00 Alsó határ 72,00 Felső határ 144,00 Hiperküszöb 180,00 Hipoküszöb 40,00 Az 1g/kg/nap hiperküszöb feletti csökkenést a 4,5g/k/nap minimális GIR-ig vették figyelembe. . 144 és 180 mg/dl között nem történik emelés.

Az adatelemzés kezelési szándékként (ITT) történik.

Megbeszélés: perspektíva és korlátok – Az euglikémia meghatározása továbbra is ellentmondásos a neonatológiában. Annak ellenére, hogy tanulmányunkban úgy döntöttünk, hogy elfogadjuk a NIRTURE célértékeket (Beardsall et al, 2010), figyelembe véve az optimális tartományt 72 mg/dl (4 mmol/L) és 144 mg/dl (8 mmol/L) között. A 40 mg/dl alatti értékekhez G10%-os bólusra (2 ml/kg) és a szénhidrátbevitel 2,8 g/kg-os növelésére van szükség; A 40 és 77 mg/dl közötti értékekhez a szénhidrát mennyiségének növelését kell alkalmazni, hogy elérje a várt cél középpontját. Hasonlóan a felső határ feletti értékeknél a szénhidrátbevitel csökkentését is figyelembe vettük (minimum 4,5g/kg/nap).

A fő különbséget a két vizsgálati csoport között az orvos rendelkezésére álló információk száma, következésképpen a glükózbevitelben bekövetkezett változások száma jelenti.

A munkalap használata lehetővé teszi a vizsgálók számára, hogy elkerüljék az egyének közötti változékonyságot az infúziós változtatások során, standardizálva a beavatkozásokat két csoportban.

Valójában a vércukorszint monitorozásának hagyományos rendszeréről bebizonyosodott, hogy nem képes jelentős számú glikémiás eltérést kimutatni a nap folyamán. A vércukorszint-vizsgálatok számának növelése (sarokszúrással) azt jelentené, hogy az újszülött fájdalmas, bizonytalan haszonnal járó beavatkozásai és a személyzet leterheltsége növekedne.

Közzétételek: A Dexcom Inc. (USA) adományként anyagokat biztosít a tanulmányhoz az olaszországi Padovai Egyetemi Kórház újszülöttkori intenzív osztályának.

A tanulmányt non-profit kutatási projektként tervezték a Padovai Egyetem Újszülöttkori Intenzív Terápiás Osztályának vezető kutatói és munkatársai, a Biomérnöki Tanszék (Padovai Egyetem) és a Bostoni Gyermekkórház.

A Dexcom Inc nem vett részt a tanulmány tervezésében, és nem is fog részt venni az eredmények értékelésében.